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La Proposition
Véhicules automoteurs Proposition Voitures de tourisme - Minibus - Camping-cars Camionnettes (max. 3,5 t) Deux-roues et similaires Intermédiaire N° .................................................................................................... Nom N° FSMA ................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... Vente à distance Oui Référence ......................................................................................................... Téléphone ......................................................................................................... Non Référence police Nouvelle affaire Affaire existante Avenant réf. pol. ................................................................................................................................ Affaire supplémentaire En commun avec réf. pol. ...................................................................................................... Preneur d’assurance (référence ..................................) Pour clients existants: N° client ...................................................................................................................... Nom et prénom ou raison sociale Réf. police ......................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................... Nationalité ................................................................................................................................................ Rue ................................................................................................................................................ Code postal ................................................ Date de naissance .................... Type de société ......................................................................... N° Boîte ........................................................ ................................. Commune .......................................................................................................... Pays ........................................................ Lieu de naissance / .................... / ........................................ ........................................................................................................................... Tél./GSM ........................................................................................................ Courriel ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Fax .......................................................................................... Compte financier Iban .................................................................................................................................................................................... N° national ................................................................................................................................................ N° d’entreprise ................................................................................ Sexe: homme femme Profession ou branche de commerce: Etat civil: ouvrier Oui Non veuf/veuve cohabitant célibataire divorcé(e) cohabitant légal indépendant N RPM ..................................................................................... marié(e) employé F BIC ........................................................................................ Assujetti à la TVA Pourcentage de déduction .......................... % Langue autre: ............................................................................................................. description de l’activité professionelle (à compléter obligatoirement): ......................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................... Type de permis de conduire ........................................ Date d’émission .................... / .................... / ........................................ Pays d’émission .............................................. Nom et prénom du conjoint .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. Profession du conjoint ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Nombre de véhicules dans la famille ................................... Nombre d’enfants de + 17 ans dans la famille ............................................. 2 Véhicules automoteurs Conducteur(s) habituel(s) (Conducteur qui conduit le véhicule le plus souvent) Preneur d’assurance Autre conducteur ou conducteur supplémentaire Réf. police Pour clients existants: N° client ...................................................................................................................... Nom et prénom ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Nationalité ................................................................................................................................................ Rue ................................................................................................................................................ Code postal ................................................ Date de naissance .................... N° ......................................................................................................... ................................. Boîte ........................................................ Commune .......................................................................................................... Pays ........................................................ Lieu de naissance / .................... / ........................................ ........................................................................................................................... Tél./GSM ........................................................................................................ Courriel ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Fax .......................................................................................... Compte financier Iban .................................................................................................................................................................................... N° national ................................................................................................................................................ Pourcentage de déduction ................................. % F N BIC ........................................................................................ Assujetti à la TVA Oui Non RPM ............................................................... Sexe: homme femme Profession ou branche de commerce: Langue Etat civil: ouvrier marié(e) veuf/veuve cohabitant célibataire divorcé(e) cohabitant légal employé indépendant autre: ............................................................................................................. description de l’activité professionnelle (à compléter obligatoirement): ....................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................... Type de permis de conduire ........................................ Date d’émission .................... / .................... / ........................................ Pays d’émission .............................................. Nom et prénom du conjoint .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. Profession du conjoint ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Relation avec le preneur d’assurance: ................................................................................................................................................................................................................................................................. Conducteur(s) occasionnel(s) Réf. police Pour clients existants: N° client ...................................................................................................................... Nom et prénom ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Nationalité ................................................................................................................................................ Rue ................................................................................................................................................ Code postal ................................................ Date de naissance .................... N° national ................................................................................................................................................ Sexe ................................. Boîte ........................................................ Commune .......................................................................................................... Pays ........................................................ / .................... / ........................................ homme N° ......................................................................................................... Lieu de naissance ........................................................................................................................... femme Pour clients existants: N° client ...................................................................................................................... Nom et prénom ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Nationalité ................................................................................................................................................ Rue ................................................................................................................................................ Code postal ................................................ Date de naissance .................... N° national ................................................................................................................................................ Sexe N° ................................. Lieu de naissance / .................... / ........................................ femme échéance annuelle .................... / .................... / ........................................ Mode de paiement annuel semestriel Boîte ........................................................ ........................................................................................................................... Prise d’effet .................... ......................................................................................................... Commune .......................................................................................................... Pays ........................................................ / .................... / ........................................ homme Réf. police trimestriel 3 Véhicules automoteurs Garanties à assurer Responsabilité Civile Carte verte valable du .................... / .................... / ........................................ au .................... / .................... / ........................................ Véhicule immatriculé auprès du Service Immatriculation DIV sous la compagnie “Baloise Belgium SA” .................... / .................... / ........................................ Date de prise d’effet (si ce n’est pas la date de prise d’effet de la police/de l’avenant) Protection Juridique Euromex Supra Date de prise d’effet (si ce n’est pas la date de prise d’effet de la police/de l’avenant) .................... / .................... / ........................................ Conducteur Conducteur Select: indemnités sur la base de montants forfaitaires Conducteur Safe: indemnités calculées selon les règles usuelles du droit commun belge (au max. 500.000,00 EUR). .................... / .................... / ........................................ Date de prise d’effet (si ce n’est pas la date de prise d’effet de la police/de l’avenant) La garantie ne s’applique qu’au groupe voitures de tourisme et aux camionnettes (max. 3,5 t) utilisées en transport pour compte propre. Baloise Assistance étendue Baloise Assistance étendue véhicule et personnes Baloise Assistance étendue véhicule .................... / .................... / ........................................ Date de prise d’effet (si ce n’est pas la date de prise d’effet de la police/de l’avenant) La garantie ne s’applique qu’aux voitures de tourisme, minibus, camping-cars et aux camionnettes (max. 3,5 t) utilisées en transport pour compte propre et aux motocyclettes à partir de 125 cc. Le véhicule assuré ne peut dépasser l’âge de 10 ans et ne peut dépasser les 3,5 tonnes (MMA). Marchandises transportées par route pour compte propre 5.000,00 EUR 7.500,00 EUR 10.000,00 EUR Montant assuré: 15.000,00 EUR 20.000,00 EUR 25.000,00 EUR Description des marchandises transportées (à remplir obligatoirement): .................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Date de prise d’effet (si ce n’est pas la date de prise d’effet de la police/de l’avenant) .................... / .................... / ........................................ La garantie ne s’applique qu’aux voitures de tourisme et aux camionnettes (max. 3,5 t) utilisées en transport pour compte propre. Omnium La garantie ne s’applique qu’aux voitures de tourisme, minibus, camping-cars et aux camionnettes (max. 3,5 t). Petite Omnium Les garanties Incendie, Vol, Bris de vitres, Heurt avec des animaux et Evénements naturels sont assurées. Grande Omnium Les garanties Dégâts au véhicule, Incendie, Vol, Bris de vitres, Heurt avec des animaux et Evénements naturels sont assurées. Franchise: 250,00 EUR (uniquement valable pour une valeur assurée < 20.000,00 EUR) 500,00 EUR (uniquement valable pour une valeur assurée < 30.000,00 EUR) 750,00 EUR 1.000,00 EUR 1.250,00 EUR 1.500,00 EUR rachat franchise: franchise anglaise de 750,00 EUR hors TVA (uniquement valable pour le groupe camionnettes si le preneur d’assurance est un particulier ou une petite entreprise*) * définition cf. questions spécifiques en fonction du type de véhicule Formule à assurer Formule 36: 1 % par mois à partir du 37e mois (uniquement valable pour les voitures de tourisme, minibus et camping-cars) Formule 24: 1 % par mois à partir du 25e mois (uniquement valable pour les voitures de tourisme, minibus et camping-cars) Formule 12: 1 % par mois à partir du 13e mois Formule 6: 1 % par mois à partir du 7e mois Formule 0: 1 % par mois Valeur à assurer (≥ 65.000,00 EUR: acceptation réservée à la compagnie) La valeur facture*: Valeur facture La valeur catalogue d’origine*: Valeur catalogue Valeur facture ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. EUR EUR EUR * Pour la définition de “valeur facture” et “valeur catalogue d’origine” nous vous renvoyons aux Conditions Générales Omnium Safe 1 ou à la fiche “Points forts Omnium Safe 1”. Option supplémentaire (uniquement possible en complément d’une Grande Omnium) Safety Pack Omnium 4 Véhicules automoteurs Véhicule à assurer voiture de tourisme voiture de sport classic car (âgé d’au moins 15 ans) véhicule lent Groupe voitures de tourisme: minibus camping-car voiture ancêtre (inscrite comme voiture ancêtre) camionnettes (max. 3,5 t) dépanneuse (max. 3,5 t) véhicule lent Groupe camionnettes: corbillard voiture ancêtre (inscrite comme voiture ancêtre) vélomoteur Classe A motocyclette trial/enduro Groupe deux-roues: vélomoteur Classe B vélo électrique autres deux-roues ................................................................................................................................................................................................................................................... précisez: Groupe tric. et véh. à 4 roues: trike quad véhicule lent (max. 40 km/h) autres tricycles ou véhicules à 4 roues ................................................................................................................................................................................................................................................... précisez: Consultez notre compagnie pour les plaques commerciales, le TCA et le transport de personnes. Caractéristiques du véhicule Véhicule Marque Type Numéro de châssis Date de 1re mise en circulation Plaque d’immatriculation Puissance du véhicule Numéro PVA Nombre de places (le conducteur non compris) Carburant Cabriolet Jeep ou voiture tout terrain 2/4x4 Options de sécurité Remorque > 750 kg Marque Type Numéro de châssis Date 1re mise en circulation Plaque d’immatriculation Masse maximale autorisée Type de remorque Numéro PVA ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... .................... / .................... / ........................................ ...................................................................................... .................... kW ........................................ cm3 ...................................................................................... .................... essence diesel électricité GPL hybride/électrique hybride/non électrique gaz naturel autres: ................................................................................................................................. Oui Non Oui Non système d’aide au stationnement système d’aide à la concentration système d’avertissement de collision et frein de secours automatique détection des piétons et des cyclistes ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... .................... / .................... / ........................................ ...................................................................................... ........................................ remorque kg caravane étal avec repas chauds ...................................................................................... Questions spécifiques en fonction du type de véhicule Groupe voitures de tourisme et groupe camionnettes (pas pour les voitures ancêtres et corbillards) Degré BM - entrée dans le système selon le principe Bonus High5 .................... La justification de ce degré doit être ajoutée et l’attestation de sinistralité doit être fournie. Non Reprise d’une autre compagnie (prière de joindre une copie des autres polices): Oui ................................................................................................................................................................................................................................................................. Si oui, nom de la compagnie Spécifiquement pour le groupe voitures de tourisme usage privé Usage du véhicule: usage professionnel “standard” Veuillez consulter la compagnie pour les usages suivants: service de messageries véhicule de remplacement/véhicule de courtoisie voiture de police ou autre véhicule d’intervention location à court terme location à long terme école de conduite véhicule de compétition Autre: ………………………………...........................................................……….. 5 Véhicules automoteurs Spécifiquement pour le groupe camionnettes particulier Qualité du preneur d’assurance: petite entreprise (au max. 5 camionnettes et au max. 9 travailleurs) entreprise (au min. 6 camionnettes ou au min. 10 travailleurs) S’il s’agit d’un particulier ou d’une petite entreprise, veuillez remplir la rubrique “Conducteur(s) habituel(s)”. Usage du véhicule: usage privé (uniquement pour les particuliers) transport pour compte propre Veuillez consulter la compagnie pour les usages suivants: transport pour compte d’autrui véhicule de remplacement/véhicule de courtoisie voiture de police ou autre véhicule d’intervention transport de fonds location à court terme location à long terme école de conduite véhicule de compétition Autre: ………………………………...........................................................