conclusion - Faculté de Médecine et de Pharmacie Fès

Transcription

Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qu’il faut...
Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude, l’amour
le respect, la reconnaissance...
Aussi, c’est tout simplement que...
Je dédie cette thèse à
…?
♥
A ma très chère mère ♥
Rien au monde ne pourrait compenser tes efforts et tes
sacrifices pour mon éducation afin que je puisse me
consacrer pleinement à mes études.
J’espère que je serai à la hauteur de ce qui a été un rêve
pour toi et une destinée pour moi.
Puisse-tu trouver dans ce travail le fruit de ton
dévouement et l’expression de ma gratitude.
Que Dieu te comble de santé, de bonheur et te procure une
longue vie afin que je puisse te combler à mon tour.
♥
A mon très cher père ♥
C'est avec beaucoup d'affection et de respect que je
t'écris ces quelques mots, tout en sachant que jamais je ne
pourrai te remercier assez pour tout ce que tu as sacrifié
pour moi.
Sans tes précieux conseils, tes prières, ta générosité et ton
dévouement je n'aurais pu surmonter le stress de ces
longues années d'études.
Je te dédie ce travail en témoignage de mon respect et de
ma gratitude pour ton soutien constant et sans limite.
Puisse Dieu, le tout puissant, te combler de santé, de
bonheur et te procurer longue vie.
♥A la mémoire de mes grand-mères maternelle et paternelle ♥
♥A la mémoire de mes grand-pères maternel et paternel ♥
♥ A la mémoire de mes oncles Said et Mohammed ♥
Vous êtes toujours présents dans mon cœur et je ne
cesse de prier dieu pour vous, pour que vous soyez en paix.
Que la clémence du Dieu règne sur vous et que la
miséricorde apaise votre âme
♥ A mon frère Youssef ♥
Tu es un modèle de bonté, de droiture et de courage.
Je te souhaite tout le bonheur du monde dans ta vie personnelle et
professionnelle.
Je te dédie cette thèse en témoignage de l’amour et la tendresse qui nous
unissent.
♥ A ma sœur Hajar ♥
Aucune dédicace ne saura exprimer tous les sentiments que je te
porte.
Je ne pourrais rêver avoir meilleure sœur.
Puisse notre esprit de famille se fortifier au cours des années et notre
fraternité demeurer toujours intacte.
Que tous tes rêves soient réalisés et que rien ne te manque.
N’oublie jamais combien je t’aime.
♥ A mon frère Zakaria ♥
Que ce travail reflète l’affection profonde que j’ai pour toi.
Que Dieu te protège et te procure bonheur, santé et prospérité.
Avec toute mon affection et mes sentiments les plus fraternels.
♥ A mes très chères amies ♥
Alami Asmae
Bennani Lahkim Mouna
Bourkadi Fatine
En témoignage de l’amitié qui nous unit et des souvenirs de tous les
moments que nous avons passé ensemble, je vous dédie ce travail en vous
souhaitant une vie pleine de bonheur et de prospérité.
♥ Amies et Amis ♥
Dahmi Fatima Ezzahra, Mansouri Safae, Tizki Samira, Yamoul
Najwa, Lasri Hasna, Atrach loubna, Alaoui Hanae, Ammor Hicham,
Filali Redouane, Fellahi Omar, Tazi Nacer, Benzakour Kenza, Poivey
Bella Gamba Aurélie, Hatimi Asmae, Slaoui Meryem, Honsali Zineb,
Warga Loubna, Louda Fatima, Eddekaoui Houda, , Zaouari
Mohammed, Daoudi Khaoula, Alaoui Slimani Sanae, Zizae Said,
Bouchareb Nadwa, Alaoui Lamrani Youssef, Ammoumri Oussama,
Aidouni Mounir, Benjelloun Marouane.
« Aucune route n’est longue aux côtés d’un ami », vous étiez et vous
le serez pour toujours.
Que Dieu vous protège et vous garde pour tous ceux qui vous aiment.
Je vous aime et je vous aimerai pour toujours.
♥ A mes Amis (es) et collègues ♥
Dr kadiri Soumiya, Dr Bourouda Ilham, Dr Bouziyane Nisrine,
Dr Haida Samira, Dr Sabiri Bouchra, Dr Ardy Naima, Dr Sekry. A,
Dr Kazouini Asmae
Dr Belahcen Seddik, Dr Khoubila Nisrine, Dr Merimi Fatine, Dr Tazi
Elias, Dr Fihri Siham, Dr Charkaoui Siham, Dr Zaidani Mohammed
Dr Touab Houria, Dr Mahdaoui Hind, Dr Raji Bouchra, Dr Meftah
Nadia, Dr Boudouane Mourad, Dr Charioui Souad, Dr Kahlain
Kenza, Dr Tahri Loubna,Dr Benacer
En souvenir des moments agréables passés ensemble, veuillez trouver
dans ce travail l’expression de mes sentiments les plus respectueux avec
mes vœux de succès, de bonheur et de bonne santé.
♥A tous les membres de ma famille, petits et grands ♥
♥A tous ceux qui me sont si chers et que j'ai omis de citer♥
♥A tous ceux qui ont contribué, de près ou de loin, à
l'élaboration de ce travail ♥
♥ A tous mes maîtres ♥
♥ A tous Les membres de l’Association des médecins internes
de Casablanca ♥
♥ A tous Les membres du service de traumatologie orthopédie
Aile IV ♥
Veuillez trouver dans ce modeste travail l’expression de
mon affection la plus sincère.
A notre maître et président de thèse
Monsieur le professeur CHAKOUR KHALID
Professeur d’enseignement supérieur
Service de neurochirurgie
CHU HASSAN II Fès
Vous avez aimablement accepté de présider le jury de cette thèse,
nous en sommes touchés.
Lors de nos années d’études universitaires, nous avons eu la chance de
compter parmi vos étudiants ; nous avons ainsi pu apprécier la clarté et
la précision de l’enseignement que vous nous avez dispensé.
Avec tout le respect que nous vous devons, veuillez trouvez ici
l’expression de notre profonde considération et nos vifs remerciements.
A notre maître et rapporteur de thèse
Monsieur le professeur FADILI MUSTAPHA
Service de traumatologie orthopédie Aile IV
CHU IBN ROCHD Casablanca
Vous nous avez fait un très grand honneur de nous avoir confié ce
travail, qui n’aurait pu être achevé sans votre appui.
Vous nous avez aidé, guidé et éclairé par vos précieux conseils dans son
élaboration de la manière la plus utile, la plus pertinente, avec patience
et compréhension, ne ménageant ni votre temps ni vos efforts.
Nous vous portons une grande considération pour votre humilité, votre
générosité et votre compétence professionnelle.
Soyez assuré, cher maître, de notre admiration et notre sincère estime.
A notre maître et jury de thèse
Monsieur le professeur NECHAD MOHAMED
L’amabilité et la spontanéité avec lesquelles vous avez accepté de
juger ce modeste travail nous honorent.
Nous avons eu le privilège de travailler parmi votre équipe et
d’apprécier vos qualités humaines et professionnelles qui seront pour
nous un exemple à suivre dans l’exercice de notre métier.
Veuillez trouver ici l’expression de notre profonde gratitude et notre
sincère estime.
Madame le professeur AMARTI RIFFI AFAF
Service d’anatomopathologie
CHU HASSAN II Fès
Nous vous remercions vivement pour l'honneur que vous nous
faites en acceptant de juger ce travail.
Nous sommes très sensibles à votre gentillesse et à l’amabilité de votre
accueil.
Je vous prie d’accepter l’expression de nos sentiments les plus
respectueux.
Monsieur le professeur EL MRINI ABDELMAJID
Professeur agrégé
Service de traumatologie orthopédie
CHU HASSAN II fès
Nos remerciements les plus sincères pour l’honneur que vous nous
faites en acceptant de juger notre travail.
Vos qualités humaines, votre compétence et votre modestie demeurent à
nos yeux exemplaires.
Ces quelques lignes sont pour nous l’occasion de vous exprimer notre
admiration et notre respectueuse considération.
A Monsieur le Docteur BENNANI RTAL FAY ÇAL
Médecin résident
Vous avez accepté avec gentillesse et abnégation d’encadrer ce
travail.
Vous avez veillé soigneusement à chaque étape de sa réalisation.
Votre amabilité et votre simplicité nous ont particulièrement touché.
Veuillez trouver ici l’expression de notre grand respect et vive
reconnaissance.
A Monsieur le Docteur LAHDIDI SALAH EDDINE
Médecin résident
Nous vous remercions pour votre estimable participation dans
l’élaboration de ce travail.
Veuillez trouvez ici l’expression de notre profonde gratitude et nos vifs
remerciements.
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION ………………………………………….………………………………
1
PATIENTS ET METHODES ………………………………………………………………
4
II. Méthodologie………………………………………………………………..…
5
I. Patients de notre série…………………………………………………………
5
RESULTATS ……………………………………………………………………………..…
12
1- Incidence…………………………..…………………………………..…
13
I. Etude épidémiologique……………….……………………………………….
2- Age…………………………………………………………………….…
3- Sexe………………………………………………………………………
4- Côtés et segments atteints…………………………………………
II. Etude clinique……………………………………………………………………
1- Mode de révélation des fractures pathologiques………………..
2-Circonstances étiologiques de la fracture…………………………
3-Mécanisme fracturaire…………………………………………………..
13
13
14
14
17
17
18
19
4-Symptomatologie………………………………………………………… 19
III. Etude radiologique…………………………………………………………….. 21
1- Radiologie conventionnelle……………………………………………
21
1-1 Incidences………………………………………………………..
21
1-3 Atteinte des parties molles…………………………………..
21
IV. Diagnostic de présomption………………………………………………….
24
VI. Histologie………………………………………………………………………..
25
1- 2 Types de lésion osseuse……………………………………..
2- Autres examens demandés…………………………………………...
V. Biologie……………………………………………………………………………
1- Délai d’évolution avant la biopsie……………………………………
21
21
25
25
2- Type de biopsie………………………………………………………….. 25
3- Données histologiques…………………………………………………
VII. Bilan d’extension………………………………………………………………
25
28
VIII. Traitement :……………………………………………………………………. 29
1- Durée d’hospitalisation………………………………………………… 29
2- But du traitement………………………………………………………..
29
4-Traitement chirurgical……………………………………………………………
30
3- Traitement orthopédique……………………………………………… 29
4-1 Bilan préopératoire……………………………………………… 30
4-2 Type d’anesthésie……………………………………………….. 30
4-3 Type de chirurgie……………………………………………….
4-4 Difficultés techniques………………………………………….
30
30
5- Traitement adjuvant……………………………………………………
33
IX. Complications…………………………….…………………………………….
44
2- Secondaires……………………………………………………………….
44
1- Précoces………………………………….……………………………….. 44
3- Tardives……………………………………………………………………
45
1- Critères d’évaluation……………………………………………………
48
X. Etude du résultat fonctionnel………………………………………………..
2- Résultats globaux……………………………………………………….
2-1 Recul post thérapeutique…………………….……………….
DISCUSSION
48
49
49
2-2 Evaluation fonctionnelle globale…………………………….
49
……………………………………………………………………………
50
2-3 Evaluation subjective…………………………………………..
49
I. Etude épidémiologique…………………………………………………………. 51
1- Incidence………………………………………………………………….. 51
2- Age…………………………………………………………………………. 51
3- Sexe…………………………………………………………………………. 52
II. Etude radiologique…………………………………………………………….
1-
2-
34567-
53
Radiographie standard……………………………..………………
53
1-2 L’aspect ostéocondensant…………………………………..
54
1-1 L’aspect ostéolytique………………………………………..
53
1-3 L’aspect mixte………………………………………………….
54
La tomodensitométrie………………………………………………
56
1-4 Les différentes réactions cortico-périostées……………
L’imagerie par résonance magnétique…………………….……
La scintigraphie………………………………………………….…..
55
57
59
Le PET Scan…………………….………………………………………. 60
L’artériographie……………………………………………………….. 60
L’échographie…………………………………………………………. 61
III. Diagnostic de présomption………………………………………………….. 61
1-
Age ………………………………………………………………..…… 61
3-
L’aspect radiologique………………………………………………… 63
245-
Le nombre et la localisation………………………………………..
62
Proposition d’une stratégie devant la découverte d’une
lésion osseuse solitaire……………………………………………
64
Proposition d’une stratégie devant la suspicion de
métastases osseuses………………………………………………
66
IV. La biologie……………………………………………………………….…….
69
1-
2-
Examens biologiques courants…………………………………..
Les marqueurs tumoraux…………………………………………
V. Histologie…………………………………………………………………………
1- Types de biopsies………………………………………………………
69
69
72
72
1-1 La ponction biopsie……………………….……………………
1-2 La biopsie extemporanée……………………………………..
1-3 la biopsie chirurgicale…………………………………………
72
73
74
2- Données histologiques………………………………………………..
76
1-
78
VI. Traitement …………………………………………………………………….
Modalités thérapeutiques…………………………………………..
1-1 Traitement orthopédique…………………………..…………
78
1-2-1 Le but du traitement chirurgical…………….……
79
1-2 Traitement chirurgical………………………………………..
78
1-2-2 Les techniques de chirurgie…………………..……
80
B- La résection …………………………………………
83
1-3 Le traitement adjuvant………………………………………..
88
A- Le curetage comblement………………………….
C- L’amputation………………………………………..
1-3-1 La chimiothérapie………………………….………….
1-3-2 La radiothérapie……………………….……………..
81
87
88
89
A- La radiothérapie externe………………….………
89
1-3-3 L’hormonothérapie……………………………….….
91
B- La radiothérapie métabolique……….…………..
1-4 Le traitement préventif ………………………………….…..
91
92
1-4-1 La chirurgie préventive………………………….….
92
par les biphosphonates………………………….
93
1-4-2 Traitement des métastases osseuses
2-
78
Les indications ……………………………………………………….. 94
2-1 Selon la topographie lésionnelle…………………………….. 94
2-2 Selon la nature histologique de la tumeur………………… 95
2-2-1 Tumeurs osseuses bénignes……………………….. 95
A- Le kyste osseux essentiel…………………………
96
B- Le kyste osseux anévrysmal……………….……..
97
D- Les tumeurs à cellules géantes………………….
98
C- Le chondrome……………………………………….. 98
2-2-2 Tumeurs osseuses malignes primitives…………. 100
A- L’ostéosarcome…………………………………….. 100
B- Le sarcome d’Ewing………………………………..
101
C- Le chondrosarcome………………………………… 102
2-2-3 Les tumeurs osseuses malignes secondaires….. 103
VII. Complications………………………………………………………………….. 105
1-
2-
Les hémorragies………………………………………………………. 105
Les infections…………………………………………………………… 105
2-1 Générales………………………………………………………… 105
2-2 Locales……………………………………………………………. 105
3-
Les complications mécaniques…………………………………….. 105
5-
Le décès…………………………..……….………………………….
4-
La récidive tumorale…………………………………………………. 106
VIII. Evolution
106
……………………………….…………………………….…….
107
Les résultats fonctionnels…………………………………….…..
107
2-2 Le confort de vie………………….……………………..…….
108
RESUME……………………………………………………………………………….….…
111
12-
Les perdus de vue…………………………………………….…….
2-1 La douleur……………………………….…………………..….
CONCLUSION………………………………………………………………………..…….
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES………………………………………………….….
107
107
109
118
1
INTRODUCTION
La fracture pathologique est une solution de continuité osseuse survenant sur
un os remanié par un processus pathologique sans tenir compte du mécanisme
fracturaire ni de la lésion préexistante.
La fracture pathologique survient le plus souvent sur un processus tumoral :
▪
Chez l’enfant, le kyste osseux essentiel constitue la principale étiologie de
la fracture pathologique. Celle-ci représente la complication majeure et
fréquemment révélatrice des kystes osseux. Les localisations les plus
fréquentes sont l’extrémité supérieure de l’humérus et du fémur.
▪
Chez l’adulte, les métastases osseuses représentent la cause majeure des
fractures pathologiques. Les étiologies sont dominées par les cancers du
sein (50%) et de la prostate (20%), les cancers du poumon (10%), le cancer du
rein (8%) et les cancers digestifs.
Avec une incidence de 4,7 cas / an dans notre série, la fracture pathologique sur
tumeurs osseuses se caractérise par sa rareté, sa gravité et l’urgence de sa prise en
charge
qui
doit
être
pluridisciplinaire,
associant
chirurgiens
orthopédistes,
radiologues, oncologues et anatomopathologistes.
La survenue d’une fracture pathologique pose au chirurgien orthopédiste deux
problèmes :
▪
Problème de diagnostic étiologique.
▪
Problème de prise en charge de la fracture.
Les progrès réalisés en carcinologie font que le chirurgien orthopédiste est de plus
en plus souvent confronté au problème de prise en charge des fractures
pathologiques. Les indications thérapeutiques sont très larges : Le traitement
dépendra en grande partie de la nature bénigne ou maligne de l’affection causale et
les techniques sont adaptées en fonction de la localisation.
2
Le but de notre travail est de :
▪
Définir
les
différentes
circonstances
diagnostiques
des
fractures
pathologiques sur tumeurs osseuses.
▪
Montrer les difficultés de diagnostic étiologique de ces fractures.
▪
Codifier les indications thérapeutiques.
▪
Mettre en exergue les difficultés de prise en charge thérapeutique que
rencontre le traumato-orthopédiste.
▪
Enfin, évaluer nos résultats.
3
4
I. PATIENTS DE NOTRE SERIE :
Il s’agit d’une étude rétrospective concernant 80 patients pris en charge au
service de traumatologie-orthopédie Aile 4 du CHU Ibn Rochd de Casablanca pour
des fractures pathologiques secondaires à un processus tumoral.
Les fractures sur os normal, ainsi que les tumeurs osseuses sans fracture ont été
éliminées.
La durée de notre étude s’étale sur 16 ans et 09 mois, allant de janvier 1990 à
septembre 2007.
II. METHODOLOGIE :
Pour réaliser ce travail, nous avons élaboré une fiche d’exploitation regroupant
des données épidémiologiques, cliniques, radiologiques, biologiques, histologiques,
thérapeutiques et évolutives.
5
LES FRACTURES PATHOLOGIQUES SUR TUMEURS
OSSEUSES
N° Fiche : …………………
Réf. du Dossier : ………
EPIDEMIOLOGIE :
§
Nom et prénom du patient : ………………..
§
Age
§
Originaire de : …………………………………
§
Sexe
§
Profession : …………………………………….
§
Adresse : ……………………………………….
§
Antécédents : …………………………………
: ……………
:
femme
homme
- Personnels :
Ø Médicaux:
Diabète
HTA
Tuberculose
Autre
Ø Chirurgicaux :
o Gynécologiques :
•
Cancer du sein
•
Cancer de l’ovaire
•
Cancer de l’endomètre
•
Cancer du col
o Urologiques :
•
Cancer du rein
•
Cancer de la prostate
o Respiratoires :
•
Cancer bronchique
•
Cancer de la thyroïde
o ORL :
o Digestifs :
o Autre :
6
Ø Traumatologiques:
Ancien
récent
Nature : ……………………..
Traitement : orthopédique
chirurgical
Complications : ……………
- Familiaux :
Cancers dans la famille
Autre
CLINIQUE :
§
Côté atteint :
Droit
§
Segment atteint :
Gauche
Membre supérieur
Membre inférieur
Rachis
Bassin
Thorax
§ Circonstances de découverte :
- Inaugurale :
- Sur lésion connue :
Tumorale :
Primitive :
Bénigne
Maligne
Secondaire :
Autre :
§
Circonstances de survenue :
Spontanément
Chute
Traumatisme minime
AVP
AT
AS
Autre
§
Mécanisme :
Direct
§
Indirect
Non précisé
Signes fonctionnels :
Douleur
Impotence fonctionnelle
Déformation
Attitude vicieuse
Ouverture cutanée
Fièvre
Troubles vasculo-nerveux
Etat général
7
Lésions associées
IMAGERIE :
§
Radiographie standard :
- Incidences :
Face
Profil
Autre
- Siège : ……………….
