Formulaire AES 2014 - Mai 2015 - Les services de l`État en Seine

PREFECTURE DE LA SEINE-SAINT-DENIS
AES
DEMANDE D'ADMISSION EXCEPTIONNELLE AU SEJOUR
LE DOSSIER COMPLET DOIT ETRE DEPOSE
Direction de l’immigration et de l’intégration - Bâtiment René CASSIN
11 esplanade Jean Moulin – BOBIGNY
du LUNDI au VENDREDI
à 09h00 – PORTE 1
IDENTITE DU DEMANDEUR
Nom de naissance : …………………………… Nom d’épouse (s’il y a lieu) : ……………………......
Prénom : ………………………………………. Nationalité : …….………………………….................
Sexe :  masculin
 féminin
n° étranger : …………………………………............
Date de naissance : .………………….… Lieu de naissance : ………………………………….………..
Adresse du domicile : ………………………………………………...……………….................................
………………………………………………………………………………………………….....................
N° de téléphone (portable) : …………………….. adresse électronique : ................................................
SITUATION ADMINISTRATIVE
Date d’entrée en France : …………………….....
Vous êtes entré(e) :
 sans visa
 avec un visa C
 avec un visa D
Vous êtes entré(e) avant l'âge de 16 ans :
 OUI (joindre les photocopies des documents mentionnés page 4)
 NON
Titulaire d’une carte de séjour délivrée par un autre Etat de l’Union européenne :
 OUI (joindre la photocopie)
 NON
Préciser la validité et le pays de délivrance : ................................................................................................
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SITUATION FAMILIALE
 célibataire
 marié(e)
 divorcé(e)
 vie maritale
 séparé(e)
 veuf (ve)
Identité du conjoint ou concubin ou pacsé :
NOM et prénom : .........................................................................................................................................
Date de naissance : ............................................................. Nationalité : ..................................................
Pays de résidence : ............................................................. Sexe :  masculin
Date d'entrée en France : ...................................................
N° étranger ou N° CNI : ..................................................
 féminin
Titre de séjour détenu : .................................
Date et lieu du mariage:...............................
Depuis quand vivez-vous avec votre conjoint, concubin ou pacsé en France ? ...........................................
Etes vous polygame en France :
 OUI
 NON
Si vous avez des enfants : Nombre total ...............
Nom
Prénom
Date de
naissance
Nationalité
Pays de
résidence
Date d'entrée
en France
Scolarisé
depuis le
Les membres de votre famille résidents en France et à l'étranger même s'ils sont décédés :
Nom
Prénom
Date de
naissance
Votre PERE
Votre MERE
(nom de jeune
fille)
Vos frères
et
soeurs
(1) fournir une photocopie de chaque carte
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Nationalité
Pays de
résidence
N° carte de
séjour ou
CNI (1)
SITUATION PROFESSIONELLE
Activité exercée : ...........................................................................................................................................
Bulletins de paie :
 OUI
(joindre les photocopies)
 NON
ANNEE
Nombre de bulletins de salaire,
chèques emploi-services,
relevés de compte, ...
(en précisant la nature)
Contrat de travail CERFA :
 OUI
 NONen qualité de : ................................................
Niveau d'étude/expérience : ..........................................................................................................................
LES MOTIFS DE VOTRE VENUE EN FRANCE / OBSERVATIONS :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
....
Fait à : ..................................... le ................................