……….. Transport de produits ADR? Oui Non Si oui, précisez et donnez le(s) numéro(s) d’identification: ............................................................................................. ....................................................................................................................................................................................................................................................... Motocyclettes Si la voiture de tourisme ou la camionnette (max. 3,5 t) du conducteur habituel est assuré en RC auprès de notre compagnie et si le preneur d’assurance est également le conducteur habituel de la motocyclette: ............................................................................................ Numéro de la police RC: Voitures ancêtres Le véhicule habituel doit ou devra être assuré en RC auprès de notre compagnie. ............................................................................................ Numéro de police du véhicule habituel: Classic cars Le véhicule habituel doit ou devra être assuré en RC auprès de notre compagnie. ............................................................................................ Numéro de police du véhicule habituel: N° d’affiliation au club automobile agréé ............................................................................................ Questions générales conducteur(s) habituel(s) + membres A compléter obligatoirement Concernant le preneur d’assurance, le(s) conducteur(s) preneur d’assurance de la famille habituel(s) et les membres de la famille • Ont-ils leur résidence principale et leur domicile en Belgique? Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non • Ont-ils déjà été assurés pour un véhicule automoteur au cours des 5 dernières années? Si oui, auprès de quelle compagnie? ............................................................................................................................................................................................................................................................... sous quel numéro de police: .................................................................................................................................................................................................................................................................................. • Est-ce qu’une assurance a été refusée, annulée ou résiliée Oui Non Oui Non par une compagnie au cours des 5 dernières années? Si oui, par quelle compagnie? ............................................................................................................................................................................................................................................................................. sous quel numéro de police: ................................................................................................................................................................................................................................................................................... pour quelle raison: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ • Est-ce qu’une franchise, une majoration de prime ou analogue a Oui Non Oui Non été imposée ou proposée au cours des 5 dernières années? Si oui, par quelle compagnie? ................................................................................................................................................................................................................................................................................ sous quel numéro de police: ................................................................................................................................................................................................................................................................................... pour quelle raison: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ • Leur a-t-on refusé le droit de conduire au cours des 5 dernières années? Oui Non Oui Non Si oui, expliquez .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ • Lors des sinistres des 5 dernières années y avait-il des circonstances défavorables telles qu’ivresse, intoxication alcoolique, usage de stupéfiants, Oui Non Oui Non faute grave personnelle ou analogues? Si oui, expliquez .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 6 Véhicules automoteurs • Le véhicule est-il (même sporadiquement) conduit par des personnes Oui Non Oui Non souffrant de quelque infirmité ou maladie qui pourrait influencer la conduite? Si oui, expliquez .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ • Ont-ils eu des sinistres durant les 5 dernières années? Si oui, expliquez: ................ / ................ / ............................ ................ / ................ / ............................ Date Oui ................ Non / ................ / ............................ ................ Oui Non / ................ / ............................ Avec responsabilité Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non RC Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Dégâts au véhicule Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Vol Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Indemnité ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Circonstances + nom conducteur ........................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Votre historique des sinistres impacte le calcul du tarif pour la garantie Responsabilité Civile et/ou les garanties omnium. Vous déclarez disposer des pièces justificatives requises certifiant la présente déclaration. En cas d’un sinistre, vous vous engagez à fournir ces pièces justificatives à la première demande de Baloise Insurance. Attestation de sinistralité: Si pour le risque présenté, le preneur d’assurance a souscrit un ou plusieurs contrats en Belgique ou dans un Etat membre de l’Union européenne, au cours des cinq années précédant la date d’entrée en vigueur de notre contrat, il doit nous fournir les attestations de sinistre(s) délivrées par les assureurs précédents pour ces cinq dernières années d’assurance. Renseignements complémentaires ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Déclarations Dans le texte suivant, nous entendons par “vous” le preneur d’assurance. Nous appelons le conducteur qui conduit le