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Plainte Transcription
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Véhicules automoteurs Proposition Deux-roues - Voitures de tourisme - Minibus - Camping-cars - Ancêtres Camions légers (3,5 tonnes au max.) - Plaques commerciales - Transport de personnes Intermédiaire N° .................................................................................................... Nom N° FSMA ................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... Vente à distance Oui Référence ......................................................................................................... Téléphone ......................................................................................................... Non Référence police Nouvelle affaire Affaire existante Avenant réf. pol. ................................................................................................................................ Affaire supplémentaire En commun avec réf. pol. ...................................................................................................... Preneur d’assurance (référence ..................................) Pour clients existants: N° client ...................................................................................................................... Nom et prénom ou raison sociale Réf. police ......................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................... Nationalité ................................................................................................................................................ Type de société ......................................................................... Rue ................................................................................................................................................ N° Boîte ........................................................ Code postal ................................................ Date de naissance .................... Tél./GSM ........................................................................................................ Courriel ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Compte financier IBAN .................................................................................................................................................................................... N° national ................................................................................................................................................ N° d’entreprise ................................................................................ ................................. Commune .......................................................................................................... Pays ........................................................ Lieu de naissance / .................... / ........................................ ........................................................................................................................... Fax .......................................................................................... Sexe: homme femme Profession ou branche de commerce: Etat civil: ouvrier Oui RPM ..................................................................................... veuf(veuve) cohabitant célibataire divorcé(e) cohabitant légal indépendant N Non marié(e) employé F BIC ........................................................................................ Assujetti à la TVA Pourcentage de déduction .......................... % Langue autre: ............................................................................................................. description de l’activité professionelle (à compléter obligatoirement): ......................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................... Type de permis de conduire ........................................ Date d’émission .................... / .................... / ........................................ Pays d’émission .............................................. Nom et prénom du conjoint .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. Profession du conjoint ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Nombre de véhicules dans la famille ................................... Nombre d’enfants + 17 ans dans la famille .................................................. 2 Véhicules automoteurs Conducteur qui conduit le véhicule le plus souvent (si ce n’est pas le preneur d’assurance) Pour clients existants: N° client ...................................................................................................................... Réf. police Nom et prénom ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Nationalité ................................................................................................................................................ Rue ................................................................................................................................................ Code postal ................................................ Date de naissance .................... Tél./GSM ........................................................................................................ Courriel ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Compte financier IBAN .................................................................................................................................................................................... N° national ................................................................................................................................................ N° ......................................................................................................... ................................. Boîte ........................................................ Commune .......................................................................................................... Pays ........................................................ Lieu de naissance / .................... / ........................................ ........................................................................................................................... Fax .......................................................................................... Pourcentage de déduction ................................. % F N BIC ........................................................................................ Assujetti à la TVA Oui Non RPM ............................................................... Sexe: homme femme Profession ou branche de commerce: Langue Etat civil: ouvrier marié(e) veuf(veuve) cohabitant célibataire divorcé(e) cohabitant légal employé indépendant autre: ............................................................................................................. description de l’activité professionelle (à compléter obligatoirement): ......................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................... Type de permis de conduire ........................................ Date d’émission .................... / .................... / ........................................ Pays d’émission .............................................. Nom et prénom du conjoint .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. Profession du conjoint ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Relation avec le preneur d’assurance: ................................................................................................................................................................................................................................................................. Prise d’effet .................... / .................... / ........................................ Echéance annuelle .................... / .................... / ........................................ Mode de paiement annuel semestriel trimestriel Garanties à assurer Responsabilité Civile Carte verte valable du .................... / .................... / ........................................ au .................... / .................... / ........................................ Véhicule inscrit auprès du Service Immatriculation DIV sous la compagnie ‘Baloise Insurance’ Date de prise d’effet (si ce n’est pas la date de prise d’effet de la police/de l’avenant) .................... / .................... / ........................................ Protection Juridique Euromex Supra (formule étendue) Mini (formule limitée - uniquement pour parcs automobiles: au moins 10 véhicules tracteurs) Date de prise d’effet (si ce n’est pas la date de prise d’effet de la police/de l’avenant) .................... / .................... / ........................................ Assurance conducteur groupe voitures de tourisme Date de prise d’effet (si ce n’est pas la date de prise d’effet de la police/de l’avenant) Baloise Assistance étendue groupe voitures de tourisme, camions légers et motocyclettes Formule Baloise Assistance étendue véhicule et personnes Formule Baloise Assistance étendue véhicule Date de prise d’effet (si ce n’est pas la date de prise d’effet de la police/de l’avenant) La garantie ne s’applique qu’au groupe Voitures de tourisme, Camions légers utilisés au transport pour compte propre et pour les motocyclettes à partir de 125 cc. Le véhicule assuré ne peut dépasser l’âge de 10 ans et ne peut dépasser les 3,5 tonnes (MMA). Marchandises transportées (TCP) - voitures de tourisme - camions légers Montant assuré: 6.250 EUR 25.000 EUR Marchandises à risque: Oui Non Description des marchandises transportées (à remplir obligatoirement): .................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Couvertures Omnium groupe voitures de tourisme et groupe camions légers Incendie + Vol (uniquement valable pour le Groupe Camions légers) Incendie + Vol + Bris de vitres (uniquement valable pour le Groupe Camions légers) Petite omnium Les garanties Incendie, Vol, Bris de vitres, Heurt avec des animaux et Evénements naturels sont assurées. 3 Véhicules automoteurs Grande Omnium Les garanties Incendie, Vol et Dégâts au véhicule sont assurées, y compris les garanties Bris de vitres, Heurt avec des animaux et Evénements naturels. Franchise: 250 EUR (uniquement valable pour une valeur assurée < 20.000 EUR) 500 EUR (uniquement valable pour une valeur assurée < 30.000 EUR) 750 EUR 1.000 EUR 1.250 EUR 1.500 EUR rachat franchise: franchise anglaise de 750 EUR hors TVA (uniquement valable pour le groupe Camions légers si le preneur d’assurance est un particulier ou une petite entreprise*) * définition cf. questions spécifiques en fonction du type de véhicule Formule à assurer Formule 36: 1 % par mois à partir du 37e mois (uniquement valable pour le groupe Voitures de tourisme) Formule 24: 1 % par mois à partir du 25e mois (uniquement valable pour le groupe Voitures de tourisme) Formule 12: 1 % par mois à partir du 13e mois Formule 6: 1 % par mois à partir du 7e mois Formule 0: 1 % par mois Valeur à assurer = valeur de la facture ............................................................................. EUR (+ 60.000 EUR: acceptation réservée à la compagnie si le véhicule a moins de 3 ans + 40.000 EUR: acceptation réservée à la compagnie si le véhicule a au moins 3 ans) = le prix qui, selon la facture d’achat du véhicule décrit, a été mis en compte pour l’achat du véhicule décrit, de ses