- Type de lésion osseuse :
Unique
Multiple
Lytique
Ostéocondensante
Atteinte des parties molles
Atteinte osseuse à distance
Signes de malignité :
§
TDM
§
IRM
§
Scintigraphie
§
Artériographie
Mixte
Oui
Non
BIOLOGIE :
§
NFS
VS
CRP
§
Bilan d’hémostase
§
Urée
§
Phosphatases acides
§
Transaminases
§
Sérologies
Créatinine
Glycémie
Phosphatases alcalines
Marqueurs tumoraux
Autre
BILAN D’EXTENSION :
§
Radiographie thorax face
§
Echographie abdomino-pelvienne
§
Radiographie du rachis dorso-lombaire
§
Echographie mammaire
§
Bronchoscopie
§
Scintigraphie thyroïdienne
§
Fibroscopie digestive
§
TDM thoracique
Mammographie
Rectoscopie
Lavement baryté
TDM abdomino-pelvienne
DIAGNOSTIC DE PRESOMPTION
8
HISTOLOGIE :
§
Délai d’évolution avant la biopsie : ………………………………..
§
Type de biopsie : Percutanée
§
Nature histologique :
§
Chirurgicale
Extemporanée
- Tumeur bénigne :
Type : ……………….
- Tumeur maligne primitive :
Type : ……………….
- Tumeur maligne secondaire :
Type : ……………….
Délai d’évolution Biopsie prise en charge : ………………………
TRAITEMENT :
§
Durée d’hospitalisation : ……………...jours
§
But :
§
Intervention chirurgicale :
§
Modalités thérapeutiques :
Carcinologique
Palliatif
Oui
Non
o Traitement orthopédique :
•
Indication : ……………………………………………...
•
Type : ……………………………………………..........
•
Durée : ……………..............................................
o Traitement chirurgical :
•
Bilan préopératoire : …………………………………
•
Type d’anesthésie : ………………………………….
•
Type de chirurgie : ………………………………….
Radicale
•
Conservatrice
Moyens :
Enclouage
Plaque vissée
Embrochage
Vissage
Greffe osseuse
Ciment
Résection-arthrodèse
Amputation
•
Palliative
Résection arthroplastie
Désarticulation
Problèmes techniques per-opératoires :
Perte de substance osseuse
Difficulté de réduction de la fracture
Hémostase /Saignement
9
Fixateur externe
Autre
Autre
o Traitement adjuvant :
•
Chimiothérapie : Néoadjuvante
Adjuvante
Protocole :………..
•
Radiothérapie :
Néoadjuvante
Adjuvante
Protocole :………..
•
Hormonothérapie :
•
Irathérapie
•
Antalgique / AINS :
•
Autre :
:
COMPLICATIONS :
§
Précoces :
Type : ………………………
§
Secondaire :
Type : ………………………...
§
Tardives :
Type : ……………………….
EVOLUTION :
§
Recul :
……………
Suivi
§
PDV
Décès
Résultat fonctionnel :
• Fonction du membre :
Excellente
Bonne
Moyenne
Mauvaise
• Signes fonctionnels :
Douleur
Marche
Mobilité
Reprise du travail
Reprise d’activité
• Résultat anatomo-radiologique :
Consolidation
Pseudarthrose
Descellement de prothèse
Fracture itérative
Autre
• Evaluation subjective :
Patient très satisfait
Satisfait
10
Déçu
ABREVIATIONS SUR FICHE D’EXPLOITATION :
ORL : Oto-Rhino-Laryngé
HTA : Hypertension artérielle
AVP : Accident de la voie publique
AT : Accident de travail
AS : Accident de sport
TDM : Tomodensitométrie
IRM : Imagerie par résonance magnétique
NFS : Numération formule sanguine
VS : vitesse de sédimentation
CRP : C réactive protéine
AINS : Anti-inflammatoires non stéroïdiens
PDV : Perdus de vue
11
12
I. ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE :
1- Incidence : (Fig. 1)
L’incidence annuelle des fractures pathologiques sur tumeurs osseuses était
variable au sein de notre service, avec une moyenne de 4,7 cas par an.
Celle-ci a connu deux pics : 19 cas (1993-1995 et 1996-1998) et 4 cas (20022004).
20
18
16
Nombre de cas
14
12
10
8
6
4
2
0
1990 1992
1993 1995
1996 1998
1999 2001
2002 2004
2005 2007
Années
Fig. 1 : Incidence des fractures pathologiques
2- Age : (Fig. 2)
L’age moyen dans notre série était de 46 ans avec des extrêmes de 14 à 80
ans.
Les tranches d’âge les plus touchées étaient illustrées par deux pics de fréquence :
-
Avant 20 ans : 21 cas (26,2%)
-
Après 60 ans : 29 cas (36,2%)
13
30
Nombre de cas
25
20
15
10
5
0
< 20 ans
20 - 40 ans
40 - 60 ans
> 60 ans
Tranche d'âge
Fig. 2 : Nombre de cas par tranche d’âge
3- Sexe : (fig.3)
Avec 40 femmes (50%) et 40 hommes (50%), le sexe ratio était de 1.
50%
50%
Femmes
Hommes
Fig. 3 : Répartition selon le sexe dans notre série
4- Côtés et segments atteints : (Fig. 4)
On a noté une prédominance du côté droit avec 42 cas (52,5%) et 38 cas du
côté gauche (47,5%).
Les fractures pathologiques sur tumeurs osseuses étaient situées préférentiellement
au membre inférieur avec 63 cas (78,7%). On a noté un cas de localisation double
(membre supérieur et inférieur).
Les localisations étaient réparties comme suit :
§
Membre supérieur droit : 9 cas (11,25%)
14
§
Membre supérieur gauche : 8 cas (10%)
§
Membre inférieur droit : 33 cas (41,25%)
§
Membre inférieur gauche : 30 cas (37,5%)
Il n’y avait aucune localisation au niveau du rachis, du bassin et du thorax dans
notre série.
Membre supérieur droit
Membre supérieur gauche
Membre inférieur droit
Membre inférieur gauche
11,25%
10%
37,50%
41,25%
Fig. 4 : Côtés et segments atteints dans notre série
5- Sites fracturaires : (Tableau 1)
L’os le plus atteint était le fémur avec 54 fractures pathologiques (67,5%), suivi
de l’humérus avec 7 fractures pathologiques (8,75%), du tibia avec 6 fractures
pathologiques (7,5%), du péroné avec 3 fractures pathologiques (3,75%), de la
clavicule avec 3 fractures pathologiques (3,75%), du cubitus et du radius avec 2
fractures pathologiques chacun (2,5%), et enfin de l’omoplate, du métacarpe et du
calcanéum avec une fracture pour chaque localisation (1,25%).
15
Site fracturaire
Nombre de cas
Pourcentage
Fémur
54
67,5%
Humérus
7
8,75%
Tibia
6
7,5%
Péroné
3
3,75%
Clavicule
3
3,75%
Cubitus
2
2,5%
Radius
2
2,5%
Omoplate
1
1,25%
Métacarpe
1
1,25%
Calcanéum
1
1,25%
Tableau I : Sites fracturaires dans notre série
6- Antécédents pathologiques :
24 patients (30%) n’ont présenté aucun antécédent pathologique particulier
personnel ou familial.
Pour le reste des patients, les antécédents étaient réparties comme suit :
Ø Personnels :
o Médicaux :
§
Diabète insulinodépendant : 1 cas
§
Diabète non insulinodépendant : 5 cas
§
Hypertension artérielle : 3 cas
§
Tuberculose pleuro-pulmonaire : 4 cas
§
Asthme : 3 cas
§
Infections urinaires à répétition : 4 cas
o Chirurgicaux :
§
Cancer du sein : 9 cas
16
§
Cancer de la prostate : 6 cas
§
Cancer du rein : 2 cas
§
Cancer de l’estomac : 2 cas
§
Cancer de l’ovaire : 2 cas
§
Cancer de la thyroïde : 1 cas
§
Cancer du rectum : 1 cas
§
Tumeur cérébrale : 1 cas
§
Goitre : 1 cas
§
Hernie inguinale : 2 cas
§
Fractures traumatiques : 2 cas
Ø Familiaux :
o Médicaux :
§
Tuberculose pulmonaire : 4 cas
§
HTA : 6 cas
§
Diabète : 5 cas
o Chirurgicaux :
§
Cancer du sein : 1 cas
II. ETUDE CLINIQUE :
1- Mode de révélation des fractures pathologiques : (Fig. 5)
Les fractures pathologiques ont été révélatrices de la maladie sous jacente
dans 54 cas (67,5%).
Elles sont survenues sur une lésion connue dans 26 cas (32,5%) :
§
Maligne dans 24 cas : 30%
§
Bénigne dans 2 cas : 2,5%
17
Inaugurale
Tumeur bénigne
Tumeur maligne
30,00%
67,50%
Fig. 5 : Mode de révélation des fractures pathologiques dans notre série
2- Circonstances étiologiques de la fracture : (Fig. 6)
Les principales situations dans lesquelles sont survenues les fractures
pathologiques dans notre série se sont résumées à :
§
Chute de sa hauteur dans 48 cas (60%).
§
Spontanément dans 30 cas (37,5%).
§
Accident de travail dans 1 cas (1,25%).
§
Accident de la voie publique dans 1cas (1,25%).
Chute
Spontanée
AVP
AT
1,25%
1,25%
37,50%
60%
Fig. 6 : circonstances étiologiques des fractures pathologiques dans notre
série
18
3- Mécanisme fracturaire : (fig. 7)
Le mécanisme a été direct dans 42 cas (52,5%), non précisé dans 30 cas
(37,5%) et indirect dans 8 cas (10%).
Direct
Non précisé
Indirect
Fig. 7 : Mécanisme fracturaire dans notre série
4- Symptomatologie : (Tableau II)
La douleur et l’impotence fonctionnelle ont été retrouvées dans tous les cas, la
déformation avec une attitude vicieuse dans 62 cas (77,5%).
L’état général de nos patients était altéré dans 27 cas (33,75%) et 8 d’entre eux
(10%) ont présenté une fièvre prolongée.
50 malades (62,5%) ont présenté une tuméfaction, et quatre patients (5%) ont
présenté des troubles vasculo-nerveux loco-régionaux :
§ Une paresthésie au niveau du moignon de l’épaule dans un cas (1,25%)
§ Une parésie dans le territoire du nerf médian et du nerf cubital dans un cas
(1,25%)
§ Une paralysie radiale (main tombante) dans un cas (1,25%)
§ Une paralysie du nerf sciatique poplité externe dans un cas (1,25%)
19
Nous n’avons pas noté d’ouverture cutanée.
Le reste de la symptomatologie retrouvée dans notre série a été :
▪
Douleurs lombaires : 2 cas
▪
Dysurie : 2 cas
▪
Pollakiurie : 1 cas
▪
Hépatomégalie : 2 cas
▪
Ascite : 1 cas
▪
Nodule du sein : 4 cas
▪
Adénopathie cervicale : 1 cas
▪
Adénopathie axillaire : 1 cas
▪
Adénopathie inguinale : 1 cas
Symptomatologie
Nombre de cas
Pourcentage
La douleur
80
100%
L’impotence fonctionnelle
80
100%
8
10%
Fièvre prolongée
Altération de l’état général
27
33,75%
Douleurs lombaires
2
2,5%
Dysurie
2
2,5%
Pollakiurie
1
1,25%
Douleur
80
100%
Déformation
62
77,5%
4
5%
Hépatomégalie
2
1
2,5%
1,25%
Nodule du sein
4
5%
Adénopathie cervicale
1
1,25%
Adénopathie inguinale
1
1,25%
Signes de l’examen clinique
Tuméfaction
50
Troubles vasculo-nerveux
62,5%
Examen général
Ascite
Adénopathie axillaire
1
1,25%
Tableau II : Tableau récapitulatif des différents symptômes dans notre série.
20
III. ETUDE RADIOLOGIQUE:
1- Radiologie conventionnelle :
1- 1 Incidences :
Dans tous les cas, l’examen radiologique s’est basé sur l’analyse de la
sémiologie radiologique du processus ayant causé la fracture.
En même temps, un bilan a été demandé dans le but de détecter d’autres
localisations lésionnelles à distance.
Dans tous les cas, les incidences de face et de profil ont été réalisées.
1-2 Types de lésion osseuse : (fig. 8)
Les lésions osseuses ont été uniques dans 72 cas (90%), et multiples dans 8
cas (soit 10%).
L’aspect ostéolytique a été retrouvé dans 64 cas (80%), et mixte dans 16 cas (20%).
L’aspect ostéocondensant n’a été retrouvé chez aucun de nos patients.
10%
20%
Lésions mixtes
Lésions multiples
Lésions
ostéolytiques
Lésions uniques
80%
90%
Fig. 8 : Types de lésions osseuses
1-3 Atteinte des parties molles :
L’extension aux parties molles a été retrouvée dans 34 cas (42,5%).
2- Autres examens demandés :
Après la radiologie conventionnelle, qui a été faite de façon systématique, la
TDM était l’examen le plus demandé avec 16 cas recensés, suivi de :
21
§
IRM : 1 cas
§
Scintigraphie osseuse: 1 cas
§
Artériographie : 1 cas
22
Photo 1 : Exemple de fracture pathologique de la diaphyse humérale gauche sur
kyste osseux anévrysmal
Photo 2: Exemple de fracture pathologique de la diaphyse fémorale droite sur
métastase d’un cancer de la prostate.
23
IV. DIAGNOSTIC DE PRESOMPTION :
Le diagnostic de présomption a été fortement suspecté devant la connaissance
du cancer primitif et l’aspect typique des lésions dans 22 cas :
§
9 cas de fractures métastatiques d’origine mammaire
§
6 cas de fractures métastatiques d’origine prostatique
§
2 cas de fractures métastatiques d’origine bronchique
§
2 cas de fractures métastatiques d’origine gastrique
§
1 cas de fractures métastatiques d’origine rénale
§
1 cas de fractures métastatiques d’origine rectale
§
1 cas de fracture métastatique d’origine parathyroïdienne
L’aspect évocateur des lésions, l’âge, la clinique, la biologie et l’imagerie ont orienté
le diagnostic dans 58 cas :
▪
C’est ainsi que l’ostéosarcome a été suspecté 18 fois, suivi du sarcome
d’Ewing 13 fois.
▪
Le reste des diagnostics suspectés se sont répartis comme suit :
-
Tumeur à cellules géantes : 6 fois
-
Kyste osseux essentiel : 3 fois
-
Métastases d’un cancer bronchique : 2 fois
-
Métastases d’un cancer du sein : 6 fois
-
Métastases d’un cancer prostatique : 4 fois
-
Métastases d’un cancer du rein : 1 fois
-
Métastases d’un cancer thyroïdien : 1 fois
-
Chondrosarcome : 2 fois
-
Chondrome : 2 fois
Dans 14 cas seulement, le diagnostic de présomption a été différent du diagnostic
de certitude, retenu après la biopsie.
24
V. BIOLOGIE:
Dans notre série, tous nos patients ont bénéficié au moins d’une NFS, VS,
urée, créatinine, glycémie, bilan d’hémostase et groupage sanguin.
Le Bilan hydro-électrolytique complet n’a été fait que dans 13 cas seulement.
Les phosphatases alcalines ont été faites dans 4 cas (élevées), les phosphatases
acides dans 3 cas (positives). Les transaminases, réalisées à 3 reprises ont été
normales.
Pour les marqueurs sériques : La PSA (prostatic specific antigen) réalisée 5 fois a été
positive
VI. HISTOLOGIE :
1-Délai d’évolution avant la biopsie :
Le délai d’évolution moyen a été de 11 mois et 11 jours. Ce délai était variable
avec des extrêmes allant de 5 jours à 10 ans.
2-Type de biopsie :
Tous nos patients ont bénéficié d’une biopsie chirurgicale.
Les biopsies percutanée et extemporanée n’ont pas été réalisées dans notre série.
3-Données histologiques :
L’examen histologique a été concluant pour tous nos patients.
Notre série compte :
§
33 cas de tumeurs osseuses malignes secondaires : (41,25%)
-
13 d’origine mammaire
-
10 d’origine prostatique
-
3 d’origine bronchique
-
2 d’origine rénale
-
2 d’origine gastrique
25
§
-
1 d’origine rectale
-
1 d’origine thyroïdienne
-
1 d’origine parathyroïdienne
30 cas de tumeurs osseuses malignes primitives : (37,5%)
-
12 ostéosarcomes
-
9 sarcomes d’Ewing
-
2 tumeurs à cellules géantes grade III
-
2 chondrosarcomes
-
2 synovialosarcomes
-
1 liposarcome
-
1 léiomyosarcome
-
1 carcinome spinocellulaire invasif
§ 17 cas de tumeurs osseuses bénignes : (21,25%)
-
7 tumeurs à cellules géantes grade I et II
-
4 kystes osseux anévrysmaux
-
3 kystes osseux essentiels
-
2 hémangio-endothéliomes osseux
-
1 chondrome
26
Photo 3 : Exemple de fracture pathologique de la diaphyse fémorale gauche sur
métastase d’un cancer de la prostate
Photo 4 : Exemple de fracture pathologique du massif trochantérien droit sur
métastase d’un cancer du sein
27
VII. BILAN D’EXTENSION: (TABLEAU III)
Dans tous les cas, une radiographie pulmonaire de face a été faite.
Une échographie abdomino-pelvienne a été réalisée à 20 reprises ; suivie d’une
radiographie du rachis dorsolombaire faite 6 fois, d’une radiographie du crâne faite
4 fois, d’une TDM abdomino-pelvienne et d’une bronchoscopie faites 3 fois
respectivement. La TDM thoracique, l’échographie cervicale et la mammographie
faites 2 fois chacune.
La scintigraphie cervicale faite pour une tumeur de la thyroïde, la fibroscopie
digestive, la rectoscopie, le lavement baryté, l’échographie mammaire, la biopsie
mammaire, prostatique, et parathyroïdienne n’ont été réalisés qu’une seule fois.
Tableau III : Tableau regroupant les examens demandés dans notre série.
Examens demandés
Nombre de fois réalisés
Radiographie pulmonaire
80 fois
Echographie abdomino-pelvienne
20 fois
Radiographie du rachis dorsolombaire
6 fois
Radiographie du crâne
4 fois
TDM abdomino-pelvienne
3 fois
Bronchoscopie avec biopsie
3 fois
TDM thoracique
2 fois
Echographie cervicale
2 fois
Mammographie
2 fois
Scintigraphie cervicale
1 fois
Fibroscopie digestive
1 fois
Rectoscopie
1 fois
Lavement baryté
1 fois
Echographie mammaire
1 fois
Biopsie mammaire
1 fois
Biopsie prostatique
1 fois
Biopsie parathyroïdienne
1 fois
28
VIII. TRAITEMENT:
1- Durée d’hospitalisation :
La durée moyenne d’hospitalisation de nos patients était de 14 jours avec des
extrêmes allant de 5 jours à 32 jours.
2- But du traitement :
Le but du traitement dans les fractures pathologiques était double :
§
Stabiliser la fracture pour un meilleur confort du
malade.
§
Traiter la maladie causale.
3- Traitement orthopédique :
Le traitement orthopédique a été réalisé chez 11 patients (13,75%). Il s’agissait
essentiellement de patients inopérables de par leur état très altéré, recensés au
nombre de 10 cas, soit 12,5% ; Egalement ce traitement a été utilisé chez un patient
pour une tumeur kystique de l’extrémité distale du fémur.
La durée d’immobilisation était fonction du type de fracture et de son siège ; elle
était en moyenne de 6 semaines au membre supérieur, et de 12 semaines au
membre inférieur.
