agressivité et opposition pdf

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N°3 janvier/février 2011
Editorial
L’agressivité et les troubles du
comportements font certainement
partie, en institution, des problèmes les
plus complexes à gérer. Mais il faut avant
tout faire la part des choses. Pour
simplifier, je dirais qu’il y a deux formes
d’agressivité. Celle qui prend sa source
dans les dérèglements neurologiques liés
au vieillissement et celle qui prend sa
source dans l’environnement de la
personne âgée. Pour la première, il
apparait souvent que la réponse
médicamenteuse est la meilleure avec
les limites qu’elle rencontre du fait des
effets indésirables des traitements. Pour
la deuxième, il est nécessaire de modifier
l’environnement,
c’est-à-dire
:
l’institution. Cette dernière tâche n’est
pas la moindre. Elle remet en question
beaucoup d’habitudes et surtout la
culture hospitalière derrière laquelle
nous nous protégeons tous sans
exception.
Cela sous-entend donc de prendre
des risques, d’oser aller au-delà des
limites dictées par plusieurs siècles
d’expérience de gestion des soins
hospitaliers. Les agents qui ont déjà été
formés à la méthode de soins en
humanitude sont aujourd’hui les
pionniers de cette aventure et je suis
convaincu qu’ils s’en sont enrichis. Mais
cela ne suffira pas à la modification
profonde de l’institution. Il faudra
sûrement bien d’autres actions et
réflexions.
Richard Salicru
Psychologue
Réfléchir, comprendre, analyser et pratiquer
agressivité
et opposition
Les troubles caractériels
Il reste un élément qui paraît plus
directement en rapport avec le développement de
la démence, mais ayant une autonomie par rapport
aux déficits cognitifs, c’est l’existence de troubles
caractériels. Il s’agit d’une modification du
“métabolisme de l’angoisse”.
En effet, plutôt que de parler d’une façon
vague d’une modification de la personnalité, c’est
plutôt d’une incapacité à maîtriser l’anxiété qu’il
s’agit, surtout notable face aux petits incidents de
la vie courante : intolérance à l’attente,
piétinement avant un départ, préparatifs
inappropriés avec fixation sur un détail ; les
contrariétés prennent alors de l’ampleur avec
colères, bouderies, propos injurieux. Un vieillard
connu pour sa politesse, sa pruderie, lâche alors
des jurons ou des insanités surprenantes.
On mettra à part le cas où le sujet réagit en
fait de façon explicite ou implicite à une
manifestation de ses déficits intellectuels, trou de
mémoire, perte d’un objet, erreur évidente
d’orientation, et où cette défaillance vient casser
le rempart protecteur du déni. Mais l’entourage,
même bien intentionné peut souvent jouer ce rôle,
pour venir appuyer sur la blessure et devant les
défaillances répétées réagir de façon cruellement
acerbe : “tu l’as déjà dit, tu radotes ; tu ne te
souviens de rien ; tu ne sais même pas où tu es ; tu
perds la tête”. Le patient cherche souvent à
négliger ces remarques, mais bientôt il pourra
éclater dans une colère brutale ou dans une crise
émotionnelle qui sera réputée sans cause. Il est
possible qu’une telle crise se termine dans une
phase confusionnelle.
Mais
ces
crises
peuvent
sembler
effectivement sans cause connue ou même ne pas
apparaître aux yeux du médecin lui-même. Il faut
être attentif à l’expression du patient qui peut
montrer
une
tension
douloureuse,
des
préoccupations pénibles.
Bien souvent, le seul recours est une
expression corporelle, à laquelle il faut être très
attentif pour être capable de la rattacher à une
crise émotionnelle aigüe, en fait très proche d’une
crise de panique.