options et de ses accessoires, hors taxes et TVA. La TMC, la TVA facturée non récupérable, le système antivol ainsi que le système après vol sont assurés GRATUITEMENT. Les accessoires supplémentaires, dont le prix d’achat n’est pas mentionné sur la facture d’achat du véhicule décrit, sont assurés gratuitement jusqu’à un montant maximum de 1.000 EUR hors TVA. Si le prix mentionné sur la facture d’achat de ces accessoires dépasse le maximum assuré gratuitement, le solde est uniquement assuré si la valeur assurée en a été majorée. Option: majorer la valeur de facture de ............................................................................. EUR Si l’âge du véhicule décrit ne dépasse pas les 9 mois, après la date de la 1re inscription, la valeur de facture PEUT être augmentée au maximum jusqu’à la valeur catalogue originale, c’est le prix de vente officiel du véhicule décrit au moment de la 1re mise en circulation, sans taxes, TVA et ristournes, augmenté de la valeur catalogue originale des options et des accessoires supplémentaires présents sur le véhicule décrit au moment de la souscription de la présente police. Véhicule à assurer Groupe voitures de tourisme: voiture de tourisme voiture de sport voiture à usage mixte (break) minibus camping-car Groupe camions légers: camion léger (3,5 tonnes au max.) Groupe deux-roues: cyclomoteur Classe A motocyclette trial/enduro cyclomoteur Classe B autres deux-roues précisez: ................................................................................................................................................................................................................................................ Groupe tric. et véh. à 4 roues: trike quad véhicule lent (max. 40 km/h) autres tricycles ou véhicules à 4 roues précisez: ................................................................................................................................................................................................................................................ Groupe ancêtres: ancêtres Groupe classic cars: classic cars Groupe plaques commerciales: plaque marchand plaque d’essai Groupe transport de personnes: autobus/-car ambulance voiture de location avec chauffeur taxi Consultez notre compagnie pour les groupes Plaques commerciales, les groupes TCA et Transport de personnes. Caractéristiques du véhicule Véhicule Marque Type Numéro de châssis Date de 1re mise en circulation Plaque d’immatriculation Puissance du véhicule Numéro PVA Nombre de personnes Carburant Cabriolet Jeep ou voiture tout terrain 2/4x4 ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... .................... / .................... / ........................................ ...................................................................................... .................... kW ........................................ cm3 ...................................................................................... (excepté le conducteur) essence diesel électricité GPL hybride autres: ................................................................................................................................. Oui Non Oui Non .................... gaz naturel 4 Véhicules automoteurs Remorque > 750 kg Marque Type Numéro de châssis Date 1re mise en circulation Plaque d’immatriculation Masse maximale autorisée Type de remorque Numéro PVA ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... .................... / .................... / ........................................ ...................................................................................... kg remorque simple ........................................ caravane remorque de réserve ...................................................................................... Questions spécifiques en fonction du type de véhicule Voitures de tourisme et camions légers Degré BM - classification selon le principe High5Bonus .................... La justification de ce degré doit être ajoutée et l’attestation de sinistralité doit être fournie. Reprise d’une autre compagnie (prière de joindre une copie des autres polices): Oui Non Si oui, nom de la compagnie ................................................................................................................................................................................................................................................................. Spécifiquement pour les voitures de tourisme Usage du véhicule: usage privé et/ou usage professionnel limité usage professionnel ou usage privé et professionnel mixte Spécifiquement pour les camions légers Qualité du preneur d’assurance: particulier petite entreprise (au max. 5 camions légers et au max. 10 travailleurs) entreprise (au min. 6 camions légers ou au min. 11 travailleurs) S’il s’agit d’un particulier ou d’une petite entreprise, veuillez remplir la rubrique “Conducteur qui conduit le véhicule le plus souvent”. Usage du véhicule: Le véhicule est-il équipé d’un crochet de remorque? Transport de produits ADR? usage purement privé (uniquement pour les particuliers) transport pour compte propre transport pour compte d’autrui (si oui, veuillez consulter notre compagnie) Oui Non Oui Non Si oui, précisez et donnez le(s) numéro(s) d’identification: ............................................................................................. ....................................................................................................................................................................................................................................................... Motocyclettes Si la voiture de tourisme ou le camion léger du conducteur habituel est assuré en RC auprès de notre compagnie et si le preneur d’assurance est également le conducteur habituel de la motocyclette: Numéro de la police RC: ............................................................................................ Ancêtres Le véhicule habituel doit ou devra être assuré en RC auprès de notre compagnie. Numéro de police du véhicule habituel: ............................................................................................ Classic cars N° d’affiliation au club automobile agréé Plaques commerciales 3 Cylindrée maximale ........................................ cm Marques vendues (s’il s’agit d’un garage de marque) ............................................................................................................................................................................................................................ Questions générales conducteurs habituels A compléter obligatoirement + membres Concernant le preneur d’assurance, les conducteurs preneur d’assurance de la famille habituels et les membres de la famille • Ont-ils déjà été assurés pour un véhicule automoteur au cours des 5 dernières années? Oui Non Oui Non Si oui, auprès de quelle compagnie? ............................................................................................................................................................................................................................................................... sous quel numéro de police? .................................................................................................................................................................................................................................................................................. • Est-ce qu’une assurance a été refusée, annulée ou résiliée par une compagnie au cours des 5 dernières années? Oui Non Oui Non Si oui, par quelle compagnie? ............................................................................................................................................................................................................................................................................. sous quel numéro de police? ................................................................................................................................................................................................................................................................................... pour quelle raison? ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 5 Véhicules automoteurs conducteurs habituels + membres preneur d’assurance de la famille • Est-ce qu’une franchise, une majoration de prime ou analogue a été imposée ou proposée au cours des 5 dernières années? Oui Non Oui Non Si oui, par quelle compagnie? ................................................................................................................................................................................................................................................................................ sous quel numéro de police? ................................................................................................................................................................................................................................................................................... pour quelle raison? ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ • Leur a-t-on refusé le droit de conduire au cours des 5 dernières années? Oui Non Oui Non Si oui, expliquez .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ • Est-ce que des circonstances défavorables se sont présentées lors de sinistres précédents, telle qu’ivresse, intoxication alcoolique, usage de stupéfiants, faute grave personnelle ou analogues? Oui Non Oui Non Si oui, expliquez .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ • Le véhicule est-il (même sporadiquement) conduit par des personnes souffrant de quelque infirmité ou maladie qui pourrait influencer la conduite? Oui Non Oui Non Si oui, expliquez .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ • Ont-ils eu des sinistres durant les 5 dernières années? Si oui, expliquez: Date ................ / ................ / ............................ ................ / ................ / ............................ Oui ................ Non / ................ / ............................ Oui ................ Non / ................ / ............................ En tort Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non RC Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Dégâts au véhicule Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Vol Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Indemnité ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Circonstances + nom conducteur ........................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Votre historique des sinistres a un effet sur le calcul du tarif pour la garantie Responsabilité Civile et/ou la garantie Omnium pour les voitures de tourisme, de sport et d’usage mixte, les minibus et les camping-cars. Veuillez cocher la case si la déclaration s’applique: Vous déclarez, tant en votre nom qu’au nom des conducteurs habituels du véhicule décrit, que les personnes, mentionnées ci-dessus: – disposent au moins 5 ans d’un permis de conduire définitif catégorie B; – n’ont causé aucun sinistre pendant les 5 dernières années dans lequel leur responsabilité était (éventuellement) impliquée et pour lequel une indemnité a été payée ou sera (éventuellement) payée à des tiers. Vous déclarez disposer des pièces justificatives requises certifiant la présente déclaration. En cas d’un sinistre, vous vous engagez à fournir à Baloise Insurance ces pièces justificatives à la