Notre série comptait :
§
4 plâtres brachio-antébrachio-palmaires
§
4 plâtres cruro-pédieux
§
1 attelle cruro-pédieuse
§
1 plâtre type Dujarier
§
1 plâtre circulaire pendant
29
4- Traitement chirurgical :
Le traitement chirurgical a été réalisé chez 69 patients (86,25%). Il dépendait
essentiellement du site fracturaire et de l’étiologie en cause.
4-1 Bilan préopératoire :
Clinique :
Un examen clinique complet a été fait pour tous les patients à la recherche
d’une pathologie pouvant influer sur le choix du type d’anesthésie et de l’acte
opératoire, ou même les contre indiquer.
Examen paraclinique :
Tous nos patients ont bénéficié du bilan de base suivant :
§
NFS
§
VS
§
Groupage sanguin
§
Dosage de la glycémie et de l’urée sanguine
§
Radiographie pulmonaire
D’autres examens ont été faits à la demande :
§
ECG dans 27 cas
§
Echographie cardiaque dans 6 cas
§
Echo-Doppler des deux membres inférieurs : 3 cas
4-2 Type d’anesthésie :
L’anesthésie générale a été utilisée pour 42 patients (52,5%) et l’anesthésie
locorégionale pour 38 patients (47,5%).
4-3 Type de chirurgie :
Dans notre série, nous comptions 31 cas de chirurgie palliative (38,75%), 30
cas de chirurgie conservatrice (37,5%), et 8 cas de chirurgie radicale (10%).
Le mode de fixation dépendait de :
30
§
L’âge du patient
§
Le site fracturaire
§
La nature de la lésion
§
La pathologie sous-jacente
C’est ainsi que notre série comptait :
§
16 enclouages centro-médulaires
§
12 plaques vissées
§
10 lames plaques
§
9 clous gamma
§
3 fixateurs externes
§
3 vissages
§
3 vis plaque DHS
§
1 vis plaque DCS
§
1 embrochage
§
1 prothèse de Moore
§
1 prothèse intermédiaire
§
1 prothèse totale de hanche
o Ciment :
Le ciment acrylique utilisé pour combler la cavité tumorale et autres pertes de
substance osseuse a servi pour 27 patients dans notre série.
o Autogreffe osseuse cortico-spongieuse :
Au même titre que le ciment, l’autogreffe osseuse cortico-spongieuse a servi pour 6
patients dans notre série.
31
Photo 5 : Exemple de fracture pathologique pertrochantérienne gauche sur
métastase d’un cancer du sein traitée par mise en place d’un clou gamma
Photo 6 : Exemple de fracture pathologique de la diaphyse fémorale droite sur
métastase d’un cancer de la prostate traitée par mise en place d’une plaque vissée
32
4-4 Difficultés techniques :
En per-opératoire, plusieurs difficultés techniques ont été rencontrées :
§
Perte importante de substance osseuse dans 14 cas.
§
Difficulté de réduction de la fracture dans 9 cas.
§
Axes vasculaires pénétrant la tumeur dans 5 cas.
§
Saignement abondant dans 3 cas.
5- Traitement adjuvant :
Un résultat optimal de la chirurgie ne pouvait être envisagé que par la
complémentarité des traitements décidés, les protocoles étant nombreux.
C’est ainsi que dans notre série :
§
La chimiothérapie néoadjuvante a été utilisée dans 7 cas
§
La chimiothérapie complémentaire a été utilisée dans 35 cas
§
La radiothérapie complémentaire a été utilisée dans 10 cas
§
La radiothérapie néoadjuvante, l’hormonothérapie et l’irathérapie
n’ont pas été utilisées dans notre série.
33
Etiologies
Localisations
Nb
Traitement chirurgical
Site
1
E.D. fémur
1
Diaph.
Plaque vissée + greffe osseuse
1
E.P. fémur
Lame - plaque + ciment
1
E.P. fémur
Plaque vissée + ciment
Hémangioendothéliom
1
Diaph.
Amputation – désarticulation de l’épaule
1
Diaph. péroné
Vis – greffe osseuse
Chondrome
1
2eme et 3eme
Embrochage (3 broches)
TUMEURS
anévrysmal
1
BENIGNES
e osseux
adjuvant
PCP pdt 3
mois
humérale
Vis plaque DCS
E.P. fémur
humérale
métacarpien
Traitement
Lame – plaque + greffe osseuse
E.P. fémur
Kyste osseux
orthopédiqu
e
2
Kyste osseux essentiel
Traitement
métaphysoépiphysaire
Tumeurs à cellules
1
E.D. fémur
Fixateur externe + greffe osseuse
Grade I
1
E.P. tibia
Vissage (3 vis)
Tumeurs à cellules
1
E.P. humérus
2
E.D. fémur
géantes
géantes
Grade II
1
1
E.D. fémur
E.P. tibia
Arthrodèse : clou fémoro-tibial +
ciment
Fixateur externe
Tableau IV : Mode de traitement des fractures pathologiques sur tumeurs bénignes
dans notre série
34
Etiologies
Localisations
Nb
Tumeur à cellules
géantes
TUMEURS MALIGNES
Grade III
Ostéosarcome
1
1
Site
E.D. fémur et
E.P. tibia et
péroné
E.P. tibia
1
Omoplate
2
E.D. radius
1
E.P. fémur
Traitement
Traitement
orthopédique
adjuvant
Plâtre type
CTH comp.
Clou fémoro-tibial + ciment
Amputation
Dujarier pdt 8
semaines
1
5
E.P. fémur
Lame plaque + Ciment
Diaph. fémur
ECM + Ciment
PRIMITIVES
1
Diaph. fémur
1
E.P. péroné
P. BABP pdt 8 sem
CTH comp.
CTH comp.
Vis-plaque DHS
CTH néoadj. +
comp.
CTH néoadj. +
Plaque vissée
PCP pendant 3
comp.
mois
Sarcome d’Ewing
1
1
1
E.P. cubitus
E.D humérus
E.D. cubitus
Amputation
1
Diaph. Fémur
ECM + Ciment
1
Diaph. Fémur
Plaque vissée + Ciment
1
E.D. péroné
E.P. fémur
Vissage (2vis) + greffe osseuse
1
E.P. fémur
Lame – plaque + ciment
1
E.D. fémur et
Fixateur externe
1
E.D. tibia
Amputation
Liposarcome
1
Clavicule
Cleidectomie
Carcinome spino
1
Calcanéum
Amputation
Léiomyosarcome
1
E.D. fémur
Amputation
cellulaire invasif
P. BABP pdt 6 sem
P. BABP pdt 8 sem
CTH comp.
CTH comp.
CTH comp.
Amputation
1
E.P tibia
Plâtre circulaire
pdt 6 semaines
Diaph.humérus ECM + Ciment
1
Synovialosarcome
Diaph.humérus
Cleidectomie
1
1
Chondrosarcome
Clavicule
CTH + RTH
comp.
Tableau V : Mode de traitement des fractures pathologiques sur tumeurs
malignes primitives dans notre série
35
Etiologies
Cancer du sein
Localisations
Nb
Site
1
E.P. fémur
1
E.P. fémur
Traitement
Traitement
orthopédique
adjuvant
PCP x 3 mois
CTH comp.
CTH comp.
Lame – plaque +
ciment
1
E.P. fémur
RTH comp.
Prothèse de Moore +
ciment
TUMEURS
3
E.D. fémur
ECM
CTH +RTH comp
4
E.P. fémur
Clou gamma long
CTH comp.
1
E.P. fémur
ECM
1
E.P. fémur
Prothèse intermédiaire
1
Diaph.fémur
CTH + RTH comp.
Attelle cruro-
CTH comp.
MALIGNES
pédieuse
Cancer de la
1
E.P. fémur
prostate
Vis – plaque DHS +
CTH +RTH comp
ciment
1
E.P. fémur
Lame – plaque +
CTH comp.
ciment
1
E.P. fémur
Lame + plaque puis
SECONDAIRES
PTH + ciment
1
Diaph.fémur
ECM + Ciment
2
Diaph.fémur
Plaque vissée
1
Diaph.fémur
CTH +RTH comp
3
E.P. fémur
Clou gamma long
CTH comp.
Cancer
1
E.P. fémur
Clou gamma
CTH comp.
bronchique
2
Diaph. fémur
Plaque vissée
CTH comp.
Cancer du rein
1
Clavicule +
Cleidectomie + ECM
CTH +RTH comp
CTH +RTH comp
CTH comp.
E.P. humérus
Cancer de
1
E.P. fémur
Clou gamma + ciment
1
E.P. fémur
Lame – plaque +
l’estomac
Cancer du
ciment
1
E.P. fémur
Vis – plaque DHS
1
E.P. fémur
Lame – plaque
CTH néoadj +
rectum
Cancer de la
comp.
1
E.P. humérus
1
E.P. fémur
ECM + ciment
thyroïde
Cancer de la
PCP (patient
parathyroïde
inopérable)
Tableau VI : Mode de traitement des fractures métastatiques dans notre série
36
Cas clinique n°1
Photo n°7 : Cancer bronchique primitif chez un patient de 72 ans
Opacité lobaire supérieure droite, à limites flous, spiculée
Photos n°8 et 9 : Fracture pathologique pertrochantérienne droite sur métastase du
cancer bronchique
37
Photo n°10 : Traitement chirurgical : mise en place d’un clou gamma
38
Cas clinique n°2
Photo n°11 : Fracture pathologique sous trochantérienne droite sur métastase d’un
cancer du sein chez une patiente de 45 ans
Photo n°12 : Traitement chirurgical : mise en place d’un enclouage centromédullaire de type Zimmer
39
Cas clinique n°3
Photo n°13 : Fracture pathologique sous trochantérienne droite chez un patient de
15 ans, sur kyste osseux anévrysmal
Photo n°14: Traitement chirurgical : mise en place d’une vis plaque DCS
40
Cas clinique n°4
Photo n°15 et 16 : FCV pathologique droite sur métastase d’un cancer du sein chez
une patiente de 66 ans
Photo n°17 : Traitement chirurgical : mise en place d’une prothèse intermédiaire
41
Cas clinique n°5 :
Photo n°18 : Fracture pathologique pertrochantérienne gauche sur métastase d’un
cancer du rein
Photo n°19 : Traitement chirurgical : mise en place d’un clou gamma
42
Cas clinique n°6 :
Photo n°20 : Fracture pathologique de la diaphyse fémorale gauche chez un patient
de 53 ans sur métastase d’un adénocarcinome moyennement différencié et invasif
bronchique
Photo n°21 : Traitement chirurgical : mise en place d’une plaque DCP large
43
IX. COMPLICATIONS :
1- Précoces :
1-1 Etat de choc :
Il concerne deux patients (2,5%) :
▪ Un patient a développé en post-opératoire immédiat un état de choc
hémorragique jugulé par transfusion de culots globulaires, culots
plaquettaires et plasma frais congelé. Il n’a pas nécessité de reprise
chirurgicale.
▪ Un second patient a développé en salle de réveil post-opératoire un état de
choc anaphylactique ; sa prise en charge en soins intensifs a permis de le
juguler en trois jours. Son état est devenu stable, les suites opératoires ont
été normales.
1-2 Décès :
Nous n’avons rapporté aucun cas de décès en post-opératoire immédiat dans
notre série.
2- Secondaires :
Trois patients (3,75%) ont développé une complication infectieuse avec une
fièvre à 38,5°C.
Tous les trois avaient bénéficié auparavant d’une chimiothérapie préopératoire avec
la mise en place d’un cathéter veineux (suspecté être à l’origine de l’infection). Ils
ont tous été traités par une antibiothérapie adaptée, l’apyrexie a été obtenue dans
les 48 heures.
44
3- Tardives :
17 patients (21,25%) ont développé des complications tardives :
3-1 La récidive tumorale :
▪
1 patient (1,25%) a fait une récidive kystique : Une fracture cervicale vraie
survenue sur un kyste osseux essentiel de l’extrémité proximale du fémur,
traitée par curetage, greffe cortico-spongieuse et fixation par lame- plaque
qui a récidivé un an après l’acte chirurgical ; ce kyste étant asymptomatique.
▪
5 patients (6,25%) ont eu une récidive locale tumorale maligne dans un
intervalle allant de 18 mois à 4 ans avec une moyenne de 2 ans après leur
traitement chirurgical :
-
2 ostéosarcomes de l’extrémité supérieure du fémur ayant nécessité
une reprise chirurgicale avec un nouveau protocole de chimiothérapie.
-
1 tumeur à cellules géantes grade III du genou reprise
chirurgicalement ; le matériel d’ostéosynthèse de la première
intervention ayant été laissé en place.
-
2 sarcomes d’Ewing :
Au niveau de l’extrémité distale de l’humérus.
Au niveau de l’extrémité proximale du cubitus.
Tous deux ont eu un autre protocole de chimiothérapie plus agressif.
3-2 La récidive fracturaire :
3 patients (3,75%) ont eu une récidive fracturaire :
▪
Un patient traité pour cancer de l’estomac ayant métastasé au niveau de
l’extrémité proximale du fémur, traité par exérèse – reconstruction et
fixation par vis – plaque DHS a présenté, 2 ans après, à la suite d’un accident
de la voie publique, une fracture cotyloïdienne traitée par prothèse totale de
hanche.
45
▪
Un autre patient présentant un ostéosarcome de l’extrémité supérieure du
fémur traité par exérèse – reconstruction et fixation par lame – plaque avec
chimiothérapie complémentaire, a développé 3 ans après, à la suite d’une
chute de sa hauteur, une fracture identique à la première traitée cette fois
par prothèse totale de hanche.
▪
Le troisième patient présentant une tumeur à cellules géantes grade III du
genou traité par enclouage allant de l’extrémité supérieure du fémur au
tibia, a fracturé le matériel d’ostéosynthèse. Il a été fixé par deux clous de
Kuntcher et du ciment acrylique. Ce même patient avait (10 mois
auparavant) fait une récidive tumorale.
3-3 Complications mécaniques :
Une patiente traitée pour cancer du sein avec métastase de l’extrémité
proximale du fémur par prothèse de Moore a fait une luxation de la hanche à la
suite d’une chute d’escalier. Elle a été reprise chirurgicalement.
3-4 Métastase à distance :
3 patients (3,75%) ont développé des métastases à distance :
▪
Un cancer du sein ayant métastasé au niveau du fémur proximal avec
fracture pathologique, traité par plâtre cruro – pédieux et chimiothérapie, a
développé des métastases pulmonaires. La chimiothérapie a été renforcée.
▪
Un cancer de la prostate ayant métastasé au niveau du fémur proximal avec
fracture pathologique a été traité par exérèse – reconstruction et fixation par
lame – plaque avec chimiothérapie et radiothérapie complémentaires. Il a
développé aussi des métastases pulmonaires.
▪
Un cancer bronchique ayant métastasé aussi au niveau de l’extrémité
supérieure du fémur a été traité par mise en place d’un clou gamma avec
46
une chimiothérapie complémentaire. Il a développé des métastases
hépatiques.
3-5 Décès :
4 patients (5%) sont décédés des suites de leur maladie :
▪
Un sarcome d’Ewing de l’extrémité distale du cubitus traité par amputation.
Le décès a été rapporté par la famille 6 mois après son intervention, dans
des circonstances inconnues.
▪
Un ostéosarcome de la diaphyse fémorale, traité par enclouage centro –
médullaire et chimiothérapie complémentaire, est décédé 2 ans et demi
après son intervention dans un tableau d’insuffisance respiratoire
(métastases pulmonaires probables).
▪
Un cancer du sein métastasé à l’extrémité distale du fémur, traité par
enclouage centro -médullaire avec chimiothérapie et radiothérapie
complémentaires est décédé 2 ans après son intervention à la suite de
métastases hépatiques et pulmonaires diffuses.
▪
Un cancer de la prostate métastasé à la diaphyse fémorale et traité par
enclouage centro – médullaire avec chimiothérapie complémentaire est
décédé 18 mois après son intervention sans raison connue.
X. ETUDE DU RESULTAT FONCTIONNEL :
1- Critères d’évaluation :
Les critères d’évaluation fonctionnelle étaient très difficiles à préciser et à
cerner du fait que ces fractures pathologiques regroupaient de multiples séries
variant en fonction du membre, du segment, du siège et de la cause de la fracture.
Les résultats fonctionnels se résumaient en :
o Au niveau du membre supérieur :
47
§
Les résultats des fractures pathologiques de l’avant – bras sont
jugés en fonction des critères de Jones évaluant le niveau de la
douleur, l’utilisation fonctionnelle du membre, le résultat
anatomique et enfin la mobilité du membre.
§
Les résultats des fractures pathologiques du bras, articulations de
l’épaule et du coude sont évalués selon les critères de Stewart et
Handley : le degré de douleur, la mobilité de l’épaule et du coude
et enfin le résultat anatomique fracturaire.
o Au niveau du membre inférieur :
§
Les résultats des fractures pathologiques de la cuisse, articulation
de la hanche, sont évalués selon les critères de la cotation de
Merle d’Aubigné et Postel : le niveau de douleur, la mobilité
articulaire et la marche.
§
Les résultats des fractures pathologiques de la jambe,
articulations du genou et de la cheville sont évalués selon les
critères de Terschiphorst : degré de la douleur, mobilité
articulaire du genou, mobilité articulaire de la cheville, le
steppage et la boiterie.
2- Résultats globaux :
2-1 Recul post thérapeutique :
Sur 80 patients dans notre série, 32 ont été perdus de vue (40%), ils n’ont pas
répondu à notre convocation.
48 patients ont été régulièrement suivis.
Le recul moyen était de 2ans et 9 mois avec des extrêmes allant de 5 mois à 8 ans.
2- 2 Evaluation fonctionnelle globale:
La fonction du membre était :
48
§
Excellente dans 6 cas (7,5%)
§
Bonne dans 18 cas (22,5%)
§
Moyenne dans 17 cas (21,25%)
§
Mauvaise dans 7 cas (8,75%)
2-3 Evaluation subjective :
§
Patients très satisfaits avec reprise d’une activité normale : 13 cas
(16,25%).
§
Patients satisfaits avec amélioration nette de la qualité de vie : 21
cas (26,25%).
§
Patients satisfaits avec amélioration fonctionnelle : 9 cas (11,25%).
§
Patients déçus : 5 cas (6,25%).
49
50
I. ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE:
1- Incidence :
Tous les auteurs s’accordent à dire que les fractures pathologiques sont des
événements rares et leurs survenues constitue un argument en faveur du retard
diagnostique et un facteur de mauvais pronostic.
Dans notre série, l’incidence annuelle était de 4,7 cas /an.
2- Age :
L’âge moyen dans notre série était de 46 ans avec des extrêmes allant de 14 à
80 ans.
Tableau VII : Tableau récapitulatif de la moyenne d’âge selon les auteurs.
Auteurs
Nombre de cas
Moyenne d’âge
JULIAN DUTKA [1]
66
65,5 ans
SEAN P. SKULLY [2]
52
16,5 ans
129
65 ans
E.VANDEWEYER [4]
18
62 ans
COTTALORDA [5]
16
8 ans
3559
69 ans
WALID EBEID [7]
31
17 ans
ALGAN [8]
29
59,2 ans
JACKSON W.F.M [9]
23
12,2 ans
HAENTJENS [10]
28
71 ans
JOSE LOUIS TOME [11]
14
59,5 ans
AJ BAUZE [12]
31
67 ans
RIKARD [13]
192
63 ans
NOTRE SERIE
80
46 ans
FOURNEAU [3]
HANNA.T.P [6]
La moyenne d’âge dans notre série, est soit inférieure soit supérieure à celle des
autres séries. Ceci s’explique par le fait que notre série regroupe les différentes
étiologies
tumorales
des
fractures
pathologiques :
celles
qui
touchent
préférentiellement le sujet âge comme les métastases, ainsi que celles qui sont
51
surtout l’apanage de l’enfant comme le kyste osseux essentiel, le kyste osseux
anévrysmal, l’ostéosarcome et le sarcome d’Ewing. Or dans la littérature, les séries
regroupent des cas de fractures pathologiques liées à une pathologie tumorale
touchant préférentiellement le sujet âgé ou le sujet jeune.
