AUTORISATION D`EXPLOITATION DU DROIT A L`IMAGE Journée

AUTORISATION D’EXPLOITATION DU DROIT A L’IMAGE
Journée de sensibilisation aux cardiopathies Congénitales
Entre d’une part,
L’association Heart and Coeur
6 avenue Léon Blum 92350 Le Plessis Robinson
Représentée par son Président, Monsieur DAUMAL Christian
ci-après désigné comme l’exploitant du droit à l’image
Et d’autre part,
Je soussigné(e) :
Monsieur ou Madame,
Nom : ……………………………………………………. Prénom : ………………………………………………………………….………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………Téléphone : ……………………………………….
Agissant en qualité de :
Père Mère Tuteur Parent exerçant le droit de garde
du mineur suivant: Nom ……………..………………………………………… Prénom…………………..………………………………
né(e) le : ………………………………………… et déclare sur l'honneur :
 avoir le plein exercice de l'autorité parentale à l'égard du mineur considéré.
ou
 être investi du droit de garde (ou) de la tutelle à l'égard du mineur considéré.
Dénommé ci-après le titulaire du droit à l’image.
Il a été convenu ce qui suit :
Le titulaire du droit à l’image reconnaît avoir pris connaissance du fait que la vidéo, les photos et les voix,
réalisés par l’exploitant du droit à l’image et dans lequel il (ou que son enfant) apparaît à visage
découvert, pour la réalisation d’un clip pour la journée internationale de sensibilisation et
d’informations aux cardiopathies congénitales le 14 février, seront enregistrés.
Le clip et les photos seront accessibles en consultation depuis le site internet de l’association Heart and Cœur
(http://www.heartandcoeur.com), ou en télédiffusion par câble, en vue de la réception collective,
domestique et publique, en intégralité ou en extraits, la télédiffusion par voie hertzienne, et tout
autres modes de diffusion dont les diffusions sur les réseaux sociaux Youtube, Dailymotion et
autres. Le titulaire du droit à l’image reconnaît avoir pris connaissance du fait que l’utilisation de son droit à
l’image ne fera l’objet d’aucune contrepartie financière et reconnaît avoir pris connaissance que ce contrat
n’est pas limité dans le temps.
L’exploitant du droit à l’image s’engage à ne pas utiliser ces images vidéo, photos, voix dans un autre cadre
que celui du présent contrat, sans avoir au préalable averti le titulaire du droit à l’image et après avoir été
expressément autorisé par celui-ci à le faire.
Le titulaire du droit à l’image certifie donner son autorisation pour l’utilisation des images , vidéos et voix dans
le cadre du présent contrat
Fait le................................. …………………, à ………………………………………………………………………...
Pour l’exploitant du droit à l’image
Pour le responsable légal titulaire du droit à l’image
Nous vous rappelons que vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent.
Pour exercer ce droit, adressez-vous à : [email protected] ou tel : 01 46 31 54 69 Site enregistré à la CNIL sous le Nº 1000472