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infiltrations en 2007
Questions pratiques concernant la
corticothérapie locale
Quel est l’intérêt d’une infiltration
réalisée à « bon escient »?
• Avoir la puissance anti-inflammatoire des
corticoïdes avec peu d’effets secondaires
• La concentration locale de produit actif
permet d’obtenir une efficacité maximale
(exemple des « sarkozicoïdes »
actuellement en expérimentation par voie
locale)
L’activité anti-inflammatoire d’un
corticoïde est-elle supérieure à
celle d’un AINS?
• Oui car action débutant en amont de la
réaction inflammatoire en inhibant la
formation d’acide arachidonique bloquant
ainsi la production de l’ensemble des
médiateurs de l’inflammation tels que les
prostaglandines et les leucotriènes
Quels sont les sites que l’on peut
infiltrer
•
•
•
•
•
•
Cavité articulaire
Bouse séreuse
Gaine synoviale
Périphérie d’une insertion tendineuse
Espace épidural
Mairie de Lyon
Peut-on infiltrer un tendon?
• NON piquer directement dans un tendon
expose au risque de la rupture ( par ex. le
kouchner supinateur)
• En pratique en cas de résistance à
l’injection déplacer l’aiguille jusqu’à ne
plus avoir de résistance à l’injection
Quel type de corticoïde choisir?
• Pour les régions péri tendineuses choisir
de préférence un dérivé à demi vie courte
• En intra articulaire on peut utiliser des
dérivés à demi plus longues
• En épidural seuls ont une AMM l’hydro
cortancyl, l’altim, et le dectancyl.
• Eviter les dérivés fluorés (hexatrione,
diprostène) en péri articulaire
Combien d’infiltration dans le
même site sur une année?
• Le nombre de quatre infiltrations au
maximum par an et par site est
recommandé
• Si aucun résultat n’est obtenu après deux
infiltrations il est déconseillé d’insister
• notion de test thérapeutique voir
diagnostique
A quel moment de la journée doit
on infiltrer?
• En général à n’importe quelle heure de la
journée sauf pour les produits à demi vie
courte à injecter de préférence le matin
Doit on instaurer une surveillance
particulière chez un sujet ayant
bénéficié d’une infiltration?
• C’est souhaitable et doit se faire dans les
jours qui suivent l’infiltration
• Prévenir le patient d’une possible réaction
douloureuse dans les heures qui suivent
voir d’une véritable arthrite micro cristalline
• Dépister le plutôt possible une éventuelle
infection dont les premiers sont souvent
retardés, 48 à 72 heures
Quel intervalle de temps entre deux
infiltrations?
• Cela dépend de l’indication et du résultat
clinique
• Lombo radiculalgies: série de 2 à 4 infiltrations
séparées de 3 à 8 jours
• Tendinopathie de l’épaule, intra articulaire:7 à
10 jours
• Ténosynovites: allonger le délai d’au moins deux
semaines en raison du risque d’atrophie cutanée
• Notion d’effet cumulatif à discuter
Peut on infiltrer un patient
hypertendu connu?
• Pas de risque chez l’hypertendu bien traité
• Il est souhaitable de vérifier la TA avant et
après l’infiltration
• Conseiller au patient un repos au calme
pendant les heures qui suivent
Peut on infiltrer un patient ayant un
antécédent tuberculeux?
• Oui si tuberculose ancienne, traitée, non
évolutive
• Bien sur ne jamais infiltrer un site voir une
région anatomique qui a des antécédents
infectieux
Peut on infiltrer un patient ayant un
ulcère gastro duodénal?
• Oui, il est souvent préférable d’infiltrer que
de donner des AINS
• En cas d’UGD évolutif prescrire un IPP
La grossesse est elle une contre
indication aux infiltrations?
• Non, là aussi l’infiltration est préférable à
la prescription d’AINS
• Deux situations fréquentes: canal carpien,
lombo radiculalgies
Peut on infiltrer une patiente
porteuse d’un DIU
• Oui sans aucun problême
Infiltration et vaccination récente?
