Inscription cours lundi Annecy

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del'élève
(sinouveau)
FICHEINSCRIPTIONCOURSHIP-HOPANNECY2016-17
Nom,prénomélève:
Portableélève:
Annéedehip-hop: Mail:
Nometprénomdesparentsresponsables:
Adresse:
Téléphone(mère):
Mail:
Téléphone(père):
Mail:
Age
InscripUonaucours
LUNDI TARIFS
366€l’année/1cours
18h-19h|10-13ans*Niv2(Break-Dance*+de3ansdepraLque)
19h-20h|Ados-Adulteniveauintermédiaire(chorégraphie/impro)
20h-21h|AdultesToutniveauBreak-Dance
17h-18h|7-9ans(Break-Dance)
Cadreréservépourl’Artdedanser
AutorisaUondroitàl’imageetassurance
Jesoussigné(e):
InformaUonsàrempliruniquementpourlesélèvesmineurs:
Agissantenqualitéde: PèreMère Tuteur
CerUficatmédicalfourni
Dumineursuivant:
Autorise N'autorise pas la compagnie Anothaï à uLliser l'image de mon enfant pour la
promoLonetlacommunicaLondel’associaLonsursonsite(dontl’adresseest:www.anothai.fr), surson
réseausocialetsurlessupportsdecommunicaLon(affiches,flyers).
ASestesurl'honneuravoirsouscritàuneassuranceresponsabilitécivilepourlapraUquedeceSe
acUvité.Enconséquence,jedéchargelacompagnieAnothaïdetouteresponsabilitédurantlapraLquede
l'acLvité,danslecadreducoursdeDanse.
Faità: Le: Signature:
Modedepaiementparchèqueàl’ordredeL’artdedanser(chèqueencaissésentreles10et15dumois)
Veuilleznousretournerparcourrierlafiched’inscripLon+règlementà:
JulieAnothaï104AlléeduNantdeTalloires74370Charvonnex
TouteinscripUonincomplèteneserapaspriseencompte
Paiementàl’année:1chèqueencaisséentrele10et15octobre
Paiementautrimestre:3chèquesencaissésenoctobre(122€),janvieretavril
10%deréducLonàla2èmepersonnedelamêmefamille