Il peut s’agir de cris, de tremblements,
gesticulations pouvant se terminer par :
- un malaise, une chute ou un glissement à terre,
- une crise de polypnée souvent considérée comme
“asmathique”,
2
- des poussées de douleurs digestives, aérophagie,
coliques au sein de préoccupations au sujet de la
constipation,
- des crises de pollakiurie diurne et nocturne avec
douleurs et envies très urgentes pouvant se
terminer par des pertes d’urine ou une
impossibilité d’uriner.
Il peut s’agir de douleurs corporelles
périphériques incompréhensibles rattachées parfois
aux rhumatismes, à l’arthrose, à une sciatique ou
une artérite.
C’est l’occasion de signaler que lorsque ces
manifestations sont spéctaculaires et s’avèrent
sans substratum organique, on parle souvent de
crises hystériques.
On comprendra que l’important sera de
rattacher ces manifestations aigües à ce qui les
rend possible, c’est-à-dire les perturbations
caractérielles,
elles-mêmes
témoins
de
l’affaiblissement cognitif.
En somme, lors des troubles caractériels ou
perturbations de la personnalité, on doit
comprendre qu’il s’agit en fait de troubles anxieux
plus ou moins cachés peu exprimés et à expression
corporelle. L’anxiété est souvent réactionnelle,
inappropriée, brutale, mal explicitée ; elle peut se
résoudre rapidement ou croître jusqu’à la
confusion mentale. Ce sont tous ces caratères
inhabituels qui devront faire se poser des question
au clinicien.
Gilbert Ferrey, Gérard le Gouès, Psychopathologie
du sujet âgé, Masson, Paris, 2000, pp. 157/158
Les comportements d’agitation pathologique
Lorsque l’environnement d’une personne
atteinte de SCM* ne possède pas les
connaissances nécessaires pour comprendre les
motifs possibles de ses comportements et
conduites, il les interprète presque toujours en
fonction de critères inexacts : ce monsieur qui
fait tomber son verre est maladroit ; ce
monsieur qui ne veut pas s’asseoir dans son
fauteuil est capricieux ; cette dame qui cherche
à nous frapper quand nous lui faisons une piqûre
veut nous faire du mal ; etc. Ce type
d’interprétations provoque chez les soignants
ou les proches des attitudes d’énervement, de
rejet ou d’agressivité qui provoquent ensuite
des comportements d’agitation et d’agressivité
de la personne dont ils prennent soin...
Ces comportements peuvent aussi être
causés par des sentiments de colère, de
frustration, etc., qui apparaissent quand la
personne vit dans un environnement qui blesse
ses capacités et lui fait vivre des situations
d’échec : imagine-t-on ce que ressent une
personne qui a besoin d’être aidée à se lever
pour se rendre aux toilettes lorsqu’elle est
contrainte, en l’absence de cette aide, de faire
ses besoins dans son lit ? Imagine-t-on ce que
ressent une personne qui ne voit presque plus
lorsqu’elle prend sans se méfier le bol de thé
brûlant qui vient d’être posé devant elle ?
Imagine-t-on ce que ressent une personne qui a
besoin de son dentier pour manger lorsqu’on lui
dit qu’elle s’en passera car elle risque de le
perdre ?
Est-il étonnant que se manifestent alors
des réactions d’agitation et d’agressivité ? Sont-
elles
réellement
pathologiques
?
Ne
témoignent-elles pas plutôt de ce phénomène
décrit par le psychiatre Viktor Frankl : “Une
réaction anormale, dans une situation
anormale, est un comportement normal” ?
.../...
On sait désormais que l’apparition ou la
disparition, l’aggravation ou la diminution de
ces comportements .../... dépendent en grande
partie de l’environnement et du prendre-soin.
.../...
Il est essentiel de ne jamais oublier que
les personnes dont les capacités cognitives sont
défaillantes, qui ne peuvent plus s’exprimer
verbalement, qui ne peuvent plus fuir, se voient
ainsi contraintes de réagir, lorsqu’elles se
sentent agressées, par la soumission ou par la
lutte.