3- Sexe :
Dans la plupart des séries, le pourcentage des femmes est plus élevé que celui
des hommes.
Ceci est dû à une plus grande fréquence des métastases osseuses dont le cancer
d’origine est gynécologique [14, 15].
En effet, Le cancer du sein est responsable de plus de 40% des métastases osseuses
[3, 16-21].
Tableau VIII : Tableau récapitulatif de la répartition des patients selon le sexe en
fonction des auteurs.
Pourcentage
Nombre de cas
Pourcentage de femmes
JULIAN DUTKA [1]
66
60,6%
39,3%
SEAN P. SKULLY [2]
52
45,7%
54,2%
FOURNEAU [3]
129
78%
22%
E.VANDEWEYER [4]
18
66,6%
33,3%
COTTALORDA [5]
16
50%
50%
HANNA.T.P [6]
3559
58,8%
41,2%
WALID EBEID [7]
31
54,8%
45,1%
ALGAN [8]
29
72,4%
27,5%
JACKSON W.F.M [9]
23
30,4%
69,5%
HAENTJENS [10]
28
53,5%
46,5%
JOSE LOUIS TOME [11]
14
64%
36%
RIKARD [13]
192
60,4%
39,5%
AJ BAUZE [12]
31
54,8%
45,1%
NOTRE SERIE
80
50%
50%
Auteurs
d’hommes
Dans notre série, le sexe ratio est égal à 1, Ceci s’explique par :
▪
Notre série regroupe des fractures pathologiques sur tumeurs malignes
primitives et secondaires.
52
▪
Le niveau culturel de notre population fait que les femmes ne consultent pas
autant que les hommes et se dirigent beaucoup plus aux médications
traditionnelles.
Par conséquent, nos chiffres sont sous estimés.
II. ETUDE RADIOLOGIQUE :
1- Radiographie standard :
La radiographie simple reste incontournable. Elle évalue la dynamique
évolutive de la lésion et permet d’emblée de proposer une gamme diagnostique et
d’écarter un certain nombre d’étiologies, grâce à une analyse systématique et
actuellement bien codifiée. [23]
Les radiographies doivent comporter au moins deux incidences orthogonales, en
prenant les articulations sus- et sous-jacentes lorsqu’elles explorent un os tubulaire
long. [24, 25]
La radiographie numérisée, Actuellement présente dans la majeure partie des
services d’imagerie médicale, facilite l’analyse des lésions, en modifiant le spectre
de l’image afin d’étudier les tissus mous ou en utilisant un zoom pour mieux étudier
la structure de l’os. [23-28]
On
peut
schématiquement
décrire
trois
types
de
lésions
radiologiques :
ostéolytiques, ostéocondensantes ou mixtes avec ou sans réaction périostée.
1-1 L’aspect ostéolytique :
L’ostéolyse est liée à la destruction de l’os par le processus tumoral mais
aussi à l’hyperpression secondaire à la stimulation des ostéoclastes et à
l’hyperhémie.
La perception d’une ostéolyse sur les clichés simples n’est pas toujours facile et
dépend de la charge calcique de la zone atteinte [25, 29] :
53
– l’ostéolyse de l’os cortical compact est lente mais elle est dépistée plus
précocement à cause de la très forte différence de densité entre l’os sain et l’os
pathologique.
– l’ostéolyse de l’os spongieux est plus rapide, mais difficile à voir car il faut une
perte de la masse osseuse de 50 à 70 % pour que la lésion devienne visible.
Les lésions lytiques sont les plus responsables de fractures pathologiques [30].
Les différents types d’ostéolyse ont été parfaitement décrits par Lodwick [31-33] et
repris par d’autres auteurs [34, 35]. Aucun de ces aspects n’est pathognomonique
d’un type donné de tumeur, mais ils donnent des informations capitales sur
l’agressivité de la lésion.
▪
Type Ia : il s’agit d’une ostéolyse géographique avec liseré marginal de
condensation.
▪
Type
Ib :
ostéolyse
géographique
avec
liseré
marginal
mais
sans
condensation, et apparition d’une érosion corticale partielle.
▪
Type Ic : ostéolyse géographique avec perte du liseré marginal, et érosion
corticale partielle ou totale.
▪
Type II : ostéolyse non géographique et apparition d’un aspect mité des
berges spongieuses ou corticales >1cm.
▪
Type III : ostéolyse non géographique et apparition d’une perméation
corticale effractive.
Dans notre série, les lésions ostéolytiques représentent 80%, ce qui concorde
parfaitement avec les résultats de la littérature.
1-2 L’aspect ostéocondensant :
Beaucoup plus rares et ne semblent que très peu responsables des fractures
pathologiques [36].
54
Une condensation homogène est plutôt en faveur d’une origine bénigne (ostéome).
Lorsqu’elle est hétérogène, la malignité est fortement suspectée (la condensation
périphérique hétérogène est typique de l’ostéosarcome) [23].
Dans notre série, on ne note aucun cas de fracture pathologique sur lésion
ostéocondensante pure.
1-3 l’aspect mixte :
Il s’agit de l’association d’une ostéolyse et d’une condensation pouvant se
rencontrer à la fois dans les lésions bénignes et malignes.
Il apparaît assez rarement d’emblée et se présente comme un aspect tacheté
associant des images lytiques et denses.
Ce type mixte est souvent rencontré après le début du traitement, il est en faveur de
l’efficacité thérapeutique [37].
Cet aspect a été retrouvé dans 20% des cas dans notre série.
1-4 Les différentes réponses cortico-périostées :
C’est le signe d’une atteinte du périoste liée à différents phénomènes
(expansion
de
la
tumeur,
vascularisation
tumorale,
réponse
inflammatoire,
complications).
Elle se manifeste de différentes façons [25, 26, 27, 38]:
▪
Pleine, unilamellaire, mince : en rapport avec un processus lentement
évolutif (granulome éosinophile).
▪
Pleine,
homogène,
hyperostéosante
:
également
lentement
évolutive
(ostéome ostéoïde).
▪
Expansion corticale : aspect classique de corticale soufflée, en rapport avec
une croissance lente. Le raccordement à la corticale de l’os hôte se fait avec
une structure dense triangulaire appelée « contrefort » (buttress).
55
▪
Lamellaire : aspect classique en « bulbe d’oignon » (plusieurs couches dans
le sens longitudinal, parallèles au périoste) compatible avec une lésion
d’évolution rapide mais pas nécessairement néoplasique.
▪
Spiculations : elles évoquent une lésion agressive et se présentent en « poils
de brosse », en « rayons de soleil », « en velours », irrégulières ou
complexes.
▪
Triangle de Codman ou éperon périosté : Il est en rapport avec une lésion
agressive. Il a un aspect lamellaire et la corticale à son contact est détruite.
La radiographie standard permet grâce à l’aspect de la lésion osseuse d’avoir une
approche de l’étiologie si celle-ci n’est pas déjà connue [10, 19, 36], d’apprécier le
risque de fracture en montrant le degré d’atteinte de la corticale et de surveiller
l’évolution sous traitement.
Cependant, dans bien de cas, la distinction de la nature de certaines lésions s’avère
parfois difficile, d’où l’intérêt d’avoir recours à d’autres examens plus performants.
2- La tomodensitométrie (TDM) :
La TDM, grâce à sa résolution spatiale, sa résolution en contraste et sa
capacité à fournir des reconstructions multiplanaires de haute qualité, garde un
intérêt majeur dans l’exploration des tumeurs osseuses [23, 39-41].
Son intérêt principal réside dans la possibilité d’explorer des zones difficilement
accessibles en radiographie standard telles que le pelvis, le sacrum, le rachis ou la
base du crâne [42, 43].
La corticale osseuse est la structure la mieux étudiée. Elle permet d’affirmer
l’existence d’un simple amincissement ou d’une destruction et de prédire le risque
de fracture [39]. Elle permet également de préciser les caractéristiques de la réaction
périostée.
56
La TDM est également l’examen clé pour évaluer la matrice tumorale d’une lésion,
en particulier à la recherche de calcifications.
Elle s’avère très utile pour guider un geste à visée diagnostique ou thérapeutique
[10].
Enfin, la TDM thoracique est largement utile pour l’exploration du parenchyme
pulmonaire à la recherche de localisations secondaires de tumeurs malignes dès le
diagnostic et au cours de la surveillance, pendant et à distance du traitement.
Dans notre série, la TDM a été réalisée dans 20% des cas, elle nous a permis de
mieux visualiser les lésions osseuses décrites sur la radiographie, et d’appuyer notre
orientation diagnostique. Des pourcentages similaires se retrouvent dans d’autres
série : Cottallorda [5] avec 21% et Anract [44] avec 25%.
Cependant, la fiabilité du scanner dans l’évaluation des tumeurs malignes est
controversée. On lui préfère classiquement l’IRM pour explorer l’extension
intraosseuse de la lésion et l’envahissement des structures adjacentes (parties
molles, éléments vasculonerveux, articulations).
3- L’imagerie par résonance magnétique (IRM) :
Avec ses deux variantes T1 et T2, c’est l’examen aujourd’hui quasiment
obligatoire
pour
toute
tumeur
osseuse
suspecte
de
malignité
[45-
49].
L’administration de gadolinium n’est pas systématique et est au centre de nombreux
débats [50-53].
L’IRM permet non seulement d’examiner la région tumorale elle-même, mais aussi
ses relations avec les secteurs environnants : vasculonerveux, articulaires et
musculaires.
Elle permet de cerner les relations de la tumeur avec les cartilages de croissance, le
canal médullaire : en particulier son envahissement et l’existence ou non de skipmétastases.
57
L’IRM est aussi, comme le scanner, une méthode d’exploration des structures telles
que le pelvis, le sacrum [42], le rachis, la paroi thoracique [54, 55] difficilement
analysables sur les clichés standards, et recherche ainsi une atteinte des structures
adjacentes.
L’utilisation de l’IRM dans les lésions bénignes est rarement nécessaire.
Son rôle est essentiel depuis l’avènement des chimiothérapies néoadjuvantes et
adjuvantes associées à une chirurgie permettant la conservation du membre atteint.
Elle permet une mensuration exacte de la lésion tumorale et de la pièce osseuse
dans laquelle elle siège ; ce renseignement est primordial pour le chirurgien si l'on
envisage ultérieurement une résection suivie de prothèse.
L’IRM doit être réalisée avant la biopsie et le début de la chimiothérapie, événements
qui vont modifier l’aspect tumoral [53].
L’IRM sert de référence pour évaluer la réponse thérapeutique à la chimiothérapie et
l’éventuelle diminution du volume tumoral, indispensables pour le chirurgien et
l’oncologue [43, 48, 49, 56].
En outre, l’IRM est un examen de surveillance efficace pour le suivi à long terme des
tumeurs osseuses après traitement, à la recherche de récidives locales [57].
Elle a malheureusement quelques désavantages ; elle montre moins bien que la TDM
les destructions osseuses, les réactions périostées, et les calcifications du stroma
tumoral.
Dans notre série, l’IRM n’a été réalisée que dans 1,25% des cas. Notre pourcentage
est nettement inférieur à celui d’autres séries : Cottalorda [5] avec 5,3% et Anract
[44] avec 18%.
Ceci s’explique par les difficultés d’accès et le coût relativement élevé de cet
examen et par le bas niveau socio-économique de la population marocaine.
58
4- La scintigraphie :
La scintigraphie osseuse est une technique d’imagerie non invasive, plus
fonctionnelle qu’anatomique et susceptible, du fait de sa précocité et de sa
sensibilité, d’apporter des informations diagnostiques ou pronostiques essentielles
dans les pathologies osseuses tumorales [58].
Le marqueur habituellement utilisé est un diphosphonate marqué au technétium 99
[23, 58].
Elle représente, par sa haute sensibilité (95%) [59-62], un outil précieux pour le
bilan
initial
et
dans
la
surveillance
des
cancers
ostéophiles
[63-65].
Malheureusement, la spécificité de cet examen n’étant pas très élevée, pose souvent
le problème du diagnostic différentiel entre les métastases et les pathologies
bénignes qui entraînent un remaniement osseux [66-71].
La scintigraphie osseuse trouve tout son intérêt dans la détection des récidives
tumorales, et des métastases d’une pathologie tumorale connue et notamment
lorsque les lésions sont suspectées cliniquement mais ne sont pas vues sur les
radiographies standards [72, 73].
Elle permet également la détection de fractures à localisation « particulière » (rachis
et sacrum) où la TDM est limité [74, 75].
D’autres traceurs (thallium 201, technétium 99 méthoxy-isobutyl-isonitrile [MIBI])
sont à l’étude pour l’exploration du squelette dans l’évaluation de la réponse d’une
tumeur à la chimiothérapie néoadjuvante [72, 76].
Dans notre série, un seul patient (1,25%) a bénéficié d’une scintigraphie osseuse,
ceci est dû à l’absence de localisations vertébrales et sacrées dans notre série, mais
surtout au stade tardif auquel se présente nos patients, où la scintigraphie n’est
plus d’une grande utilité par rapport au début de la maladie.
59
5- Le PET scan :
C’est un examen en cours d’évaluation et n’a pas d’indication standard
actuelle.
Positron emission tomography (PET) scan est basé sur la captation préférentielle du
traceur 18 Fluoro-désoxyglucose par les cellules malignes qui ont un métabolisme
glucidique augmenté. Ainsi, le PET scan détecte la présence de cellules tumorales
malignes directement en quantifiant leur activité métabolique [77].
Il pourrait permettre une différenciation entre les lésions bénignes et malignes et
offrir ainsi une meilleure spécificité que la scintigraphie osseuse.
Toutefois, des études significatives sont nécessaires pour évaluer son efficacité. En
effet, sa principale limite est un taux élevé de faux positifs [78].
6- Artériographie :
Elle n’est utilisée que dans des cas particuliers [23]:
▪
Embolisation artérielle sélective d’une tumeur [43].
▪
Evaluation avant une chirurgie complexe, notamment vertébrale, à la
recherche de l’artère d’Adamkiewicz.
▪
En cas d’atteinte vasculaire par une lésion très étendue (cette indication
étant supplantée par l’ARM, voire l’angioscanner).
▪
Avant d’utiliser un greffon fibulaire vascularisé.
D’un point de vue morphologique, l’artériographie n’est plus utilisée à l’heure
actuelle pour faire le diagnostic d’une tumeur osseuse devant les progrès de la
résonance magnétique nucléaire, voire l’angio-IRM [23, 79].
Dans notre série, l’artériographie n’a été réalisée que dans 1 cas seulement.
60
On peut expliquer cela par l’intérêt très limité que suscite cet examen, l’absence
dans notre série de localisations vertébrales et sacrées réputées être hémorragiques,
et surtout le contexte d’urgence que constitue la fracture.
7- Echographie :
Son rôle est extrêmement réduit en pathologie tumorale osseuse. Elle permet
éventuellement d’explorer la composante tissulaire d’une structure osseuse et
notamment de juger de sa nature kystique. Dans ce cas, elle doit être
obligatoirement confrontée aux radiographies [23].
Son emploi pour guider une biopsie percutanée a été suggéré dans une étude
récente [80].
III. DIAGNOSTIC DE PRESOMPTION :
Si le diagnostic de certitude est établi par l’histologie, le meilleur diagnostic
possible est indispensable avant celle-ci pour la décision et surtout la qualité de la
biopsie [81].
Il est donc admis que devant une lésion osseuse, la décision et la réalisation de la
biopsie se fondent sur l’établissement préopératoire du diagnostic le plus précis
possible. Sur celui-ci se base non seulement la décision de pratiquer la biopsie mais
aussi son intégration dans le plan thérapeutique qu’elle ne doit pas perturber.
Trois éléments sont fondamentaux à prendre en compte pour l’orientation du
diagnostic [25] :
1– Age :
L’âge est une notion capitale. Les études épidémiologiques sur des grandes
séries [38, 82- 85], démontrent qu’il existe des pics de fréquence en fonction des
décennies :
61
▪
La tumeur à cellules géantes ne se voit pas avant la puberté et est très rare
avant 18 ans
▪
L’ostéosarcome et le sarcome d’Ewing surviennent surtout dans la deuxième
décennie, et à un degré moindre dans la troisième, alors que les
chondrosarcomes se retrouvent pendant les quatrième, cinquième et sixième
décennies.
Il faut donc, chaque fois que l’on donne une orientation diagnostique, vérifier que
celle-ci correspond à la tranche d’âge et, en cas d’images identiques, orienter vers
la lésion qui correspond le plus à l’âge [25].
2- Le nombre et la localisation :
Devant la découverte d’une lésion, il faut s’assurer qu’elle est solitaire ou
multiple.
Des lésions multiples orientent vers l’histiocytose X ou le neuroblastome
métastatique chez l’enfant et les métastases ou le myélome chez l’adulte [25].
En cas de localisation solitaire :
▪
Certaines tumeurs ont une prédilection pour les os plats et les os courts
comme le chondrosarcome pour le bassin et le plasmocytome pour le rachis,
les côtes, le sternum.
▪
Certaines
tumeurs
sont
presque
exclusivement
situées
sur
des
os
particuliers : Le kyste osseux essentiel sur l’extrémité supérieure de
l’humérus et du fémur, le chordome sur le sacrum, et l’hémangiome sur le
rachis ou la voûte du crâne.
▪
Au niveau des os longs, le siège diaphysaire, métaphysaire ou épiphysaire
donne des orientations diagnostiques [86] :
62
- Les localisations épiphysaires doivent faire évoquer en premier lieu
trois
diagnostics
:
tumeur
à
cellules
géantes,
chondroblastome
ou
chondrosarcome à cellules claires.
- Une localisation diaphysaire fait évoquer un sarcome d'Ewing.
3- l’aspect radiologique :
Les signes radiologiques en faveur d’une lésion bénigne sont [87]:
▪
La petite taille de la lésion
▪
Ses limites nettes
▪
Un liseré de condensation périphérique
▪
L’intégrité des corticales
▪
L’absence d’envahissement des parties molles
Les signes radiologiques en faveur d’une lésion maligne sont [87]:
▪
La taille importante de la lésion
▪
Ses limites floues
▪
L’absence de liseré de condensation périphérique
▪
L’érosion ou rupture des corticales
▪
L’envahissement des parties molles
▪
La présence d’une réaction périostée (Eperon de Codman, feu d’herbes)
Certains aspects radiologiques sont caractéristiques [86] :
▪
Un aspect en " verre dépoli " est caractéristique d'une dysplasie fibreuse
▪
Un épaississement cortical avec un nidus est très évocateur d'un ostéome
ostéoïde
▪
La matrice tumorale peut être ponctuée de calcifications, quand elles sont
floconneuses, en "pop-corn ", elles font évoquer une tumeur cartilagineuse
▪
Une réaction en "feu d'herbe" est fréquemment retrouvée dans les
ostéosarcomes
63
▪
Une apposition périostée en " bulbe d'oignon " est caractéristique d'un
sarcome d'Ewing
Dans des situations rares les radiographies standards sont insuffisantes pour
évoquer un diagnostic ; c'est le cas pour les tumeurs du rachis et des os plats où la
TDM et l'IRM permettent une analyse tridimensionnelle de la lésion et peuvent aider
au diagnostic. Pour l'ostéome ostéoïde, un scanner en coupes fines et jointives est le
meilleur examen. Pour les kystes anévrismaux, la visualisation de niveaux liquide
sur une TDM ou sur une IRM est très en faveur de ce diagnostic [86].
La vitesse d’accroissement est un autre élément à prendre en compte, une lésion
bénigne étant lentement évolutive alors qu’une lésion maligne est rapidement
évolutive [25].