• Pas de problême en dehors des
vaccinations à virus vivants atténués tel
que la grippe
• Il est souhaitable d’attendre trois semaine
pour éviter le risque d’inefficacité du
vaccin
Les infiltrations peuvent elles
entrainer une ostéoporose?
• A priori non sauf si infiltrations itératives et
régulières
Existe-t-il des réactions allergiques
aux infiltrations?
• Oui mais sont exceptionnelles et sont
surtout le fait des excipients utilisés (
dérivés mercuriels, acide borique..)
• A ne pas confondre avec les flushs
(céphalées, bouffées vaso motrices) liés
au passage systémique du produit et qui
disparaissent en un à deux jours
Quand infiltrer une arthrite
rhumatoïde?
• Dés qu’une articulation ou gaine
tendineuse présente des signes
inflammatoires
• Il peut être intéressant de réaliser une
synoviorthèse « chimique » (Hexatrione)
avant de recourir à l’acide osmique ou aux
radio isotopes
Doit on infiltrer une capsulite
rétractile?
• Oui à titre antalgique pour permettre une
meilleure rééducation
• Elle devra être intra articulaire, de
préférence sous contrôle scopique
• Savoir que tout geste local lors d’une
capsulite est susceptible de l’aggraver
Le diabète est il une contre
indication des infiltrations?
• « primum non nocere » il faut d’abord essayer
tous les autres traitements adaptés à la
pathologie
• S’assurer d’un bon équilibre du diabète
• Absence de foyers infectieux, asepsie
rigoureuse
• Adaptation du traitement anti diabétique, avec
surveillance accrue au moins pendant 10 jours
et en prévenir le patient (et le médecin traitant!)
Anti aggrégants plaquettaires, anti
coagulants et infiltrations: que
faire?
• Les complications même si elles sont
rares: des hématomes compressifs ayant
entraînés une paraplégie définitive ont été
décrits ainsi que des thrombo phlébites
cérébrales
• La CAT dépendra du site infiltrer
Infiltrations intra articulaires
• Utilisation des AGP: aucune précaution
particulière n’est recommandée
• Utilisation des HBPM: 10 à 14 h délai sont
recommandées entre l’injection et l’infiltration.
En pratique infiltrer juste avant l’injection
suivante
• Utilisation des AVK: risque faible mais il est
souhaitable de n’infiltrer que quand le taux de
prothrombine est sup à 60% soit en prenant le
relais par une HBPM soit en modifiant les dose
d’AVK
Infiltrations rachidiennes
• WULF (1996): revue de la littérature
concernant les hématomes péri
médullaires au décours d’une anesthésie
péridurale: 51 cas entre 66 et 95:
• 21 geste traumatique,14 coagulopathie, 5
thrombopénie, 3 sous aspirine ou AINS, 2
sous HBPM
• Risque global évalué à 1/190000
péridurales
Infiltration rachidienne
• Utilisation des AAP: - en cas de FA ou
d’artériopathie sévère on a proposé de
remplacer l’AAP par le cebutid dont l’effet
rémanent n’est que de quelques heures. En cas
d’antécédent d’IM, d’AVC, d’angor, arrêt du
traitement pendant 2 semaines (risque
thrombotique?)
• Utilisation des HBPM ou d’AVK: mêmes
recommandations que pour les infiltrations intra
articulaires
Infiltrations radiculaires vertébrales
• Indications: radiculalgies d’origine disco
vertébrale rebelles aux traitements habituels et
non chirurgicales (absence de deficit sensitivo
moteur)
• Les critères de décision sont avant tout cliniques
en particulier pour le diagnostique
topographique en général plus facile au niveau
lombaire
• Si doute ne pas hésiter à demander un EMG en
raison d’une concordance anatomo clinique pas
toujours évidente