La soumission, qu’elle prenne la forme
de la mélancolie, du désespoir ou du syndrome
d’immobilisme, pertube moins l’entourage que
l’agressivité et l’agitation. Ses conséquences
sont pourtant aussi dramatiques.
.../... le prendre-soin qui diminue les
comportements agressifs est également un
prendre-soin qui diminue les comportements de
soumission : prendre-soin d’un homme, c’est
toujours chercher à le libérer, de la colère
comme de la résignation.
Yves Géneste, Jérôme Pellissier, Humanitude,
Armand Colin, Paris, 2008, pp. 151/152
* Syndrome Cognitivo-mnésique
On dit d’un fleuve qu’il est
violent parce qu’il emporte
tout sur son passage mais nul
ne taxe de violence les rives
qui l’enserrent”
Bertold Brecht
3
Face à la violence : la reformulation
La violence nécessite particulièrement la reformulation.
Peut-être même le manque de reformulation est, le plus
souvent, source d’une montée de colère et de violence.
Cela se voit beaucoup en milieu hospitalier, dans les
services d’accueil ou d’urgence, ainsi que dans les
administrations… et dans les chaumières !
une raison d’être violent et être d’accord pour entendre
et valider cette raison.
Pour cela il doit être clair que valider la raison de la
violence ne peut signifier valider la violence. Cela ne
permet ni n’excuse la violence, mais au contraire lui
permet de ne pas avoir besoin de trop se manifester pour
Naturellement il est fondamental de ramener être entendue.
l’interlocuteur violent à la raison. Mais le ramener à la
raison, c’est le ramener à la sienne… pas à la notre. Le Notons cependant que dans les cas de violences extrêmes
meilleur moyen de le calmer est de le ramener à la raison (par exemple une menace avec une arme), la
qui fonde sa violence. Nier cette raison ne fait reformulation restera insuffisante et incertaine. Quoi
qu’embraser la situation.
qu’utile aussi, elle n’y sera qu’un adjuvant. La sécurité
implique généralement ici des moyens «musclés».
Une personne agressive devra s’entendre dire par
l’écoutant «cela vous est insupportable?» ou «Vous n’êtes Dans la plupart des situations de violences habituelles et
vraiment pas d’accord?» ou «vous êtes très en colère?» quotidiennes, l’efficacité de la validation par la
Naturellement le choix de la phrase de reformulation, reformulation est très, très, très efficace.
comme dans tous les autres cas, doit être adapté à la
situation.
Thierry TOURNEBISE, psychothérapeute
Ce qui est important, c’est surtout l’état d’esprit qui http://www.maieusthesie.com/nouveautes/article/
pousse à cette reformulation : accorder à l’écouté qu’il a
Les points clés de la reformulation
La reformulation se prépare avec les points 1, 2, 3 et 4, puis elle s’exprime au
point 5. Les points 6 et 7 la prolongent si nécessaire.
1/ Etre attentif à l’écouté, à son non verbal autant qu’aux mots qu’il prononce
(la reformulation met aussi des mots sur le non verbal).
2/ Etre communiquant, c'est-à-dire avoir une attitude dans laquelle l’individu
compte plus que l’information (alors que dans la relation l’information compte
plus que l’individu).
3/ Avoir pour projet initial de comprendre et de considérer l’écouté.
4/ Lui accorder inconditionnellement qu’il a une raison à ses réactions ou à sa
verbalisation (confiance).
5/ Etre prêt à valider cette raison.
6/ L’aider, si besoin, à l’exprimer plus précisément (ou même à y accéder car
elle n’est pas toujours directement présente à la conscience).
7/ Ensuite apporter les informations nécessaires s’il y a lieu;
Thierry TOURNEBISE 4
Une journée bien ordinaire
S’il m’arrive d’être
contrarié, certains malades
Alzheimer vont le sentir tout de
suite. Ce sont de véritables
éponges à capter les émotions.