Cadre réservé à l'administration
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Signature (obligatoire) :
LISTE DES PIECES A JOINDRE
Merci de bien vouloir préparer 2 dossiers : 1 avec les originaux et 1 avec les photocopies recto-verso
(N. B. : Les justificatifs en langue étrangère doivent être accompagnés de la traduction en français par un traducteur
interprète assermenté auprès des tribunaux français)
Les documents doivent être impérativement classés dans l'ordre de la liste (sans agrafes ni pochettes plastiques) et par année
VOTRE DOSSIER SERA ETUDIE EN FONCTION DES ELEMENTS TRANSMIS
IDENTITE ET SITUATION ADMINISTRATIVE
1/ Taxe de 50 euros en TIMBRES FISCAUX (en vente dans les trésoreries ou les bureaux de tabac)
2/ Une enveloppe vierge non timbrée
3/ Le formulaire ci-joint ENTIEREMENT COMPLETE, DATE ET SIGNE
4/ Indications relatives à l'état civil :
- Passeport en cours de validité (photocopies de toutes les pages écrites) ou attestation de dépôt de moins de 3 mois d’une
demande de passeport, avec photo, délivrée par votre consulat
- Un extrait d'acte de naissance avec filiation ou une copie intégrale d'acte de naissance émanant du pays
(NB : Si l'état civil n'est pas identique sur le passeport et sur l'acte de naissance, il convient de fournir une attestation de
concordance)
- Situation familiale :
* selon votre situation : acte de mariage et livret de famille, attestation de pacte civil de solidarité de moins
de 3 mois, acte de divorce ou acte de décès du conjoint
* Conjoint ou concubin : pièce d’identité, carte de séjour, avis d’imposition, 3 derniers bulletins de salaire
* Documents attestant de la vie commune avec votre conjoint ou concubin, classés par année
* Enfant(s) : acte(s) de naissance, certificats de scolarité depuis leur 1 ère inscription jusqu’à l’année en cours, justificatifs de
l’entretien du ou des enfants ne vivant pas avec vous (pension, prise en charge de frais, etc.)
5/ Justificatifs de domicile :
* Si vous êtes locataire : contrat de location ou assurance habitation ou taxe d'habitation
* Si vous êtes propriétaire : acte de propriété ou assurance habitation ou taxe foncière
* Si vous êtes hébergé(e) : attestation d'hébergement et photocopie de la pièce d'identité de l'hébergeant
+ * si l'hébergeant est locataire : contrat de location ou dernière assurance habitation ou dernière taxe d'habitation
+ * si l'hébergeant est propriétaire : acte de propriété ou dernière assurance habitation ou dernière taxe foncière
Vous devez fournir, en plus, des justificatifs (1 de moins de 3 mois et 1 entre 3 et 6 mois à la date du dépôt) à votre nom à
l'adresse actuelle (relevés postaux, AME, avis d'imposition ...).
L'administration se réserve le droit selon les circonstances de demander l'ensemble des preuves justifiant du domicile.
6/ 4 photos d’identité aux normes biométriques (norme ISO/IEC 19794-5 : 2005) non agrafées, non découpées
SITUATION FAMILIALE ET PROFESSIONNELLE
7/ Documents spécifiques à votre situation :
Considérations humanitaires et motifs exceptionnels :
Tous justificatifs permettant d'apprécier les "considérations humanitaires" ou les "motifs exceptionnels"
Justificatifs de l'ancienneté de séjour :
Tous documents probants, par année, permettant d'apprécier la durée de la résidence continue et habituelle en France (par
exemple : documents émanant d’une administration publique (préfecture, service social, établissement scolaire, juridiction,
attestation AME, documents hospitaliers, avis d’imposition recto/verso…) ou d’une institution privée (certificats médicaux,
relevés bancaires présentant des mouvements, …)
Si vous travaillez et/ou avez travaillé en France :
Formulaires de demande d'autorisation de travail (CERFA N°15186*01) en 4 exemplaires ainsi que les annexes 1 et 2
renseignées, le Kbis (moins de 3 mois) et les bordereaux de cotisation (les 2 derniers trimestres). Justificatifs de vos
qualifications (CV, diplomes, ...). Tous vos bulletins de salaire depuis votre arrivée en France.
Si vous êtes un jeune majeur entré en France avant l'âge de 16 ans :
Tous vos certificats de scolarité depuis votre arrivée en France
Tous vos bulletins trimestriels de notes, pour chaque année scolaire, les certificats d'assiduité
Attestation et preuves de prise en charge par votre famille, jugement de délégation d'autorité parentale, jugement de mise sous
tutelle,....
Si vous avez été confié(e) à l'aide sociale à l'enfance (pris en charge entre 16 et 18 ans) :
Ordonnances de placement judiciaire, le contrat jeune majeur, le rapport circonstancié de votre structure d’accueil
version mai 2015
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