première demande. Attestation de sinistralité: Si le preneur d’assurance a déjà souscrit, pour le risque offert, un ou plusieurs contrats en Belgique ou dans un Etat membre de l’Union européenne durant les cinq dernières années précédant la date d’entrée en vigueur de notre contrat, il doit nous fournir, pour ces cinq dernières années d’assurance, les attestations de sinistre(s) délivrées par les assureurs précédents. Renseignements complémentaires ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Véhicules automoteurs Déclarations Cette proposition n’oblige ni vous ni Baloise Insurance à conclure la police. Dans les 30 jours après la réception de cette proposition, nous ferons une offre d’assurance, nous demanderons des examens supplémentaires ou nous refuserons d’assurer. A défaut, nous nous engageons à conclure la police sous peine d’indemnisation. Dans le texte suivant, nous entendons par “vous” le preneur d’assurance. Si vous n’êtes pas en même temps le conducteur qui conduit le véhicule le plus souvent, ce dernier doit également signer ce document. Dans le présent texte, nous appelons cette personne le conducteur habituel. • Vous nous donnez votre consentement pour demander à l’assureur précédent (aux assureurs précédents) une copie de l’attestation de sinistralité qui a été introduite par l’AR du 16 janvier 2002. A l’aide des attestations de sinistralité, nous pouvons compléter et contrôler les données que vous avez fournies en vue d’évaluer le risque. Vous nous donnez également votre consentement pour fournir à votre nouvel assureur, si celui en fait la demande, l’attestation de sinistralité que nous délivrons à la fin du contrat. • La signature de la présente proposition n’entraîne pas de couverture. Vous et le conducteur habituel déclarez que vous et le conducteur habituel avez communiqué précisément toutes les données que vous deux pouvez considérer comme étant nécessaires ou utiles lors de notre appréciation du risque. Vous et le conducteur habituel vous engagez à nous communiquer immédiatement toute modification à ces données. • Baloise Insurance traite les coordonnées dans le cadre de l’appréciation du risque, de la gestion de polices et de sinistres et à des fins commerciales. Vos données ainsi que celles du conducteur habituel peuvent également être utilisées au sein des entreprises du Baloise Group. Conformément à la loi sur la protection de la vie privée, vous et le conducteur habituel pouvez toujours consulter ces données et les faire corriger auprès du Secrétariat général ([email protected]). Si vous et le conducteur habituel ne souhaitez pas recevoir des informations commerciales, il faut le signaler. Vous et le conducteur habituel nous donnez votre consentement explicite pour faire traiter vos données relatives à la santé et vos données judiciaires ainsi que celles du conducteur habituel dans le cadre de la gestion de polices et de sinistres. Nous pouvons également utiliser toutes les coordonnées acquises dans le cadre de la lutte contre la fraude. Vous et le conducteur habituel consentez à ce que les coordonnées, uniquement dans le cadre de notre gestion de polices et de sinistres, puissent être transmises à notre réassureur ou à des tiers auxquels nous sommes liés par contrat et à Datassur, uniquement si elles sont importantes pour l’appréciation du risque ainsi que pour la gestion de polices et/ou de sinistres. Vous et le conducteur habituel pouvez consulter ces données et les faire corriger auprès de Datassur, service Fichiers, square de Meeûs 29, 1000 Bruxelles. • Vous et le conducteur habituel vous engagez à demander aux médecins respectifs toutes les déclarations médicales nécessaires pour conclure ou exécuter la police. En outre, vous et le conducteur habituel chargez expressément le médecin qui constatera le décès de fournir à notre médecin-conseil une déclaration sur la cause du décès. •Avertissement Toute escroquerie ou tentative d’escroquerie envers Baloise Insurance entraîne non seulement la résiliation de la police, mais aussi des poursuites pénales sur base de l’article 496 du Code pénal. En outre, les intéressés sont repris dans ce cas dans le fichier du groupement d’intérêt économique Datassur. Datassur communique les risques d’assurance à suivre spécialement à toutes les autres compagnies d’assurances affiliées. A titre d’information Nos garanties RC Véhicules automoteurs: Nos garanties sont illimitées pour les dommages résultant des lésions corporelles. Nous indemnisons les dommages matériels jusqu’à 100 millions d’EUR par sinistre. Toutefois, nous indemnisons les dommages aux vêtements et bagages personnels jusqu’à 2.500 EUR par personne transportée. Fait à ........................................................................................................................................., le..................................................................................... Le preneur d’assurance Le conducteur habituel Pour la certification des signatures ci-contre, l’intermédiaire Les assureurs mettent toute leur vigilance à dépister les tentatives de fraude ... ... en revanche, vous qui êtes de bonne foi, vous pouvez compter sur nous. Pour ne pas payer inutilement pour les autres, aidez-nous à prévenir les abus. Votre sécurité nous tient à cœur. www.baloise.be Baloise Belgium SA – Entreprise d’assurances agréée sous le n° de code 0096 avec n° FSMA 24.941 A Siège social: City Link, Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen, Belgique – Tél.: +32 3 247 21 11 Siège: Rue du Champ de Mars 23, 1050 Bruxelles, Belgique – Tél.: +32 2 773 03 11 [email protected] – www.baloise.be – RPM Antwerpen – TVA BE 0400.048.883 – IBAN: BE31 4100 0007 1155 – BIC: KREDBEBB Baloise Insurance est le nom commercial de Baloise Belgium SA. B0086.MOT.10.13 6