Pourtant je ne dis rien, mais ils
doivent voir à l’expression de
mes traits si je suis contrarié ou
peiné. Le stress passe. C’est
très connu dans les techniques
d’approche de la démence.
Alors, d’entrée de jeu, il vaut
mieux
dire
les
choses
clairement.
Avec un de mes patients,
j’annonçais la couleur en
entrant dans sa chambre. En
général, il était encore à
moitié endormi :
- Bonjour, Yves. J’ai la tête à
l’envers aujourd’hui, je suis en
colère intérieurement, mais
vous n’y êtes pour rien.
Depuis
que
j’avais
instauré cette entrée en
matière, la relation avait
beaucoup changé entre nous.
Le ton compte évidemment
beaucoup. Et la plupart du
temps, il vaut mieux être en
état de dire : “Bonjour, Yves,
je
suis
bien
content
aujourd’hui, il fait un beau
soleil...”
Une fois M. Robert
devant la télévision, je vais
chez Johan, un grand monsieur,
costaud, de 84 ans, qui occupa
jadis une fonction intellectuelle. Il est malheureusement
devenu dément, et compte
parmi les très violents. Je me
souviendrai toujours de son
arrivée.
Son
épouse
l’a
accompagné
longtemps
à
domicile, jusqu’au moment où
sa violence envers elle ou ses
enfants est devenue insupportable. Il était placé contre
sa volonté, ce qui n’arrangeait
5
pas les choses, car il n’avait
plus ses repères.
Pour
notre
premier
contact, je ne sais pas
pourquoi,
j’ai
pensé
à
l’éthologie
(étude
du
comportement animal). Cet
homme me faisait penser à un
animal sauvage, il était assis
sur le bord du lit, les yeux tels
des projecteurs, prêt à bondir :
impressionnant ! Je suis entré
comme si de rien n’était :
- Bonjour, cher monsieur, je
me présente, je suis JeanCharles.
Tout en parlant, je me
suis mis à genoux devant lui. Je
voulais qu’il reste en position
de dominant, et je lui ai
présenté mes mains ouvertes,
la paume vers le haut. Et je me
suis lancé dans un monologue
infernal. Je parlais, parlais. Il
ne répondait pas, au début.
J’avais l’impression d’être
stupide, je me demandais ce
que j’allais pouvoir encore
inventer, je souriais et, petit à
petit, je suis arrivé au toucher,
d’abord en effleurement, ma
main sous la sienne, pour qu’il
domine toujours. Et puis, j’ai
retiré ma main. Je l’ai laissé
tranquille.
- Si vous avez besoin, appelezmoi, je reviens.
Je suis parvenu peu à
peu à l’aborder et à lui faire
accepter un peu d’hygiène. Il
avait une opposition totale à la
toilette
en
arrivant
;
maintenant, je le lave tous les
jours, au gant de toilette et à
la bassine. J’essaie régulièrement de l’amener à la
douche, mais il ne veut pas
sortir de sa chambre, et la
douche est celle de l’étage. Sa
chambre, c’est sa tanière, une
intrusion extérieure est une
agression
potentielle.
Il
marquait son territoire contre
les intrusions de gens qu’il
n’aimait pas, ayant pour cela
une méthode très efficace. Il
crachait. Le mur et sa fenêtre
étaient couverts de salive qu’il
projetait en pomme d’arrosoir.
Il crachait particulièrement
devant sa porte, en éventail,
pour repousser ceux qui
voudraient pénétrer sa tanière.
Heureusement, il était le seul à
faire ça. .../... Avec le temps,
et une fois la confiance gagnée,
cette manie de cracher a
disparu.
Il est tout seul dans sa
chambre. Je sais qu’il adore la
musique. Je crois que nous
avons fait un grand bout de
chemin avec lui. Il m’accepte.