Au terme de cette analyse qui doit être méthodique et rigoureuse, l’âge du patient,
la localisation de la lésion sur le squelette, le caractère solitaire ou multiple,
l’appréciation
de
l’agressivité
de
la
lésion
par
l’évaluation
de
la
vitesse
d’accroissement et par l’analyse sémiologique, une physionomie caractéristique de
certaines
tumeurs
permettent
le
plus
souvent
de
donner
une
orientation
diagnostique et de mieux décider de la stratégie diagnostique et thérapeutique
ultérieure [25].
4- Proposition d’une stratégie devant la découverte d’une lésion
osseuse solitaire :
L’approche diagnostique aboutit, en général, à trois situations possibles [25]:
▪
La lésion est bénigne.
▪
La lésion est maligne.
▪
La lésion est incertaine.
64
4-1 La lésion est bénigne :
Il faut dans ce cas définir :
▪
Les lésions pour lesquelles il faut éviter la biopsie et établir une surveillance
radio clinique simple.
▪
Les lésions dont il faut confirmer le diagnostic par biopsie.
▪ Les lésions pour lesquelles il faut réaliser un traitement chirurgical (injection
médicamenteuse, traitement percutané, curetage plus ou moins adjuvant,
excision en bloc...).
4-2 La lésion est maligne :
Il faut alors, dans un délai rapide, pratiquer un bilan complet qui sera :
▪
Locorégional avec clichés simples et exploration complète par IRM.
▪
Général avec scintigraphie osseuse, radiographie et TDM pulmonaires.
L’analyse soigneuse de la tumeur, par l’IRM, permet de choisir le ou les territoires
qui doivent être biopsiés. Cette biopsie chirurgicale doit être réalisée par le
chirurgien qui effectue la reconstruction en cas de confirmation du diagnostic, afin
de ne pas hypothéquer celle-ci par un geste inadapté. La stratégie thérapeutique est
ensuite discutée, en pluridisciplinaire, en fonction du bilan initial et du type
histologique de la tumeur.
4-3 La nature de la lésion est incertaine :
Cette situation est, malgré nos progrès en imagerie, loin d’être rare et il reste
souvent difficile de faire la différence entre une lésion bénigne et maligne.
Dans ce cas, il faut un diagnostic anatomopathologique précis pour décider de la
thérapeutique et la biopsie est impérative.
65
Il faut agir comme s’il s’agissait d’une tumeur maligne afin, là aussi, de ne pas
hypothéquer une chirurgie de reconstruction au cas où la tumeur s’avérerait
réellement maligne. Il faut soigneusement explorer ces patients avec tous les
moyens dont nous disposons, dans un court espace de temps et ne réaliser la
biopsie qu’après, sans la retarder :
▪
Pour que celle-ci soit mieux dirigée.
▪
Pour qu’elle ne modifie pas la sémiologie.
5- Proposition d’une stratégie devant la suspicion de métastases
osseuses :
Quatre situations peuvent se rencontrer au cours desquelles sera évoqué avec
plus ou moins de facilité le diagnostic de métastase osseuse.
Dans ces situations, la difficulté diagnostique va croissante et les moyens d’imagerie
vont devoir se compléter de manière variable pour aboutir au diagnostic.
5-1 Le cancer primitif est connu et l’aspect radiologique des lésions osseuses
est typique :
C’est le cas le plus facile et le plus fréquent [16, 19, 88]. Les signes cliniques
sont évocateurs, le rôle de l’imagerie est triple :
▪
Elle doit confirmer le diagnostic de la métastase
▪
Faire le bilan d’extension de la maladie
▪
Et assurer une surveillance
La biopsie préalable au traitement ne se justifie pas, elle sera réalisée dans le même
temps opératoire pour confirmer le diagnostic.
5-2 Le cancer primitif est inconnu et l’aspect des lésions est évocateur :
Les signes cliniques, l’âge du patient, la biologie, le nombre de lésions
orienteront vers le diagnostic du néoplasme.
66
L’imagerie a pour rôle de confirmer le diagnostic, de faire le bilan d’extension et
d’assurer la surveillance, mais elle doit aussi orienter la recherche du cancer primitif
[89].
Ainsi les caractères des images métastatiques [90, 91], sont susceptibles d’orienter
le diagnostic étiologique :
▪
Devant une lyse expansive, penser au rein, au sein, à la thyroïde, à
l’hépatocarcinome.
▪
Une métastase condensante pure oriente d’emblée vers la prostate [92],
cependant les métastases prostatiques peuvent être lytiques dans 25% des
cas [93], penser également au sein, au cancer digestif, à une tumeur
carcinoïde.
▪
Lorsque la diffusion est métastatique massive, la recherche se limitera aux
cancers hormonodépendants (thyroïde, ovaire, testicule).
La biopsie dans ce cas sera faite en même temps qu’un geste de stabilisation et si
elle n’apporte pas le diagnostic du cancer d’origine, elle pourra orienter la recherche
vers un organe donné.
5-3 Le cancer primitif est connu mais l’aspect des lésions est atypique :
La lésion osseuse est atypique par :
▪
Sa topographie
▪
Son aspect radiologique
▪
Son caractère unique
▪
Discordance radio-clinique
Exemple : le contexte clinique est évocateur de la métastase mais la scintigraphie
est négative, il est intéressant dans ce cas de pratiquer une IRM, qui est d’une
grande sensibilité, la biopsie confirme le diagnostic.
5-4 Le cancer primitif est inconnu et l’aspect des lésions est atypique :
67
C’est le cas le plus difficile, le rôle de l’imagerie est dans un premier temps de
faire le diagnostic (le recours à la biopsie est souvent nécessaire [22]), de rechercher
le cancer primitif et enfin de réaliser le bilan d’extension et la surveillance.
Notre série compte 82,5% des cas où le diagnostic de présomption concordait avec
le diagnostic histologique final. Ceci s’explique par le fait que dans notre contexte,
vu l’accès difficile et surtout tardif des patients aux soins, les patients consultent à
un stade plus évolué de leur maladie. Le tableau radio-clinique est alors plus riche
et plus bruyant, ce qui permet une meilleure orientation diagnostique.
68
IV. BIOLOGIE :
1- Examens biologiques courants :
Les examens de laboratoire courants apportent peu au diagnostic étiologique
des tumeurs osseuses [16, 19, 94].
On peut constater :
▪
Une vitesse de sédimentation et des phosphatases alcalines élevées, une
anémie et/ou une polynucléose.
▪
Des troubles du métabolisme phosphocalcique variables selon le caractère
condensant
(hypocalcémie
parfois)
ou
lytique
(hypercalcémie
avec
phosphorémie normale, hypercalciurie) de la métastase.
L’hypercalcémie complique 7 à 30% des métastases ostéolytiques des cancers du
sein.
Pour Gibbons [17], lorsque le taux de calcémie est supérieur à 110mg/ml, il s’agit
d’une urgence médicale mettant en jeu le pronostic vital, d’où l’intérêt de surveiller
la calcémie au cours de l’évolution d’une métastase osseuse.
Outre le bilan sanguin habituel, il est intéressant de faire un bilan plus poussé avec
une électrophorèse des protides sanguins et une protéinurie de 24 H avec recherche
de Bence Jones urinaire, pour éliminer un myélome.
2- Les marqueurs tumoraux sériques :
Il est classique de dire que seul le dosage du PSA ( prostatic specific antigen )
a un intérêt étiologique dans un contexte métastatique, du fait de sa sensibilité et
de sa spécificité d’organe et que le dosage des autres marqueurs sériques est
surtout précieux pour suivre l’évolution d’un cancer traité. En effet, leur sensibilité
est loin d’être parfaite et leur spécificité laisse beaucoup à désirer.
69
Ceci a été confirmé lors d’une étude rétrospective réalisée par Claire Destombe [95].
Les marqueurs tumoraux suivants : PSA, ACE et CA15/3 ont été étudiés. La
sensibilité et la spécificité des trois principaux marqueurs ont été calculées :
Tableau IX : Rentabilité du PSA, de l’ACE et du CA 15/3, pour la recherche du cancer
primitif [95].
Marqueur
Cible du
Nombre de patients ayant
Nombre de patients ayant
Rentabilité (Vrai
marqueur
bénéficié d’un dosage du
le marqueur positif
positif)
marqueur
PSA
Prostate
32
31
22 (68)
ACE
Carcinome
56
48
46 (82)
Sein
26
25
14 (54)
CA 15/3
Le tableau reflète bien les faibles sensibilités et spécificités de l’ACE et le CA15/3.
Au contraire, le PSA apparaît comme un marqueur intéressant pour la recherche du
cancer primitif.
Euller Ziegler [96] a montré un intérêt des marqueurs tumoraux dans une étude sur
20 patients, avec un dosage systématique de l’ACE, l’alphafoetoprotéine, les
phosphatases acides prostatiques, le PSA, le SCC [L’antigène SCC (Squamous cell
carcinoma) est un marqueur des cancers épidermoïdes (col utérin, ORL, poumon)], le
CA 19-9, le CA 15-3 et le CA 125.
Elle souligne ainsi que 70 % des métastases osseuses inaugurales expriment un
marqueur cible correspondant au cancer originel (authentifié par l’examen
anatomopathologique).
Parfois le patient présente une élévation de plusieurs marqueurs ou un taux à la
limite de la significativité. C’est pourquoi les marqueurs apparaissent plus souvent
comme des aides pour s’orienter, mais une confirmation radiologique ou
anatomopathologique paraît nécessaire afin de confirmer le cancer primitif [95].
70
La principale mission demandée à un marqueur tumoral en phase métastatique
déclarée
est d'aider l'évaluation thérapeutique. Plusieurs auteurs out tenté de
corréler l'évolution du CA 15-3 sous traitement et l'efficacité de ce dernier.
Généralement, on admet une corrélation positive lorsque le CA 15-3 régresse de
plus de 50% en cas de réponse objective, augmente de plus de 25% en cas de
progression et reste stable (moins de 25% de variation) en cas de stabilisation de la
maladie [97].
Tableau X : Corrélations thérapeutiques (variations du marqueur en fonction de
l’évolution sous traitement).
Auteurs
Nombre de patientes
Corrélation positive (%)
Hayes [98]
57
74
Namer [99]
100
63
Tondini [100]
53
61
Maigre [101]
66
93
Kallioniemi [102]
27
96
Safi [103]
77
100
Total
380
78
Sur le plan pronostique, aucune valeur indépendante ne semble pouvoir être
conférée au CA 15-3, bien qu'il aurait pu être rapporté une corrélation entre le taux
de CA 15-3 et l'importance de la masse tumorale [104].
Mais, quelque soit le secours apporté par l’utilisation des marqueurs sériques, il ne
saurait éliminer la nécessité d’un examen histologique soit de la métastase, soit
directement du viscère concerné, suivant les orientations obtenues par les examens
complémentaires.
71
V. HISTOLOGIE :
La biopsie d’une lésion osseuse est à la fois un acte diagnostique et la
première étape de la prise en charge thérapeutique d’une tumeur osseuse. Sa
réalisation conditionne le bon déroulement du traitement. La biopsie doit être faite,
après un bilan d’imagerie complet, par l’équipe chirurgicale qui assurera l’ensemble
du traitement [86, 105].
Les tumeurs osseuses, surtout si elles sont suspectes de malignité, doivent être
prises en charge dans des centres spécialisés, par une équipe associant les services
d’imagerie, d’anatomopathologie, de chirurgie orthopédique et de cancérologie
[105, 106].
Cette discussion multidisciplinaire du dossier permettra de préciser l’indication de la
biopsie et ses modalités techniques.
1- Types de biopsies :
1-1 La ponction biopsie :
La ponction biopsie percutanée (PBP) est un examen fréquemment utilisé pour
le diagnostic des lésions osseuses cancéreuses primitives ou secondaires [107].
Elles sont effectuées sous amplificateur de brillance ou sous scanner, le plus
souvent après une simple anesthésie locale. Elles sont faites soit à l’aiguille soit de
préférence avec un trocart de quelques millimètres de diamètre. Les « aspirations » à
l’aiguille ne permettent qu’une analyse cytologique (et non pas histologique !) [86,
79].
La ponction biopsie percutanée est un geste simple, peu coûteux et rentable dans le
diagnostic des lésions tumorales osseuses [107]. On la conseille généralement [109,
110] :
72
▪
Dans les lésions où l’abord chirurgical n’est pas anodin (corps vertébral,
cotyle).
▪
Dans les cas où un diagnostic presque certain cherche une simple
confirmation.
▪
En cas de métastases osseuses car, en règle, les aspects sont homogènes et
identiques d’un endroit à l’autre de la lésion.
▪
S’il s’agit simplement de confirmer une suspicion de récidive sur une
tumeur dont le diagnostic de variété est déjà connu.
Ses inconvénients sont les suivants [108] :
▪
Prélèvement de faible volume (moins il en a, plus le pathologiste risque
l’erreur).
▪
Impossibilité de choisir « à l’oeil nu » les zones probablement significatives.
▪
Plus grand risque de biopsie blanche.
▪
Plus grand risque d’erreur diagnostique si la maladie n’a pas le même
aspect d’un endroit à un autre.
▪
Risque d’intéresser un cal en voie de formation, si la fracture n’est pas
récente, et être responsable d’erreurs diagnostiques graves.
En cas d’échec du diagnostic après deux prélèvements, il ne semble pas utile de
renouveler ce geste et de passer à la biopsie chirurgicale [107].
1-2 La biopsie extemporanée :
Elle nécessite des conditions techniques préalables :
▪
Le laboratoire doit être situé dans l’établissement où se déroule l’acte
chirurgical.
▪
Elle impose au pathologiste la connaissance préalable des informations
radio-cliniques de la lésion en cause, et la présence d’un contingent
suffisant en tissus mous car aucune décalcification n’est possible [36].
73
Elle apporte deux informations fondamentales [111] :
▪
Elle affirme que le prélèvement a bien porté sur la lésion.
▪
Elle permet de dire si les prélèvements sont significatifs ou pas (passage en
zone saine).
Elle fait appel surtout à la cytologie et à l’étude des empreintes cellulaires sur lame
permettant de différencier un processus bénin d’un processus malin, un processus
secondaire d’un processus primitif.
La malignité ne peut être affirmé par le pathologiste que s’il a affaire à une
prolifération
tumorale
homogène
(lymphome,
myélome,
tumeur
d’Ewing,
métastase).
Dans tous les autres cas, l’examen peut ne pas avoir porté sur un secteur où la
malignité est affirmée et de faux négatifs sont possibles [81].
Aucune décision thérapeutique radicale ne peut donc être prise sur une biopsie
extemporanée [36].
1-3 La biopsie chirurgicale :
La biopsie chirurgicale est la méthode la plus fréquemment utilisée, surtout
lorsque l’anatomopathologiste la réclame pour obtenir une quantité de tissu tumoral
bien interprétable [79].
Elle
autorise
le
prélèvement
de
fragments
suffisamment
volumineux
d’os
pathologique. Elle permet de multiplier les prélèvements et d’examiner les parties
molles adjacentes à l’os et assure ainsi une meilleure étude histologique [108].
Les inconvénients (médicaux et économiques) sont ceux de toute hospitalisation et
de tout acte chirurgical [108]. Elle risque également d’augmenter la fragilisation
osseuse en aggravant une fracture [79].
Il n’a jamais été prouvé que la biopsie d’une tumeur maligne augmente le risque de
dissémination à distance. Les métastases infracliniques existaient avant la biopsie.
74
Elle sera au mieux réalisée par l’équipe chirurgicale qui prendra en charge
ultérieurement le patient [112].
La biopsie doit être planifiée sur les documents iconographiques pré-opératoires
[106]:
▪
Radiographie standard face et profil
▪
IRM
▪
Dans certains cas scanner et scintigraphie osseuse pré-biopsique
La biopsie chirurgicale doit être réalisée selon un plan chirurgical précis et
déterminé [79, 86, 106, 108, 113]:
▪
Elle doit être faite sous garrot sans vidange chaque fois que la localisation le
permet.
▪
Elle est réalisée par une courte voie d'abord située, si possible, sur le trajet
de la voie d'abord qui sera utilisée pour la résection chirurgicale de la
tumeur, afin que la cicatrice de biopsie soit exisée en monobloc avec la
tumeur.
▪
Le trajet de la biopsie doit être le plus direct possible, trans musculaire, à
distance des gros troncs nerveux et vasculaires. Si une articulation est
proche de la tumeur, elle ne doit pas être ouverte, sauf si la tumeur est
intra-articulaire, ceci afin de ne pas les contaminer par la tumeur.
▪
Le prélèvement sera guidé par les constatations per-opératoires, et
comportera des prélèvements extra-osseux si la tumeur à une composante
dans les parties molles, des fragments osseux de préférence en périphérie
de la lésion à la jonction os sain - os pathologique. Les prélèvements
doivent être nombreux surtout si l’aspect de la tumeur est nécrotique.
75
▪
L’hémostase doit être parfaite, et un drainage par drain de redon qui sortira
dans l’axe de l’incision et à proximité de celle-ci est le plus souvent
nécessaire.
Le résultat n’est récupéré que quelques jours plus tard. Le délai est variable selon la
consistance de l’échantillon et la durée nécessaire à la décalcification [108] :
▪
Les tissus mous : 5 à 8 jours
▪
L’os spongieux ou l’os cortical lytique : 1 ou 2 semaines
▪
L’os cortical dense : 2 à 4 semaines
Dans notre série, la biopsie chirurgicale a été réalisée chez tous nos patients, vu le
caractère d’urgence de la fracture pathologique et l’obligation de s’enquérir
du
diagnostic le plus certain avant d’entamer un geste thérapeutique.
2- Données histologiques :
Une fois la biopsie faite, l’anatomopathologiste examine les prélèvements par
des techniques spécialisées et établit enfin un diagnostic de certitude.
Dans notre série, ce sont les tumeurs osseuses malignes secondaires qui ont été le
plus souvent à l’origine de fractures pathologiques, avec surtout comme cancer
d’origine, par ordre décroissant : le cancer du sein, le cancer de la prostate, le
cancer bronchique, le cancer rénal et gastrique, et en dernier les cancers rectal,
thyroïdien et parathyroïdien.
Elles sont suivies des tumeurs osseuses malignes primitives, avec par ordre
décroissant : ostéosarcome, sarcome d’Ewing, tumeur à cellules géantes grade III,
chondrosarcome, synovialosarcome, liposarcome, léiomyosarcome et carcinome
spinocellulaire invasif.
Les tumeurs osseuses bénignes n’occupent que le troisième rang dans notre série,
avec par ordre décroissant : tumeur à cellules géantes grade I et II, kyste osseux
76
anévrysmal,
kyste
osseux
essentiel,
hémangio-endothéliome
osseux,
et
le
chondrome.
Dans les séries de Hanna [6], Vandeweyer [4], Haentjens [10] et Bramer [114] ce
sont les métastases osseuses qui occupent le premier rang constituant l’étiologie la
plus fréquente des fractures pathologiques, suivies des tumeurs osseuses
primitives.
77
VI. TRAITEMENT :
1- Modalités thérapeutiques :
Il ne faut jamais perdre de vue qu’il existe une hiérarchie : d’abord conserver
la vie, puis conserver le membre, puis conserver sa fonctionnalité [115].
Les indications thérapeutiques doivent être bien réfléchies car les pronostics vital et
fonctionnel en jeu, et les complications qui en découlent sont importants à prendre
en considération.
En aucun cas, une fracture pathologique ne doit faire l’objet d’une ostéosynthèse
sans diagnostic précis [116].
1-1 Traitement orthopédique :
Le traitement orthopédique est aujourd’hui abandonné car l’immobilisation est
imparfaite d’où persistance de douleur et consolidation aléatoire.
De plus, il condamne le patient au lit avec possibles complications de décubitus, qui
viennent encore grever le pronostic en empêchant toute thérapeutique associée
comme la radiothérapie [117].
Il est alors réservé à des patients ayant une espérance de vie inférieure à quatre
semaines [20], un état général très altéré, une détérioration mentale grave ou
lorsqu’une anesthésie est contre-indiquée ou lorsque la lésion sous-jacente est
bénigne et ne retentit pas sur le processus de consolidation normale [118].
