Form # W

Record of Immunization
Keep this record with your child’s immunization records or other important
medical records
Avis d’immunisation
Prière de conserver ce document avec le dossier d’immunisation de votre
enfant ou avec d’autres documents médicaux importants.
Today, / Aujourd’hui, Your child / votre enfant ____________________________________ received / a reçu le :
1
Hepatitis B Vaccine dose # 1 /Vaccin Hépatite B nº 1
Date _________Signature ____________________R.N./ Inf. aut.
1
Hepatitis B Vaccine dose # 2 /Vaccin hépatite B nº 2
Date _________Signature ____________________R.N./ Inf. aut.
1
Hepatitis B Vaccine dose # 3 / Vaccin hépatite B nº 3
Date _________Signature ____________________R.N./ Inf. aut.
1
Meningococcal C conjugate Vaccine/ Vaccin
antiméningococcique C conjugué/
Date _________Signature ____________________R.N./ Inf. aut.
After the immunization…
• There may be some redness, warmth, swelling, or
tenderness where the needle was given. This will
go away in a day or so. There may also be a small
lump at the spot where the needle was given. This
will disappear.
• Your child may feel tired, have generalized aches
and pains, or a slight fever which may be treated
with acetaminophen (i.e. Tylenol® or Tempra®).
Never give acetylsalicylic acid (ASA or aspirin)
to children. A cold damp cloth may help ease
minor pain where the needle was given.
• In rare cases (about one in 500,000
immunizations), a severe allergic or anaphylactic
reaction occurs, causing any of the following
symptoms:
• hives
• wheezing
• shortness of breath
• swelling of the face, mouth or throat
• low blood pressure causing loss of
consciousness
This reaction can be treated. Children are
monitored for these symptoms for at least 15
minutes after getting the vaccine.
• You should report more serious reactions, severe
pain, or any condition you are concerned about to
your public health nurse or doctor, or contact
Health Links - Info Santé at 788-8200 (or outside
Winnipeg 1-888-315-9257). Vaccine reactions are
recorded and monitored in Manitoba and across
Canada.
Après l’immunisation…
• Le patient peut présenter quelques rougeurs et de
l’enflure, ressentir de la chaleur ou une sensibilité au
toucher au point d’injection. Ces symptômes
disparaîtront en une journée à peu près. Il peut
également se former une petite bosse à l’endroit de la
piqûre. Celle-ci disparaîtra aussi.
• Votre enfant pourra ressentir de la fatigue, des douleurs
généralisées ou ponctuelles ou une légère fièvre qui
pourra être traitée à l’acétaminophène (c.-à-d.
Tylenol® ou Tempra®). Ne donnez jamais d’acide
acétylsalicylique (AAA ou aspirine) aux enfants.
L’utilisation d’un linge humide et froid peut aider à
diminuer la douleur au point d’injection.
• Dans de rares cas, (environ un sur 500 000
vaccinations), une réaction allergique ou
anaphylactique grave peut se produire et causer l’un ou
l’autre des symptômes suivants :
• de l’urticaire
• une respiration sifflante
• un essoufflement
• l’enflure du visage, de la bouche ou de la gorge
• une faible tension artérielle causant une perte de
conscience
Cette réaction peut être traitée. Les enfants sont
surveillés afin de déceler ces symptômes pendant au
moins 15 minutes après avoir reçu le vaccin.
• Les réactions plus sérieuses, les douleurs sévères ou
tout état préoccupant devraient être signalés à votre
infirmière de la santé publique ou médecin ou en
communiquant avec Health Links - Info Santé, au 7888200 (ou, de l’extérieur de Winnipeg, 1-888-315-9257).
Les réactions au vaccin sont enregistrées et surveillées
au Manitoba et partout au Canada.
Public Health Office Phone # _____________
Tél. du bureau de santé publique ____________
Form # W - 00219