REQUÊTE DEVANT LE JUGE AUX AFFAIRES FAMILIALES du

REQUÊTE DEVANT LE JUGE AUX AFFAIRES FAMILIALES
du Tribunal de Grande Instance de Pontoise
DEMANDEUR (vous même) :
Votre nom de Famille (Nom de jeune fille
pour les femmes
)
: -----------------------------------------------(en majuscule)
Votre prénom
: -----------------------------------------------Votre profession
: -----------------------------------------------Votre adresse
: -----------------------------------------------DÉFENDEUR (père ou mère des enfants) :
Son nom
(en majuscule)
Son prénom
: ------------------------------------------------
Sa profession
Son adresse ou lieu
de travail
: -----------------------------------------------: ------------------------------------------------
: ------------------------------------------------
ENFANT(S) CONCERNÉ(S) PAR VOTRE DEMANDE :
Prénom(s)
Date de naissance :
____________________
__________________________
____________________
___________________________
____________________
___________________________
____________________
___________________________
______________________
____________________________
Adresse actuelle de résidence du/des enfant(s) ___________________________________
___________________________________________________________________
Etes-vous divorcés d’avec l’autre parent :
¤ oui
¤ non
Si oui, indiquez la date de la décision et le Tribunal qui l’a rendue : _________________
__________________
Si vous n’êtes pas divorcés, indiquez la date de votre séparation : _____________________
_________
Une décision a-t-elle déjà été rendue concernant vos enfants :
- Juge aux affaires familiales
¤ oui ¤ non
date : ______________
- Juge des enfants :
¤ oui ¤ non
date : ______________
VOS DEMANDES :
EXERCICE DE L’AUTORITE PARENTALE :
¤ autorité parentale conjointe
¤ autorité parentale à la mère
¤ autorité parentale au père
OÙ SOUHAITEZ-VOUS VOIR FIXER LA RÉSIDENCE DE/DES ENFANT(S) :
¤ chez le père
¤ chez la mère
¤ de manière alternée
¤ chez un tiers
SOUHAITS SUR LES DROITS DE VISITE ET D’HÉBERGEMENT :
¤ l’instauration d’un droit de visite et d’hébergement au profit
¤ du père
¤ de la mère
¤ la modification du droit de visite et d’hébergement existant au profit :
¤ du père
¤ de la mère
¤ la suppression du droit de visite et d’hébergement existant au profit :
¤ du père
¤ de la mère
SOUHAITS SUR LA CONTRIBUTION A L’ENTRETIEN DU/DES ENFANTS :
¤ la suppression ou la suspension de la pension alimentaire
¤ la fixation de la pension alimentaire à la somme de ____________________ mise à la charge
¤ du père
¤ de la mère
¤ la modification de la pension alimentaire précédemment fixée à la somme de _____________
et que vous souhaiteriez voir désormais fixer à la somme de ____________________ euros.
SOUHAITS CONCERNANT LA PRESTATION COMPENSATOIRE :
¤ la modification d’une prestation compensatoire à compter du ________________
¤
la suppression ¤ la suspension
____________________
¤
ou la diminution
de la rente à la somme de
INDIQUER LES MOTIVATIONS DE VOTRE DEMANDE :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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DES LORS QUE VOUS SOLLICITEZ LA FIXATION OU LA MODIFICATION D’UNE
PENSION ALIMENTAIRE, REMPLISSEZ LE FORMULAIRE CI-JOINT :
CONDITIONS DE VIE
REVENUS
MENSUELS NETS
IMPOSABLES
JUSTIFICATIFS A
JOINDRE EN COPIE
SALAIRES NETS
dernière déclaration de
revenus et dernier bulletin
de salaire
BÉNÉFICES
Bilan comptable
INDEMNITÉS ASSEDIC
Dernier relevé ASSEDIC
RETRAITES
Relevé des Caisses
concernées
COMPLÉMENTAIRES
RETRAITE
Relevé des Caisses
concernées
REVENUS FONCIERS
Avis d’imposition
REVENUS DE CAPITAUX
MOBILIERS
AVANTAGES EN
NATURE
PRESTATIONS
FAMILIALES
Dernier relevé des droits de
la Caisse d’allocations
familiales
ALLOCATION
LOGEMENT
INDEMNITÉS DE
LICENCIEMENT
CHARGES INCOMPRESSIBLES
Exprimées en euros
coût mensuel
justificatifs A JOINDRE
loyer
bail et quittance
crédit immobilier
tableau d’amortissement
EDF GDF
dernière facture
Assurance
quittance
Taxe d’habitation
Feuille d’imposition
Taxe foncière
Feuille d’impôt
Impôts sur le revenu
Feuille d’imposition
Impôts sur la fortune
Feuille d’imposition
PERSONNES A
CHARGES
Enfants
(Pensions versées)
Jugement de condamnation
ou justificatif de paiement
Ascendants
(pensions versées)
Jugement de condamnation
VOTRE CONJOINT OU DU CONCUBIN (EN CAS DE REMARIAGE OU CONCUBINAGE)
TRAVAILLE-T-IL ?
¤ oui
¤ non
Quelle est sa profession ? ______________________________________________
FAIT A :
SIGNATURE :