Dans notre série, le traitement orthopédique a été pratiqué chez 11 patients
(13,75%), principalement pour leur état général très altéré, sinon pour le traitement
d’un kyste osseux essentiel de l’extrémité distale du fémur.
1-2 Traitement chirurgical :
La prise en charge thérapeutique des fractures pathologiques sur tumeurs
osseuses colligées dans notre série était essentiellement chirurgicale.
78
Un traitement ayant précédé ou suivi cet acte opératoire dépend de la nature et de
l’étiologie de cette fracture.
Devant une fracture pathologique, il faut avant tout déterminer qui, de la fracture ou
de la pathologie sous-jacente, a la primauté du traitement [116] :
▪
Ainsi devant une fracture sur kyste osseux bénin, dont l’évolution naturelle
a peu d’implication, la stabilisation de la fracture est la priorité et le
traitement du kyste osseux peut être effectué secondairement.
▪
En revanche, en cas de fracture pathologique sur tumeur maligne, le
pronostic vital est engagé par la tumeur maligne, et un traitement initial
inadéquat peut compromettre une résection chirurgicale conservatrice,
augmenter la hauteur de la résection, et peut même mettre en jeu le
pronostic vital du patient.
▪
Le traitement de la fracture et de la tumeur sous-jacente peut s’effectuer en
même temps, comme par exemple en cas de fracture sur tumeur à cellules
géante, où le curetage comblement de la tumeur est effectué en même
temps que la réduction-fixation de la fracture.
Selon Langlais [115, 119, 120], Journeau [121, 122] et Vichard [123], un traitement
chirurgical des fractures pathologiques sur tumeurs osseuses ne peut se concevoir
que dans le cadre d’une collaboration multidisciplinaire comportant des spécialistes
d’exploration (radiographie, scanner, IRM, scintigraphie), des anatomopathologistes,
des chirurgiens orthopédistes, des chimio et radiothérapeutes, et des rééducateurs.
Un résultat optimal de cette chirurgie ne peut être obtenu que par la
complémentarité des thérapeutiques décidées et surveillées en commun.
1-2- 1 Le but du traitement chirurgical :
Durandeau [14], Friedl [124], Dijkstra [125-127], Salai [128], Broos [118], et Vital
[129] fixent à cette chirurgie des buts bien précis :
79
▪
Réduire sensiblement la douleur causée par la tumeur, elle-même, mais
surtout par la fracture qui en découle.
▪
Maintenir ou rétablir la continuité osseuse par ostéosynthèse, ou adjonction
d’une prothèse ou greffe osseuse.
▪
Assurer la meilleure fonction possible du membre en autorisant mobilisation
voire appui et déambulation pour les fractures pathologiques des membres
inférieurs.
▪
Son résultat doit être acquis immédiatement sans que l’on ait à attendre une
consolidation osseuse souvent aléatoire.
▪
Faciliter les soins de nursing.
▪
Procurer un bien être psychologique aux patients.
1-2-2 Les techniques de chirurgie :
Les principes du traitement chirurgical des tumeurs reposent à l’heure actuelle
essentiellement sur la classification de Enneking [130] qui utilise les notions de
compartiment et de capsule [123].
Une tumeur est dite « intracompartimentale » lorsqu’elle reste enclose entièrement
dans
son
site
d’origine
sans
en
franchir
les
limites.
Elle
est
dite
«
extracompartimentale » quand elle a franchi les limites de son compartiment
d’origine, ou qu’elle se développe dans une région sans limite individualisable telle
que la région axillaire ou le creux poplité.
Enneking déduit de ces deux notions différents types de résection selon l’endroit où
passe le bistouri :
▪
Chirurgie intralésionnelle (intracapsulaire) : c’est le curetage.
▪
Chirurgie marginale : la dissection se fait au ras du tissu lésionnel, sans
pénétrer dans la lésion ; c’est une excision simple ou une exérèse limitée.
80
▪
Chirurgie large : on passe au large en tissu sain, mais en restant dans le
compartiment où s’est développée la tumeur
▪
Chirurgie radicale : l’exérèse concerne le compartiment tumoral dans son
entier, sans y pénétrer ; il peut s’agir, par exemple, d’une fémorectomie
totale pour un ostéosarcome de la métaphyse inférieure, ou d’une
amputation de cuisse pour une tumeur du tibia étendue aux parties molles
adjacentes.
A- Le curetage comblement :
Cette intervention qui est le prototype de la chirurgie intralésionnelle,
s’adresse essentiellement aux tumeurs bénignes [123].
L’objectif
en
est
l’ablation
de
toutes
les
cellules
tumorales
par
exérèse
endolésionnelle.
Elle comporte deux temps, un premier temps de curetage visant à l’exérèse des
cellules tumorales et un deuxième temps de comblement de la cavité ainsi créée.
Il faut prendre garde à respecter les cartilages articulaires ou de croissance s’ils sont
adjacents, et à bien protéger les tissus environnants pour éviter leur contamination
par des débris de tumeur.
Les objectifs du comblement sont essentiellement le renforcement de la solidité
osseuse, mais aussi le fait d’éviter des espaces résiduels vides, facteurs favorisants
des récidives.
Différents produits peuvent être utilisés, principalement de l’os spongieux autogène
ou allogène, plus rarement du ciment chirurgical. Il peut être nécessaire, dans
certains cas, d’y associer une ostéosynthèse pour renforcer un os fragilisé ou traiter
une fracture.
▪
Comblement par autogreffe spongieuse :
Il s’adresse principalement à des cavités de petite taille.
81
Les meilleurs sites de prélèvement sont les crêtes iliaques. On peut, pour de petites
quantités, utiliser les épiphyses fémorale distale ou tibiale proximale.
▪
Comblement par allogreffe :
On utilise des allogreffes essentiellement en cas de manque d’os autologue, soit du
fait de prélèvements antérieurs, soit du fait de la taille de la cavité à combler.
Bien que minimes, les risques de maladie transmissible ne sont pas totalement
écartés.
Le meilleur matériau est la tête fémorale de banque cryoconservée ou autoclavée
dont on utilise un gros fragment introduit en force dans la cavité, associé à de petits
fragments morcelés, associés de préférence à de l’autogreffe, tassés tout autour.
▪
Comblement par du ciment chirurgical :
Le ciment présente l’avantage d’une grande résistance mécanique, immédiate et
définitive.
Il aurait aussi une certaine activité antitumorale du fait de l’élévation thermique
pendant sa polymérisation [131].
Mais il n’établit jamais de liaison intime avec l’os et ne remplit pas parfaitement les
fonctions biomécaniques de l’os normal.
Il doit donc être réservé en cas de capital osseux insuffisant ou de récidive.
▪
Comblement par des biomatériaux :
Dans les tumeurs bénignes, des biomatériaux, dont on espère la réhabitation,
éventuellement mélangés à des greffons autologues, sont utilisés par certaines
équipes chirurgicales. Mais le recul reste encore insuffisant pour juger cette
technique [132].
▪
Renforcement par une ostéosynthèse :
Dans certains cas où le curetage entraîne une fragilisation importante de l’os, en
emportant plus du tiers de la périphérie corticale sur une diaphyse, ou en laissant
82
une cavité très étendue en zone épiphysaire, et avec une fracture associée, il peut
être nécessaire de réaliser une ostéosynthèse pour éviter une fracture secondaire.
Toutes les techniques d’ostéosynthèse peuvent être envisagées, du moment que la
solidité du montage puisse permettre une reprise précoce de la mobilité [123].
B- La résection :
▪
Objectifs :
Le principe de la résection est de procéder à l’exérèse complète de la tumeur, en
bloc, en passant plus ou moins à distance de la capsule ou en dehors du
compartiment comme décrit par Enneking [133].
L’objectif de la chirurgie conservatrice dans les tumeurs malignes est avant tout la
conservation d’une fonction. Il vaut mieux une amputation bien appareillée qu’un
membre raide, paralysé et insensible [123].
Le but du bilan préopératoire (Scanner, IRM et scintigraphie) est donc de s’attacher à
déterminer l’étendue des sacrifices nécessaires et les éventuels gestes de
reconstruction à envisager (ostéoarticulaires bien sûr, mais aussi d’éventuels
pontages vasculaires ou de transferts musculaires).
▪
L’exérèse chirurgicale :
La résection de la tumeur se fait en monobloc, de préférence au bistouri électrique
dans les muscles.
La distance par rapport à la capsule varie selon le type de résection choisi, mais
aussi, en cas de résection large, selon la nature des tissus dans lesquels on passe.
Il faut absolument éviter (dans la mesure du possible) de venir au contact ou de
pénétrer dans la tumeur, ce qui péjore considérablement le pronostic.
La pièce est envoyée en totalité au laboratoire, orientée par un ou plusieurs fils de
repérage pour permettre à l’anatomopathologiste d’indiquer la topographie d’une
éventuelle coupe trop limite ou insuffisante.
83
La reconstruction osseuse :
▪
Elle fait appel à différentes techniques qui peuvent éventuellement être combinées
entre elles.
Il importe que la qualité de cette reconstruction autorise au moins une mobilisation
immédiate, qui seule permet d’obtenir un bon résultat fonctionnel à terme.
Allogreffe :
Compte tenu des pertes de substances osseuses engendrées par les grandes
résections, où les autogreffes s’avèrent souvent insuffisantes, l’utilisation des
allogreffes massives s’est considérablement développée.
Si les séries les plus anciennes de Merle d’Aubigné, Ottolenghi, Parrish ou Volkov
[134-137] confirment la possibilité pour ces allogreffes de fusionner avec l’os
receveur, il demeure cependant un taux de complications élevé [138, 139] : nonconsolidations, fractures, résorptions inexpliquées ou complications infectieuses.
Il faut garder à l’esprit que seule une partie superficielle du greffon est réellement
réhabitée, et que la couche profonde déshabitée se comporte comme de l’os sec
[140].
Des phénomènes immunitaires seraient aussi probablement en cause et pourraient
expliquer un certain nombre de résorptions [141-145], mais n’ont jamais été
prouvés en clinique.
Différents types d’allogreffes existent, en fonction de leur mode de conservation et
de leur nature (os, cartilage, insertions tendineuses).
Arthroplastie massive :
La chirurgie prothétique est plus facilement employée pour le membre inférieur, où
la conservation des mobilités articulaires est nécessaire pour la déambulation, que
pour le membre supérieur où les arthrodèses sont souvent bien tolérées.
84
La chirurgie prothétique est couramment utilisée pour les grosses articulations,
telles que la hanche ou le genou, plus rarement pour l’épaule. Les indications sont
plus discutables pour les autres articulations telles que la cheville, le coude ou le
poignet.
- Arthroplastie de la hanche :
Elle fait appel à des prothèses massives utilisées seules ou manchonnées par une
allogreffe.
En fonction de l’étendue de la résection, on utilise soit les prothèses de
reconstruction existant sur le marché, soit des prothèses sur mesure.
Il faut être particulièrement attentif
au respect des règles d’asepsie, les
complications infectieuses étant particulièrement fréquentes dans ce type de
chirurgie [138, 139, 146-148].
Les luxations représentent la deuxième complication principale de ces interventions.
Elles sont liées directement à l’importance de la résection des parties molles.
Aucune différence statistique n’a pu être établie entre les prothèses massives et les
reconstructions composites quant à leur survie [148].
Anract [138] retrouve cependant un taux d’échec précoce plus important pour les
reconstructions composites, et un taux d’échec à moyen et long termes plus élevé
pour les prothèses massives.
Il ne confirme pas les résultats de Langlais concernant les arthroplasties massives
qui semblaient encourageants à moyen terme [149].
- Arthroplastie du genou :
Elle impose l’utilisation de prothèses à charnière pour compenser le sacrifice des
structures ligamentaires latérales et du pivot central.
85
Leur mise en place suppose la conservation d’un appareil extenseur du genou
fonctionnel, qu’il faut parfois reconstruire à l’aide d’artifices.
Pour les prothèses à charnière, le taux de survie à 10 ans varie, selon les séries, de
60 à 80 % [150, 151].
Les prothèses utilisant des charnières « rotatoires » (GSB, Link, Rotating Hinge) n’ont
pas fait l’objet de publications avec un recul équivalent et ne peuvent être évaluées.
- Prothèse de croissance :
Chez l’enfant, les grandes résections posent le problème de la croissance quand
elles emportent la plaque conjugale, cas le plus fréquent, puisque la majorité des
tumeurs siègent en zone métaphysoépiphysaire.
Pour permettre une croissance du membre malade, des prothèses dites « de
croissance » ont été développées [152-154].
Leur inconvénient majeur est la nécessité de multiples réopérations au cours de la
croissance
pour
obtenir
l’allongement
de
ces
implants,
ce
qui
augmente
considérablement le taux de complications.
Des implants possédant une motorisation interne, pouvant être allongés sans abord
chirurgical, commencent actuellement à être mis au point [155].
▪
La reconstruction des parties molles :
Le succès de la chirurgie conservatrice dépend bien sûr de l’absence de récidive de
la tumeur, mais aussi de la fonction résiduelle du membre. Or il existe une relation
directe entre l’importance des résections des parties molles (muscles, tendons) et la
qualité du résultat.
C’est pourquoi il ne faut pas hésiter à réaliser des transferts musculaires pour
réanimer des fonctions compromises ou des pontages vasculaires si un tronc artériel
ou veineux principal a dû être sacrifié [156, 157].
86
Ces lambeaux musculaires ou musculocutanés peuvent aussi jouer un rôle important
de couverture en cas de perte de substance cutanée. Apportant leur propre
vascularisation, ils permettent d’améliorer le trophisme des tissus restants, surtout
en cas de radiothérapie adjuvante [158-160].
▪
Les résections articulaires :
Dans certains cas, l’importance des résections des parties molles n’autorise pas la
mise en place d’une prothèse où, en particulier pour les articulations distales, il
n’existe pas actuellement de solution prothétique satisfaisante. La résection simple
ou résection- arthrodèse apparaît alors comme la seule solution.
C- L’amputation :
Si les indications des amputations ont considérablement régressé avec les
progrès de la chirurgie conservatrice, elles restent indiquées devant des tumeurs à
extension
locale
très
importante
ou
avec
envahissement
des
pédicules
neurovasculaires.
Il faut aussi savoir amputer dans certains cas où une résection large entraînerait des
séquelles telles que le résultat fonctionnel du membre restant serait désastreux.
▪
Au membre inférieur :
Les résultats fonctionnels sont d’autant meilleurs que l’amputation est distale.
La conservation du genou transforme le pronostic fonctionnel, permettant au patient
appareillé de marcher normalement. En revanche, l’amputé au-dessus du genou voit
ses possibilités fonctionnelles diminuer dramatiquement.
L’amputation en cuisse donne des résultats fonctionnels d’autant meilleurs que le
moignon est long. Un moignon inférieur à 10 cm est difficilement compatible avec
un appareillage simple.
Les désarticulations de hanche et interilioabdominales entraînent une perte
fonctionnelle maximale, à la marche, ainsi que pour s’asseoir ou se lever.
87
▪
Au membre supérieur :
Il faut amputer le plus bas possible. La perte du coude entraîne un préjudice
important. Les prothèses du membre supérieur sont médiocres, tant sur le plan
esthétique que sur le plan fonctionnel.
▪
La prévention des douleurs du membre fantôme :
Elle est très importante pour la bonne évolution du malade et la qualité du résultat
final [160, 161].
La prévention des douleurs repose tout d’abord sur des précautions opératoires :
éviter les tractions sur les troncs nerveux, ne pas coaguler les artères des nerfs,
infiltrer les nerfs avec un anesthésique local avant de les sectionner, et les couper
assez haut pour éviter la formation de névromes douloureux en zone d’appui distal
du moignon.
En postopératoire, outre les traitements antalgiques usuels, la prescription
systématique d’un traitement thymoanaleptique et tranquillisant permet d’éviter la
survenue de ces phénomènes douloureux.
1-3 Le traitement adjuvant :
Si le traitement chirurgical est essentiel, il est parfois insuffisant et d’autres
thérapeutiques médicales lui sont associées.
En effet, La chimiothérapie, la radiothérapie (RT) et l’hormonothérapie sont, en plus
de la chirurgie, les armes essentielles du traitement multidisciplinaire des tumeurs
osseuses [162].
1-3-1 La chimiothérapie :
La chimiothérapie représente le grand progrès des 20 dernières années en matière
de traitement des tumeurs malignes primitives des os. Elle a permis de multiplier
par trois ou quatre le pourcentage des guérisons de la plupart de ces affections.
88
Désormais, la chimiothérapie s’intègre dans une stratégie multidisciplinaire du
traitement des tumeurs osseuses chimiosensibles, notamment les ostéosarcomes,
les sarcomes d’Ewing et permet de réduire le risque de rechute métastatique et
d’améliorer la survie des ces tumeurs [162].
Dans la plupart des protocoles actuels, la chimiothérapie encadre le geste chirurgical
et est donc administrée de façon néoadjuvante et adjuvante.
Les objectifs de l’administration d’une chimiothérapie néoadjuvante en phase
localisée de la maladie vont alors être multiples en permettant [163]:
▪
Un traitement précoce de la maladie micrométastatique, qui peut être
ultérieurement responsable de la rechute et du décès du patient.
▪
Une réduction de la taille de la tumeur facilitant le geste du chirurgien.
▪
Une
chirurgie
de
conservation
du
membre,
adéquate
sur
le
plan
carcinologique lorsque celle-ci n’est pas réalisable initialement.
▪
Une réduction de la taille d’une tumeur localement avancée initialement
inextirpable, autorisant un geste chirurgical selon les standards de
traitements carcinologiques.
▪
De différer le traitement chirurgical pour la fabrication d’une prothèse
adaptée au patient.
La chimiothérapie pour les métastases osseuses est le plus souvent utilisée en
association avec l’hormonothérapie où après échappement à cette dernière [164].
Les différents protocoles thérapeutiques sont décidés en fonction de la nature de la
tumeur initiale et des différents facteurs pronostiques de la maladie.
1-3-2 La radiothérapie :
A- La radiothérapie externe :
89
Le but du traitement en cas de métastases osseuses est de réduire les douleurs,
améliorer la qualité de vie et diminuer la prolifération des cellules tumorales
métastatiques [164].
Il est évident que la dose d’irradiation et le nombre de séances vont varier en
fonction du volume à irradier. Entreront également dans la décision thérapeutique
l’état général du patient et le nombre de sites à irradier [165].
L’indication de la radiothérapie dans le traitement des tumeurs osseuses malignes
primitives doit être portée après discussion pluridisciplinaire impliquant les
chirurgiens, les oncologues médicaux ou pédiatriques et les radiothérapeutes [162].
Dans le cas de tumeurs des extrémités, la radiothérapie joue un rôle important dans
le contrôle local des tumeurs d’Ewing et des tumeurs neuroectodermiques
périphériques le plus souvent en association avec la chirurgie [166, 167].
La radiothérapie n’est généralement pas indiquée de première intention dans le cas
des ostéosarcomes [168], des fibrosarcomes osseux (bien qu’elle ait dans ce cas une
certaine efficacité) ; dans les chondrosarcomes, elle n’a que des indications rares,
ces tumeurs étant plutôt radiorésistantes.
Elle est réservée, pour ces tumeurs relativement radiorésistantes, aux formes dont
l’exérèse carcinologique n’est pas réalisable, en cas de refus de l’intervention, ou
encore à titre palliatif [169].
Les tumeurs bénignes sont le plus souvent traitées par chirurgie seule. La
radiothérapie n’est envisagée que dans les formes agressives, récidivantes,
lorsqu’une une résection satisfaisante n’est pas possible [162].
Le rapport risque/bénéfice doit alors soigneusement être pesé, d’autant plus que le
sujet est plus jeune.
Son indication a été retenue en particulier dans les formes récidivantes de tumeurs à
cellules géantes, localisées au névraxe [170].