.../... Il me répond, mais c’est
très basique. “Oui”, “non”, “je
veux”,
“donnez-moi
de
l’eau”... Puis je lui fais sa
toilette, de haut en bas. Je
veux le raser. Il y a des jours où
il me dit : “Non, pas
aujourd’hui”, alors je l’habille.
.../... Je lui donne ses
médicaments, un petit peu
d’eau de toilette, un coup de
peigne et au revoir. .../...
Quant à essayer de
remonter dans sa vie, de parler
des enfants, rien. Peut-être at-il oublié, peut-être ne sait-il
plus, ou ne veut plus savoir ?
Quoique parfois il parle de sa
femme. Lorsque je m’en vais, il
est prêt à prendre son petit
déjeuner dignement.
Jean-Charles Escribano, On
achève bien nos vieux, Oh
Editions, 2007, pp. 119/122
Ce qu’il faut retenir
LE THEME DU PROCHAIN DOSSIER
1 - Dans tous les cas et à tout âge : l’agressivité est une
forme d’expression de l’angoisse et de la peur.
La relation des résidents à la
nourriture
2 - L’agressivité est très souvent une réaction à l’hostilité
ou l’hyperprotection de l’environnement et de
l’entourage familial ou soignant. L’agressivité est une
réaction à la perte de l’autonomie psychique et
physique, à la dépendance en général.
Les rapports des personnes âgées avec
l’alimentation sont complexes et les enjeux
psychologiques de cette complexité sont
assez nombreux.
3 - L’agressivité peut-être largement réduite par un
changement d’attitude institutionnelle et soignante. La
contention chimique ou physique ne devraient, à terme,
n’être proposées qu’en situation d’urgence avant d’avoir
étudié et compris les situations et d’avoir pu leur
apporter des solutions convenables.
La difficulté à supporter tout type de
changement, la régression quelque fois à
des états infantiles, la dépendance pour
s’alimenter, etc. font du moment du repas
un moment difficile, souvent conflictuel qui
pourtant rythme au quotidien la vie des
résidents.
4 - Certains principes devraient être incontournables : ne
pas tenter de maîtriser la personne, de commander son
désir, être à l’écoute de son désir et des raisons de sa
colère, être présent à la personne (c’est à dire ne plus
parler d’autre chose avec ses collègues quand on est en
soin avec une personne), ne pas systématiquement faire
prévaloir la règle institutionnelle, le confort des
professionnels, la facilitation des tâches, etc.
5 - La vie en collectivité est source d’angoisse et donc
d’agressivité.
6 - La réduction des troubles comportementaux et
d’opposition ne se fera qu’après un effort substanciel de
tous. Il ne s’agit pas là d’un simple avis mais d’une
donnée scientifique aujourd’hui mondialement
reconnue...
7 - Enfin, l’empathie est la meilleure arme contre
l’agressivité et l’opposition.
Textes
Il s’agit là des textes à partir desquels ce dossier a été monté.
Page 2
Gilbert Ferrey, Gérard le Gouès, Psychopathologie du sujet âgé, Masson,
Paris, 2000, pp. 157/158
Page 3
Yves Géneste, Jérôme Pellissier, Humanitude, Armand Colin, Paris, 2008
Page 4
Thierry TOURNEBISE, psychothérapeute,
http://www.maieusthesie.com/nouveautes/article/
Page 5
Jean-Charles Escribano, On achève bien nos vieux, Oh Editions, 2007
Dates
Services EHPAD
L 07 : vendredi 4 février
L 02 : vendredi 11 février
L 03 : vendredi 18 février
L 04 : vendredi 25 février
P10 : vendredi 4 mars
Services SSR et USLD
V0 : mardi 8 février
V1 : mardi 15 février
V2 : mercredi 23 février
V3 : jeudi 3 mars
Réunion salle Marjorie
(pour tous)
le jeudi 10 mars
de 14h30 à 16h00
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