véhicule le plus souvent le conducteur habituel. Si vous n’êtes pas le conducteur habituel, vous confirmez que les déclarations relatives au conducteur habituel sont exactes et complètes, même si vous ne les avez pas complétées de votre propre main. • Cette proposition n’oblige ni vous ni Baloise Insurance à conclure la police. Dans les 30 jours après la réception de cette proposition, nous ferons une offre d’assurance, nous demanderons des examens supplémentaires ou nous refuserons d’assurer. À défaut, nous nous engageons à conclure la police sous peine d’indemnisation. La signature de la présente proposition n’entraîne pas de couverture. • Vous déclarez que vous avez mentionné précisément dans ce document toutes les données que vous pouvez considérer comme étant nécessaires ou utiles lors de notre appréciation du risque. Vous vous engagez à nous communiquer immédiatement toute modification à ces données. En payant la prime vous confirmez l’exactitude des informations fournies et vous acceptez également les Conditions Générales et Particulières de même que les Dispositions Administratives de votre police. • Baloise Insurance traite les coordonnées dans le cadre de l’appréciation du risque, de la gestion de polices et de sinistres et à des fins commerciales. Vos données peuvent également être utilisées au sein des entreprises du Baloise Group. Conformément à la loi sur la protection de la vie privée, vous pouvez toujours consulter ces données et les faire corriger auprès du Secrétariat général ([email protected]). Si vous ne souhaitez pas recevoir des informations commerciales, vous devez le signaler. Vous nous donnez votre consentement explicite pour faire traiter vos données relatives à la santé ainsi que vos données judiciaires dans le cadre de la gestion de polices et de sinistres. Nous pouvons également utiliser toutes les coordonnées acquises dans le cadre de la lutte contre la fraude. Véhicules automoteurs Vous consentez à ce que les coordonnées, uniquement dans le cadre de notre gestion de polices et de sinistres, puissent être transmises à notre réassureur ou à des tiers auxquels nous sommes liés par contrat, uniquement si elles sont importantes pour l’appréciation du risque ainsi que pour la gestion de polices et/ou de sinistres. • Vous vous engagez à demander à votre médecin toutes les déclarations médicales nécessaires pour conclure ou exécuter la police. En outre, vous chargez expressément le médecin qui constatera votre décès de fournir à notre médecin-conseil une déclaration sur la cause de votre décès. • Vous déclarez que vous choisissez de communiquer avec nous en français. Vous pouvez communiquer avec Baloise Insurance de la façon suivante: − de préférence en passant par votre intermédiaire − directement à Baloise Insurance: − par courriel: [email protected] − par courrier postal: Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen − par téléphone: 03 247 21 11 Vous déclarez avoir accès à internet. Vous déclarez également que vous choisissez de recevoir les informations légales précontractuelles et contractuelles par voie électronique ou de les consulter sur notre site web, sauf si celles-ci n’ont pas encore été rendues disponibles par voie électronique. • Vous déclarez avoir reçu les Conditions Générales de la police, en avoir pris connaissance et les accepter. • Vous déclarez également avoir pris connaissance de la politique en matière de conflits d’intérêts de Baloise Insurance et l’accepter. La politique en matière de conflits peut à tout moment être consultée sur www.baloise.be. Si vous avez encore des questions sur notre politique en matière de conflits d’intérêts, n’hésitez pas à nous les transmettre par écrit à l’adresse susmentionnée. • Vous déclarez avoir pris connaissance de toutes les informations précontractuelles légalement obligatoires sur Baloise Insurance et ses produits d’assurance par le biais de notre brochure de bienvenue. Cette brochure de bienvenue peut être consultée sur http://www.baloise.be/brochuredebienvenue. • Lorsque nous établissons une offre, nous le faisons sur la base de la description du risque à assurer que vous nous donnez dans ce document. Vos modalités d’assurance et la prime ont été déterminées tenant compte des données, faits ou circonstances que vous nous communiqués et ce après les avoir examinés par rapport à nos critères de segmentation. À cette fin, nous utilisons des critères objectifs, tant pour notre acceptation, notre tarification que pour la détermination de l’étendue de notre couverture (application de la franchise). Conformément à la Loi du 4 avril 2014 relative aux assurances, les critères de segmentation utilisés sont explicités sur notre site web www.baloise.be, sous la rubrique “Votre protection légale”. Cette explication, qui vaut pour toute personne physique, peut également vous être fournie par votre intermédiaire. • Toute fraude ou tentative de fraude (telle que définie aux Conditions Générales) entraîne l’application des sanctions prévues dans la législation applicable et/ou les Conditions Générales ou Particulières et peut, le cas échéant, faire l’objet de poursuites pénales. • Baloise Insurance pourra le cas échéant communiquer au GIE Datassur des données à caractère personnel pertinentes dans le cadre exclusif de l’appréciation des risques et de la gestion des polices et des sinistres. Toute personne justifiant de son identité a le droit d’obtenir communication et, le cas échéant, rectification des données la concernant auprès de Datassur. Pour exercer ce droit, la personne concernée adresse une demande datée et signée accompagnée d’une copie de sa carte d’identité à l’adresse suivante: Datassur, Square de Meeûs 29, 1000 Bruxelles. Fait à ........................................................................................................................................., le..................................................................................... Le preneur d’assurance Pour la certification des signatures ci-contre, l’intermédiaire Votre sécurité nous tient à cœur. www.baloise.be Baloise Belgium SA – Entreprise d’assurances agréée sous le n° de code 0096 avec n° FSMA 24.941 A Siège social: City Link, Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen, Belgique – Tél.: +32 3 247 21 11 Siège: Rue du Champ de Mars 23, 1050 Bruxelles, Belgique – Tél.: +32 2 773 03 11 [email protected] – www.baloise.be – RPM Antwerpen – TVA BE 0400.048.883 – IBAN: BE31 4100 0007 1155 – BIC: KREDBEBB Baloise Insurance est le nom commercial de Baloise Belgium SA. B8089.MOT.06.15 7