90
B- La radiothérapie métabolique :
La radiothérapie métabolique est une irradiation in situ, à faible débit de dose (de
l’ordre du centiGray), des métastases osseuses diffuses douloureuses grâce à un
radiopharmaceutique à tropisme osseux émettant un rayonnement β [171].
Il s’agit de produits radioactifs avec des conditions pharmacocinétiques particulières
qui doivent obligatoirement être administrés dans un service de médecine nucléaire.
Toutes les localisations sont ainsi traitées d’emblée par une injection intraveineuse
unique.
Un effet antalgique est obtenu dans 65% à 70%. Une réponse importante permettant
une diminution voire suppression des antalgiques et/ou une amélioration très nette
de la qualité de vie est acquise chez un peu plus d’un tiers de l’ensemble des
patients.
Malheureusement, le coût du traitement reste élevé, ce qui reste un facteur limitant
à sa généralisation [164].
1-3-3 L’hormonothérapie :
Il s’agit d’un moyen thérapeutique majeur dans le cadre du traitement palliatif des
métastases osseuses [164].
Ce traitement peut entraîner un effet à moyen et long terme en particulier dans les
cancers du sein et de la prostate réputés hormonodépendants.
Dans
le
cas
où
un
échappement
à
l’hormonothérapie
surviendrait,
une
chimiothérapie reste toujours envisageable.
Dans le cas des cancers prostatiques, les manipulations hormonales ont pour but de
diminuer le taux de testostérone qui stimule la prolifération des cellules tumorales.
L’efficacité thérapeutique de ces traitements doit être évaluée sur la réponse
antalgique qui reste le meilleur critère.
91
D’autres cancers ont une certaine hormonodépendance comme l’utérus, la thyroïde
et le rein mais les taux de réponses thérapeutiques en cas d’évolution osseuse
métastatique restent très faibles.
1-4 Le traitement préventif :
Le meilleur moment pour traiter une fracture se situe juste avant qu’elle ne se
produise [124].
Le traitement préventif permet de réduire la durée d’hospitalisation des patients, et
toute thérapeutique radicale est facilitée [172].
1-4-1La chirurgie préventive :
Les critères d’une chirurgie préventive se basent sur le score de Mirels [173].
Le score de Mirels est dérivé d’une étude rétrospective de 78 métastases osseuses
des os longs. Il est fondé sur la douleur, la localisation, le caractère lytique et la
taille de la lésion de 1 à 3.
Tableau XI : Score radioclinique de Mirels.
SCORE
Variable
localisation
1
Taille
3
Membre supérieur
Membre inférieur
Région trochantérienne
Minime
Modérée
Importante
Condensante
Mixte
Lytique
douleur
lésion
2
<1/3
1/3 – 2/3
>2/3
Un score supérieur à 9 signe une métastase osseuse à fort risque fracturaire et
devant bénéficier d’un traitement préventif.
Cependant, le score de Mirels est peu spécifique et amène à traiter par excès des
métastases osseuses qui ne se seraient pas fracturées [174, 175].
Dans une étude prospective sur des fractures fémorales, seule une atteinte du
cortex supérieure à 30mm dans le sens axial ou une atteinte circonférentielle de
92
plus de 50% du cortex ont été retrouvées comme des facteurs prédictifs
indépendants de fracture pathologique [175].
1-4-2 Traitement des métastases osseuses par les biphosphonates :
Les biphosphonates sont des analogues structuraux synthétiques du pyrophosphate
[176, 177].
Ils interfèrent dans le cercle vicieux des métastases osseuses en modifiant leur
micro-environnement [178,179].
En effet, leur action anti-ostéoclastique s’effectue par l’inhibition du recrutement et
l’induction de l’apoptose des ostéoclastes. Ils agissent parallèlement sur les
ostéoblastes en inhibant leur sécrétion de prostaglandines et d’interleukines
bloquant ainsi la stimulation des ostéoclastes [180].
En diminuant la résorption osseuse, ils diminuent le remodelage osseux et la
profondeur des lacunes de résorption [181].
93
Les indications actuelles :
Les biphosphonates ont deux indications dans la maladie métastatique osseuse
[181] :
▪
Le traitement de l’hypercalcémie maligne.
▪
Le traitement palliatif de l’ostéolyse maligne, avec ou sans hypercalcémie,
en complément du traitement spécifique de la tumeur primitive.
Ils ont permis de contrôler 80% des hypercalcémies paranéoplasiques. Le clodronate
a rapidement été supplanté par le pamidronate [182] puis le zolédronate [183] qui
est actuellement le traitement de référence des hypercalcémies.
Par ailleurs, l’effet antalgique des biphosphonates est constaté dans 50% des cas
[184] dès la deuxième perfusion [185].
De nombreuses études prospectives contrôlées contre placebo ont démontré
l’efficacité des biphosphonates sur la réduction des douleur et l’incidence des
évènements osseux [186- 194]. Ces derniers se définissent par la survenue d’une
fracture, un tassement vertébral, une hypercalcémie, une compression médullaire, et
pour certains auteurs une accentuation de la douleur [195].
2- les indications :
Les modalités thérapeutiques varient selon [116]:
▪
La nature histologique de la tumeur.
▪
Le site lésionnel.
▪
L’état de l’articulation sous-jacente.
▪
L’âge du patient.
▪
La présence éventuelle de métastases.
94
2-1 Selon la topographie lésionnelle :
Au niveau des os longs, la fixation osseuse se fait par :
▪
Des ostéosynthèses par clou-plaque, vis plaque, lame-plaque, clou gamma,
plaque-vissée
ou
clou
centro-médullaire
lorsque
les
lésions
sont
diaphysaires ou métaphysaires.
▪
Des prothèses articulaires lorsque les lésions sont purement épiphysaires ou
étendues à la métaphyse voire à la diaphyse.
Certaines particularités thérapeutiques selon le site lésionnel sont utiles à
préciser [196] :
▪
Au niveau de l’humérus : certaines fractures peuvent être stabilisées par
embrochage fasciculé
▪
Au niveau du squelette antébrachial : la fixation se fait généralement par
ostéosynthèse par plaque ou broches
▪
Au niveau du tibia : la fixation par plaque est placée sur la face externe pour
qu’elle soit recouverte des muscles de la loge antérieure
▪
Au niveau du péroné : les lésions sont traitées par ostéosynthèse ou
résection simple
▪
Au niveau des articulations du coude et du genou : lorsque les articulations
sont détruites, des prothèses type Guepar sont utilisées. Elles sont bien
tolérées et procurent un bon résultat fonctionnel bien qu’insuffisant.
(mouvement rotatoire)
▪
Au niveau de la ceinture scapulaire :
- Omoplate : certaines lésions sont traitées par scapulectomie
partielle ou totale, ou par ostéosynthèse par plaque.
95
- Clavicule : la cleidectomie partielle est aussi utilisée mais la
fixation par plaque ou broche est plus courante (la cléidectomie
entraînant une diminution de la force du membre supérieur).
▪
Au niveau de la ceinture pelvienne :
- Le traitement est rarement chirurgical. Lorsqu’il y a atteinte du
cotyle, le traitement fait appel à des prothèses massives avec des
techniques de reconstruction cotyloïdienne.
-
La
chirurgie
est
réputée
être
très
hémorragique
et
une
embolisation préopératoire est souvent nécessaire.
▪
Au niveau des extrémités : tarse et carpe
- Le traitement est rarement chirurgical, la fixation étant alors
obtenue par broches.
2-2 Selon la nature histologique de la tumeur :
2-2-1 Tumeurs osseuses bénignes :
Le traitement des fractures pathologiques sur tumeurs osseuses bénignes est aussi
bien orthopédique que chirurgical.
L’indication de l’un ou de l’autre dépend du potentiel évolutif de la tumeur, de sa
localisation et de l’âge du patient [197].
A- Le kyste osseux essentiel :
Le kyste osseux essentiel est une lésion lytique, bénigne, que l’on rencontre
essentiellement en période de croissance chez le sujet jeune. Elle se situe à
proximité d’un cartilage de croissance, sur le versant métaphysaire [198].
Les localisations les plus fréquentes sont l’extrémité supérieure de l’humérus et du
fémur [198, 199].
96
Son diagnostic radiologique est facile, et la survenue d’une fracture constitue une
complication majeure qui touche deux kystes sur trois pour Romain [36] et 95 % des
KOE de l’extrémité supérieure de l’humérus pour Kaelin [200].
▪
En l’absence de fracture [198] :
Les traitements proposés ont pour but d’éviter ces fractures et sont de deux types :
- Les traitements chirurgicaux : Consistent en un curetage, associé ou non à un
comblement. L’ostéosynthèse se justifie lorsque l’os est très fragilisé et qu’une
fracture peut avoir des conséquences importantes (nécrose ischémique sur fracture
du col fémoral).
- Les traitements par injection de corticoïdes ou de moelle osseuse : donnent des
résultats équivalents avec une moindre morbidité.
La préférence va actuellement aux traitements par injections, sauf aux zones
portantes où le risque fracturaire est important (extrémité supérieure du fémur). Le
curetage avec ou sans comblement et ostéosynthèse de protection garde alors toute
sa place.
▪
En présence de fracture [198] :
- À l’extrémité supérieure de l’humérus : le traitement des fractures à ce niveau doit
être orthopédique dans la très grande majorité des cas, car la plupart des fractures
sont incomplètes et consolident dans des délais normaux, avec une simple
immobilisation de 3 à 6 semaines.
En cas de fracture déplacée ou récidivante, une ostéosynthèse par embrochage
centromédullaire élastique stable est tout à fait justifiée, ce d’autant que la
perforation du kyste par les broches et la mise en communication du canal
médullaire avec le kyste semblent favoriser la guérison du kyste.
- À l’extrémité supérieure du fémur : les problèmes sont ici très différents, car les
fractures se font plus souvent avec des déplacements plus importants. Le risque de
97
nécrose épiphysaire justifie une ostéosynthèse solide qui permette la consolidation
de la fracture et protège contre le risque de récidive.
- Pour les autres localisations, le choix thérapeutique orthopédique ou chirurgical
est à considérer au cas par cas.
B- Le kyste osseux anévrysmal :
Il pose de nombreux problèmes thérapeutiques liés au kyste lui-même et à la
fracture associée [201].
Le traitement le plus utilisé consiste en un curetage avec ou sans greffe corticospongieuse selon la taille de la cavité résiduelle [5, 198].
Un geste chirurgical sur la fracture est toujours associé selon son siège et son
déplacement.
Le taux élevé de récidive locale après curetage conduit à pratiquer plutôt une
résection qui donne de meilleurs résultats [202-204].
La radiothérapie
autrefois utilisée en monothérapie et avec de faibles doses est
aujourd’hui abandonnée en raison du nombre élevé des complications et du risque
de sarcomes radio-induits rapportés par Campanacci, Vergel De Dios, Babinet (dans
sa communication sur les localisations pelviennes) et Goin (sur une localisation
rachidienne) [201,205, 206].
Elle reste une indication d’exception pour des lésions inaccessibles au traitement
chirurgical [5, 205].
Le pronostic est fonction de l’âge du patient [207, 208, 209], du site et de la taille
de la tumeur [201, 210]
C- Le chondrome :
Les chondromes sont des tumeurs bénignes osseuses fréquentes, en particulier à la
main.
98
Ce sont des lésions d’origine cartilagineuse correspondant à une prolifération de
cartilage hyalin mature dans les régions métaphysaires des os à ossification
enchondrale.
Différentes formes anatomocliniques peuvent être rencontrées : formes solitaires
intramédullaires
(enchondrome),
formes
périostées
et
formes
multiples
(chondromatose incluant la maladie d’Ollier et le syndrome de Maffucci).
Leur diagnostic est basé sur l’analyse de critères cliniques, épidémiologiques,
iconographiques et anatomopathologiques.
Sur le plan thérapeutique, l’abstention est licite pour les formes asymptomatiques
et/ou distales [211].
Dans les autres cas, ils sont accessibles à un traitement conservateur de type
curetage-comblement [211, 212].
Le pronostic des chondromes est basé essentiellement sur la possibilité d’une
transformation sarcomateuse et il faut insister sur la difficulté du diagnostic
différentiel entre chondrome et chondrosarcome de bas grade qui repose sur une
analyse pluridisciplinaire des dossiers [212].
D- Les tumeurs à cellules géantes :
La tumeur à cellules géantes est une tumeur généralement bénigne touchant
principalement la zone métaphyso épiphysaire des os longs.
La plupart des auteurs distinguent trois catégories : degré 1, degré 2 et degré 3, en
sachant que les degrés 1 et 2 sont les formes bénignes, le degré 3 correspondant
aux formes malignes.
▪
Le traitement des formes bénignes [213]:
- En cas de première manifestation :
Le traitement est :
99
o Le plus souvent un curetage-comblement avec utilisation éventuelle
d’adjuvants locaux (azote liquide, phénol, alcool), avec ostéosynthèse si
fracture associée.
o Très rarement une résection : soit parce qu’il s’agit d’une localisation
sur os « sans importance » (extrémité supérieure du péroné...), soit
parce qu’on y est « mécaniquement » obligé (articulation non
conservable car déjà trop détruite par la tumeur).
- Si tumeur récidivante :
Sachant la possibilité de transformation maligne des formes bénignes, le premier
geste à effectuer est une biopsie. La bénignité établie, on raisonne comme
précédemment :
o Articulation adjacente correcte : curetage itératif
o Articulation compromise : résection-reconstruction.
L’amputation
n’est
de
mise
qu’exceptionnellement
:
récidives
massives
innombrables ou complications graves de la chirurgie conservatrice.
▪
Traitement de la forme maligne [213]:
Que l’on soit devant une forme maligne d’emblée ou devant une transformation
maligne, le traitement comporte, après biopsie :
– Chimiothérapie préopératoire.
– Résection-reconstruction le plus souvent (très rarement une amputation)
– Chimiothérapie postopératoire.
2-2-2 Tumeurs osseuses malignes primitives:
A- L’ostéosarcome :
C’est la tumeur maligne primitive la plus fréquente.
100
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) définit l’ostéosarcome comme une «
tumeur maligne caractérisée par l’élaboration d’os ou de substance ostéoïde par les
cellules tumorales » [214].
L’ostéosarcome touche préférentiellement l’adolescent ou l’adulte jeune (deuxième
décade).
Il est de siège métaphysaire, touchant surtout le fémur distal, le tibia proximal,
l’humérus proximal (« près du genou, loin du coude »).
Sa
présentation
radiologique
est
variable,
sous
forme
d’ostéolyse,
d’ostéocondensation ou mixte.
Les métastases pulmonaires sont fréquentes, parfois présentes d’emblée, justifiant
la chimiothérapie néoadjuvante.
Le traitement fait appel à une chimiothérapie première (néoadjuvante), puis à la
résection chirurgicale large et monobloc, conservatrice chaque fois qu’elle est
possible, suivie d’une chimiothérapie post-opératoire (adjuvante) [106, 215, 216].
L'amputation néanmoins peut être nécessaire lorsque [215]:
▪
L'envahissement local est tel qu'il est impossible de conserver du tissu sain
en périphérie de la lésion.
▪
L'envahissement nerveux laisse envisager des séquelles fonctionnelles
importantes.
▪
La tumeur est infectée.
▪
La tumeur envahit la peau.
La chimiothérapie post-opératoire est adaptée selon la réponse à la chimiothérapie
préopératoire, évaluée par l’étude de la nécrose sur la pièce de résection
chirurgicale [215].
101
Les traitements associent le Méthotrexate à haute dose, la Doxorubicine, le
cyclophosphamide, le Cisplatine, l'Ifosfamide et l'Etoposide [216].
La radiothérapie n’a pas de place car l’ostéosarcome est radiorésistant.
Il s’agit d’un traitement lourd qui ne peut être assuré que par une équipe
multidisciplinaire spécialisée rodée au traitement de ce type de tumeur, et apte à
prendre en charge les éventuelles complications [215].
Un tel protocole thérapeutique a transformé le pronostic de cette tumeur auparavant
gravissime. Le taux de survie à 5 ans est d’environ 60 %.
B- Le sarcome d’Ewing :
Le sarcome d’Ewing est une tumeur osseuse primitive maligne, qui atteint
préférentiellement l’enfant et l’adolescent.
Elle est caractérisée par des amas denses de petites cellules rondes en nappes, sans
différenciation tissulaire. Le sarcome d’Ewing fait partie de la famille des tumeurs
neuroectodermiques, qui présentent une translocation 11-22 (ou équivalente),
caractéristique.
Il peut atteindre tous les os du squelette, et plus rarement se développer
exclusivement dans les parties molles.
Radiographiquement,
c’est
une
lésion
lytique,
d’aspect
agressif,
avec
un
développement souvent important dans les parties molles, bien visible en imagerie
par résonance magnétique.
En l’absence de traitement, l’évolution fatale est habituellement rapide, avec
apparition de métastases à distance, pulmonaires ou osseuses.
Le traitement actuel repose sur l’association d’une chimiothérapie et d’un traitement
local, au mieux chirurgical, parfois radiothérapique [217, 218].
La chimiothérapie a pour objectif de prévenir l'apparition de métastases dans les
formes localisées ou de les traiter dans les formes métastatiques [217].
102
La radiothérapie continue à avoir des indications dans les formes inopérables mais
elle est plus fréquemment utilisée en complément de la chirurgie pour assurer le
contrôle local et régional de la tumeur [217].
Les publications ont montré une amélioration du pronostic grâce au recours à la
chirurgie conservatrice dans le traitement local par rapport aux résultats obtenus
avec les radiothérapies seules [219-227].
En effet, La probabilité de survie sans récidive à 5 ans est, avec les traitements
actuels, de 70 % dans les formes localisées et de 30 % dans les formes
métastatiques.
Les protocoles les plus récents tentent, grâce à des chimiothérapies à hautes doses
avec greffe de cellules souches périphériques, d’améliorer ces résultats dans les
formes de mauvais pronostic.
Les progrès de la biologie moléculaire peuvent faire espérer de nouveaux
traitements dans l’avenir.
C- Le chondrosarcome :
Le traitement du chondrosarcome est essentiellement chirurgical : le siège et/ou le
volume tumoral rendent parfois la chirurgie large et monobloc difficile [228].
La chimiothérapie n’a aucune efficacité sur les chondrosarcomes habituels et les
formes particulières de bas grade (cellules claires et périostées).
En revanche pour les chondrosarcomes dédifférenciés et les mésenchymateux,
Mitchell et al [229], montrent que la chimiothérapie procure des réponses
histologiques et semble améliorer la survie sans que leurs résultats soient
statistiquement significatifs.
Le chondrosarcome est considéré comme une tumeur radiorésistante [230, 231].
Seuls Harwood et al [232] rapportent une réponse clinique après irradiation de
chondrosarcomes.
103
Le pronostic est lié à la qualité du traitement chirurgical et au grade histologique
(fonction de la cellularité et des atypies cellulaires) : 90% de survie à 5 ans pour les
grade 1, 25% pour les grade 3 [228].
2-2-3 Les tumeurs osseuses malignes secondaires :
Les métastases osseuses représentent les tumeurs malignes les plus fréquentes de
l’os [16].
Trois types de cancer sont responsables à eux seuls de 80 % des métastases
osseuses; il s’agit des cancers du sein, de la prostate et du poumon [233].
Soixante-dix pour cent des métastases osseuses se retrouvent à la colonne ou au
bassin et 10 % aux os longs.
La prise en charge du patient présentant une métastase osseuse nécessite une
évaluation oncologique multidisciplinaire soigneuse afin de conduire au traitement
adéquat [234].
10% des patients ayant des métastases osseuses développent une fracture
pathologique [235].
Lorsqu’elles se compliquent de fractures, les métastases osseuses sont responsables
d’une invalidité fonctionnelle douloureuse, qui altèrent gravement le confort de
survie des malades [164].
L’apparition d’une telle impotence fonctionnelle est devenue intolérable depuis que
l’hormonothérapie, la chimiothérapie et la radiothérapie ont permis d’allonger
significativement la durée de survie.
Malgré toutes ces thérapeutiques, le but du traitement reste palliatif pour permettre
une réduction des douleurs et une reprise de l’activité.
La radiothérapie reste le meilleur traitement pour obtenir rapidement la cédation des
douleurs.
104
La chirurgie tout comme la radiothérapie est très efficace pour rendre une certaine
autonomie au patient. Elle est indiquée en cas de fracture.
Son indication en prévention d’éventuelle fracture est à réserver aux patients en bon
état général [164].
L’hormonothérapie dont les effets secondaires sont peu gênants pour les patients,
reste
une
arme
de
choix
mais
uniquement
dans
le
cadre
des
cancers
hormonodépendants [164].
La chimiothérapie peut être utilisée chez certains patients dont l’état général et le
pronostic sont suffisamment bons pour supporter un tel traitement [164].
De nouvelles thérapeutiques plus spécifiques du mécanisme métastatique doivent
rapidement voir le jour et auront probablement une action également sur la survie
des patients [164].
105
VII. COMPLICATIONS:
1- Les hémorragies :
Les pertes sanguines sont souvent importantes en matière de chirurgie
tumorale, surtout lorsque le temps opératoire est long, ou lorsque l’intervention
porte sur le bassin, site réputé être particulièrement hémorragique [115, 120, 124,
126, 127, 235].
L’hémorragie peropératoire dépend également [17] :
▪
Du type d’intervention
▪
Du cancer primitif : elle peut être très importante en cas de cancer primitif
rénal ou thyroïdien.
▪
Du matériel utilisé
2- Les infections :
2-1Générales :
Souvent les cathéters veineux placés lors des traitements de chimiothérapie
sont à l’origine d’infections profondes.
2-2 Locales :
L’infection locale reste la hantise du chirurgien orthopédiste, quoique rare.
Elle est favorisée par la longueur éventuelle de l’intervention et par la diminution des
défenses immunologiques du malade [236].
Elle justifie l’utilisation systématique de ciment comportant des antibiotiques et
impose de réaliser cette chirurgie dans les conditions d’asepsie irréprochables.
3- Les complications mécaniques :
Selon Delepine [236], après ostéosynthèse à foyer fermé, les complications
mécaniques sont observées dans près d’1/3 des cas.
Les enclouages à foyer fermé sont exposés avant tout à l’impaction sur clou.
106
Les plaques et clou plaques non cimentés sont exposés aux pseudarthroses et
fractures secondaires du matériel.
Les prothèses sont menacées par la luxation précoce, surtout lorsque le malade est
grabataire.
4- La récidive tumorale :
Elle dépend surtout de la nature histologique de la tumeur et du type de
résection [18].
Certaines tumeurs telles que les ostéosarcomes, les tumeurs à cellules géantes ou
les chondrosarcomes ont une forte tendance à la récidive.
Elle menace l’intégrité du matériel d’ostéosynthèse quel qu’il soit et entraîne par
conséquent un échec de la fixation.
Cette complication a été souvent retrouvée dans les séries de Abudu [1], Tomeno
[73], et Campanacci [237].
5- Le décès :
Les patients décèdent non pas à cause de la fracture pathologique mais plutôt par la
diffusion générale de leur maladie.
Dans notre série, nous avons 4 décès confirmés des suites de leur maladie.
Ce chiffre est sous estimé du fait des patients décédés perdus de vue.
Ces décès sont dus essentiellement à des tumeurs osseuses malignes primitives et
secondaires avec métastases multiples.
L’association aux métastases osseuses de métastases viscérales (pulmonaires,
hépatiques ou cérébrales) diminue fortement la durée de survie moyenne (2 mois)
[117, 236].
107
VIII. EVOLUTION :
1- Les perdus de vue :
Beaucoup de facteurs peuvent expliquer le taux relativement élevé de perdus de vue
dans notre série (40%) :
▪
Le coût élevé de la prise en charge thérapeutique.
▪
Le suivi long et astreignant ajouté à l’accès difficile aux soins, entraînant
souvent l’abandon thérapeutique.
▪
Le décès à domicile parfois.
▪
Le recours à la médecine traditionnelle.
▪
Le changement de médecin traitant.
▪
Le transfert vers d’autres unités spécialisées.
2- Les résultats fonctionnels :
Dans notre série, nous nous sommes basés sur les critères de Stewart et
Handley au membre supérieur et Merle D’aubigne et Postel au membre inférieur
pour évaluer les résultats fonctionnels.
Pour la plupart des auteurs, les résultats sont évalués sur deux critères :
2-1La douleur :
Elle est évaluée par le patient à partir d’une échelle subjective cotée de 0 à 10, elle
est aussi évaluée par l’examinateur en fonction de la dose et de la classification OMS
de l’antalgique utilisé.
108
2-2 Le confort de vie :
Celui-ci a été apprécié avec le score de Karnofsky.
Tableau XII : score de Karnofsky
Situation clinique
Cotation Codage
Le patient ne présente aucun signe ou symptôme de maladie
100%
100
90%
090
80%
080
70%
070
60%
060
50%
050
40%
040
Le patient est sévèrement handicapé
30%
030
Le patient, très malade, nécessite un traitement de soutien actif
20%
020
Le patient est moribond
10%
010
Le patient est capable de réaliser les activités normales de la vie
quotidienne, symptômes ou signes mineurs de la maladie
Le patient est capable de réaliser les activités normales de la vie
quotidienne avec effort, quelques symptômes ou signes mineurs
Le patient est capable de se prendre en charge, mais est
incapable de mener une vie normale ou de travailler
Le patient nécessite une aide occasionnelle, mais peut prendre
en charge la plupart des soins personnels
Le patient nécessite une aide suivie et des soins médicaux
fréquents
Le patient est handicapé et nécessite une aide et des soins
particuliers
Enfin, Une amélioration de nos résultats passe par un traitement préventif, qui
suppose un diagnostic précoce de la lésion osseuse avant que ne se produise la
fracture et dont les indications ont été précitées, et par une collaboration
multidisciplinaire.
109
110
CONCLUSION
Les fractures pathologiques sont rares mais pas exceptionnelles.
En pratique, elles posent deux ordres de problèmes :
▪
D’abord reconnaître la nature pathologique de la fracture.
▪
Ensuite déterminer l’étiologie de celle-ci.
Le diagnostic de certitude passe par la biopsie qui doit s’intégrer dans une stratégie
thérapeutique pré-établie et qu’elle ne doit pas perturber.
Le traitement des fractures pathologiques sur tumeurs osseuses a bénéficié
d’importants progrès réalisés en carcinologie, en rapport avec le développement des
techniques d’ostéosynthèse et des remplacements prothétiques.
L’amélioration du pronostic de nos patients passe par un diagnostic précoce et
précis des lésions osseuses et leur traitement avant la fracture et par une
collaboration multidisciplinaire plus étroite.
111
112
RESUME
Les fractures pathologiques constituent un événement tragique pour le patient et
posent un double problème pour le chirurgien orthopédiste : celui de la fracture et
du processus causal sous-jacent. Elles se caractérisent par leur rareté, leur gravité,
et l’urgence de leur prise en charge.
Nous présentons une étude rétrospective de 80 patients traités au Service de
Traumatologie-Orthopédie
(Aile
IV)
de
1990
à
2007
pour
des
fractures
pathologiques sur tumeurs osseuses.
L’âge moyen de nos patients était de 46 ans, le sexe ratio était de 1.
Les fractures pathologiques siégeaient au niveau du fémur dans 67,5% des cas, suivi
de l’humérus dans 8,75% des cas et du tibia dans 7,5% des cas.
La fracture a été révélatrice de la tumeur sous-jacente dans 67,5% des cas.
A la radiologie, l’aspect ostéolytique a été retrouvé dans 80% des cas, et l’extension
aux parties molles dans 42,5% des cas.
Dans tous les cas, une biopsie chirurgicale a été réalisée. L’examen anatomopathologique a objectivé une tumeur osseuse maligne secondaire dans 41,25% des
cas, une tumeur osseuse maligne primitive dans 37,5% des cas et une tumeur
osseuse bénigne dans 21,25% des cas.
Le traitement chirurgical a été réalisé dans 86,25% des cas et un traitement
orthopédique dans 13,75% des cas.
La chirurgie était palliative dans 38,75% des cas, conservatrice dans 37,5% des cas,
et radicale dans 10% des cas.
La
chimiothérapie
chimiothérapie
néoadjuvante
complémentaire
a
été
dans
pratiquée
43,75%
complémentaire dans 12,5% des cas.
113
des
dans
cas,
8,75%
des
et
radiothérapie
la
cas,
la
Les résultats fonctionnels ont été appréciés chez 48 patients revus avec un recul
moyen de 2 ans et 9 mois. La fonction du membre a été jugée excellente dans 7,5%
des cas, moyenne dans 21,25% et mauvaise dans 8,75% des cas.
La prise en charge thérapeutique des fractures pathologiques est variable : les
tumeurs bénignes mettant en jeu le pronostic fonctionnel et les tumeurs malignes
associant le pronostic vital.
L’intérêt de la prise en charge repose essentiellement sur le diagnostic précoce afin
d’assurer un traitement carcinologique.
L’amélioration de la qualité de vie des patients passe par un montage solide
permettant de supprimer la douleur, de rétablir la fonction et de procurer un bien
être psychologique aux patients.
114
SUMMARY
The pathologic fractures constitute a drama for the patient and a double
problem for the surgeon: the fracture and the fractural process. They are rare,
severe and require urgent supervision.
We present a retrospective study of 80 patients treated at the department of
traumatology and orthopedics (wing IV), from 1990 to 2007 because of pathologic
fractures due to osseous tumors.
The mean age in our series was 46 years old, the sex ratio was 1.
The pathologic fractures were localized on the femur in 67,5% of the cases, on the
humerus in 8,75% of the cases and on the tibia in 7,5% of the cases.
The fracture has been revealing of the tumor in 67,5% of the cases.
The radiological examination showed an osteolytical aspect in 80% of the cases, and
the extension in the soft parts in 42,5% of the cases.
In all the cases, a surgical biopsy was realised. The anatomopathologic examination
showed a secondary malignant osseous tumor in 41,25% of the cases, a primitive
malignant osseous tumor in 37,5% of the cases and a benign osseous in 21,25% of
the cases.
The surgical treatment was realised for 86,25% of the patients and an orthopaedic
treatment concerned 13,75% of the cases.
The surgery has been palliative in 38,75% of the cases, conservative in 37,5% of the
cases and radical in 10% of the cases.
The
neoadjuvant
chemotherapy
was
realised
in
8,75%
of
the
cases,
the
complementary chemotherapy in 43,75% of the cases and the complementary
radiotherapy in 12,5% of the cases.
115
The distant results have been estimated for 48 patients who have been reviewed
with a mean recession of 2 years and 9 months. The limb function has been
excellent in 7,5% of the cases, medium in 21,25% and bad in 8,75% of the cases.
The therapeutic supervision of the pathologic fractures is variable : the benign
tumors have a bad repercussion on the functional prognosis and the malignant
tumors add to this the vital prognosis.
The interest of supervision is an early diagnosis which allows a carcinological
treatment.
The improvement of the life quality of the patients comes with a solid assembling
that allows to suppress pain, to restore the function and to preserve a psychologic
wellbeing for the patients.
116
‫ﻣﻠﺨﺺ‬
‫ﺗﺸﻜﻞ اﻟﻜﺴﻮر اﻟﻤﺮﺿﯿﺔ ﻣﺄﺳﺎة ﻟﻠﻤﺮﯾﺾ وﻣﺸﻜﻠﺔ ﻣﺰدوﺟﺔ ﻟﻠﺠﺮاح ‪ :‬اﻟﻜﺴﺮ وﺳﺒﺒﮫ‪.‬‬
‫ﻓﮭﻲ ﻧﺎدرة‪ ,‬ﺧﻄﺮة‪ ,‬وﺗﺘﻄﻠﺐ إﺷﺮاﻓﺎ ﻣﺴﺘﻌﺠﻼ‪.‬‬
‫ﻧﻘﺪم دراﺳﺔ اﺳﺘﻌﺎدﯾﺔ ﺑﺼﺪد ‪ 80‬ﻣﺮﯾﺾ ﻋﻮﻟﺠﻮا ﻓﻲ ﻣﺼﻠﺤﺔ ﺟﺮاﺣﺔ اﻟﻌﻈﺎم واﻟﻤﻔﺎﺻﻞ‬
‫)ﺟﻨﺎح ‪ (4‬ﻣﻦ ‪ 1990‬إﻟﻲ ‪ 2007‬وذﻟﻚ ﺑﺴﺒﺐ ﻛﺴﻮر ﻣﺮﺿﯿﺔ ﻧﺎﺗﺠﺔ ﻋﻦ أورام ﻋﻈﻤﯿﺔ‪.‬‬
‫ﻣﺘﻮﺳﻂ ﻋﻤﺮ ﻣﺮﺿﻰ ﻣﺠﻤﻮﻋﺘﻨﺎ ﻛﺎن ‪ 80‬ﺳﻨﺔ‪ ,‬ﻧﺴﺒﺔ اﻟﺠﻨﺲ ﺗﻌﺎدل ‪, 1‬وﻗﺪ ﺗﻤﻮﺿﻌﺖ‬
‫اﻟﻜﺴﻮر اﻟﻤﺮﺿﯿﺔ ﻋﻠﻰ ﻣﺴﺘﻮي ﻋﻈﻢ اﻟﻔﺨﺬ ﻓﻲ ‪ %67.5‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪ ,‬ﻋﻈﻢ اﻟﻌﻀﺪ ﻓﻲ‬
‫‪ %8.75‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت وﻋﻈﻢ اﻟﻘﺼﺒﺔ ﻓﻲ ‪ %7.5‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪.‬‬
‫ﻛﺎن اﻟﻜﺴﺮ ﻣﻌﺒﺮا ﻋﻦ اﻟﻤﺮض ﻓﻲ ‪ % 67.5‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪.‬‬
‫ﻋﻨﺪ اﻟﻔﺤﺺ ﺑﺎﻷﺷﻌﺔ‪ ,‬ﺗﺒﯿﻦ أن ﻣﻈﮭﺮ ﺣﻞ اﻟﻌﻈﻢ ﻟﻮﺣﻆ ﻓﻲ ‪ %80‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪ ,‬واﻟﺘﻤﺪد‬
‫ﺑﺎﻷﺟﺰاء اﻟﻨﺎﻋﻤﺔ ﻓﻲ ‪ %42.5‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪.‬‬
‫ﻗﻤﻨﺎ ﺑﺨﺰﻋﺔ ﺟﺮاﺣﯿﺔ ﻓﻲ ﺟﻤﯿﻊ اﻟﺤﺎﻻت‪ .‬اﻟﻔﺤﺺ اﻟﺘﺸﺮﯾﺤﻲ اﻟﻤﺮﺿﻲ ﺷﺨﺺ ورﻣﺎ ﻋﻈﻤﯿﺎ‬
‫ﺧﺒﯿﺜﺎ ﺛﺎﻧﻮﯾﺎ ﻓﻲ ‪ %41.25‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪ ,‬ورﻣﺎ ﻋﻈﻤﯿﺎ ﺧﺒﯿﺜﺎ أوﻟﯿﺎ ﻓﻲ ‪ %37.5‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪,‬‬
‫ورﻣﺎ ﻋﻈﻤﯿﺎ ﺣﻤﯿﺪا ﻓﻲ ‪ %21.25‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪.‬‬
‫إن اﻟﻌﻼج ﻛﺎن ﺟﺮاﺣﯿﺎ ﻓﻲ ‪%86.25‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪ ,‬وﺗﻘﻮﯾﻤﯿﺎ ﻓﻲ ‪ %13.75‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪.‬‬
‫إن اﻟﺠﺮاﺣﺔ ﻛﺎﻧﺖ ﻣﻠﻄﻔﺔ ﻓﻲ ‪ %38.75‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪ ,‬ﻣﺤﺎﻓﻈﺔ ﻓﻲ ‪ %37.35‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪,‬‬
‫وﺟﺬرﯾﺔ ﻓﻲ ‪ %10‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪.‬‬
‫إن اﻟﻤﻌﺎﻟﺠﺔ اﻟﻜﯿﻤﯿﺎﺋﯿﺔ اﻷوﻟﯿﺔ ﺧﺼﺖ ‪ %8.75‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪ ,‬و اﻟﺘﻜﻤﯿﻠﯿﺔ ‪ 43.75%‬ﻣﻦ‬
‫اﻟﺤﺎﻻت‪ ,‬أﻣﺎ اﻟﻤﻌﺎﻟﺠﺔ ﺑﺎﻷﺷﻌﺔ اﻟﺘﻜﻤﯿﻠﯿﺔ ﻓﻘﺪ ﺧﺼﺖ ‪ %12.5‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪.‬‬
‫اﻟﻨﺘﺎﺋﺞ ﻋﻠﻲ اﻟﻤﺪى اﻟﺒﻌﯿﺪ ﺗﻢ ﺗﻘﯿﯿﻤﮭﺎ ﻋﻨﺪ ‪ 48‬ﻣﺮﯾﺾ اﺳﺘﺸﺎر اﻟﻄﺒﯿﺐ ﺑﻌﺪ ﺗﺮاﺟﻊ ﺳﻨﺘﯿﻦ‬
‫وﺗﺴﻌﺔ أﺷﮭﺮ ﻓﻲ اﻟﻤﺘﻮﺳﻂ‪.‬‬
‫‪117‬‬
‫اﻟﻮﻇﯿﻔﺔ اﻟﻤﺮﺗﺒﻄﺔ ﺑﺎﻷﻃﺮاف اﻋﺘﺒﺮت ﺟﺪ اﯾﺠﺎﺑﯿﺔ ﻓﻲ ‪ %7.5‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪ ,‬ﻣﺘﻮﺳﻄﺔ ﻓﻲ‬
‫‪ %21.25‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪ ,‬وردﯾﺌﺔ ﻓﻲ ‪ 8.75%‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪.‬‬
‫إن اﻟﺘﻜﻔﻞ ﺑﻌﻼج اﻟﻜﺴﻮر اﻟﻤﺮﺿﯿﺔ ﯾﺨﺘﻠﻒ ﺑﺤﯿﺚ اﻟﻤﺮﺿﯿﺎت اﻟﺤﻤﯿﺪة ﺗﺆﺛﺮ ﺳﻠﺒﺎ ﻋﻠﻲ‬
‫اﻟﻤﺎل اﻟﻮﻇﯿﻔﻲ‪ ,‬واﻟﻤﺮﺿﯿﺎت اﻟﺨﺒﯿﺜﺔ ﺗﻀﯿﻒ إﻟﻰ اﻟﻤﺎل اﻟﺤﯿﺎﺗﻲ‪.‬‬
‫إن اﻟﮭﺪف ﻣﻦ اﻟﺘﻜﻔﻞ ﺑﻌﻼج اﻟﻜﺴﻮر اﻟﻤﺮﺿﯿﺔ ھﻮ اﻟﺘﺸﺨﯿﺺ اﻟﻤﺒﻜﺮ ﻟﻀﻤﺎن ﻋﻼج ﻛﺎﻣﻞ‪.‬‬
‫إن ﺗﻄﻮر ﻧﻮﻋﯿﺔ ﺣﯿﺎة اﻟﻤﺮﺿﻲ ﯾﻤﺮ ﺑﺘﺮﻛﯿﺐ ﺻﻠﺐ ﻣﻤﺎ ﯾﺆدي إﻟﻰ إزاﻟﺔ اﻷﻟﻢ‪ ,‬اﺳﺘﻌﺎدة‬
‫اﻟﻮﻇﯿﻔﺔ واﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﺮاﺣﺔ اﻟﻨﻔﺴﯿﺔ ﻟﻠﻤﺮﺿﻰ‪.‬‬
‫‪118‬‬
119
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