C. ARCHE, Sham

Force des recommandations
illustré par un cas de
grossesse Mono-Bi
LA BAULE, le 19 novembre 2015
Claire ARCHE
Pr René-Charles RUDIGOZ
AFFAIRE C…..
C. ARCHÉ – RC. RUDIGOZ
• HISTOIRE MEDICALE
• EXPERTISE – COMMENTAIRES
• ANALYSE CRITIQUE DE L’EXPERTISE
• SUITES
• COMMENTAIRES - RECOMMANDATIONS
Mme C..
GROSSESSE GEMELLAIRE MONOCHORIALE BIAMNIOTIQUE
SUIVIE AU CH de X
Surveillance clinique, biologique et échographique
16-2-2011
11 S 6 j
4-3-2011
14 S 1 j
17-3-2011
16 S
31-3-2011
18 S
12-4-2011
19 S 5 j
28-4-2011
22 S
1-6-2011
26 S 6 j
14-6-2011
28 S 5 j
30-6-2011
31 S
(DO N)
12-7-2011
32 S 5 j
3’
3
20-7-2011 33 SD 3 j
Examen clinique normal
ES RCF X2 normal
Cst prévue le 28-7
4
28-7-2011 34 S 6 j
Mme X.. signale une baisse des MF depuis 3 à 4 j
RCF 1 seul enfant enregistré
ECHO - MFIU J1
-  vélocités ACM J2 anémie ?
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CESARIENNE EN URGENCE
Garçon NOAM 2160 g
Garçon décédé 1960 G
4-7-2010
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ANA PATH
• Jumeau décédé rougeur importante
 Evocation surcharge GR
 Evocation d’un STT
• Placenta monochorial biamniotique
Insertion vélamenteuse du côté du jumeau décédé
TRANSFUSEUR ? TRANSFUSE ?
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NOAM
ANEMIQUE 8,7 g
RETICULOCYTES CHRONIQUES ?
28-7-2011 ETF N
18-8
LEUCOMALACIE
IMAGES KYSTIQUES
IRM 19-8
Lésion anoxo-ischémique bilatérale
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PROCEDURE
 Saisine de la CCI Bretagne le 02/05/12
 Désignation des experts le 15/05/12
 Réception du rapport d’expertise le 04/12/12
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EXPERTISE
Retient la RESPONSABILITE d’un TAPS
• 5 % GG MC BIA
• Même bien suivi 20 % MFIU et/ou séquelles
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- RCP CNGOF Décembre 2009
- Rapport du CNTEDPN
• Surveillance des GG MC BIA clinique et échographique
doit être assurée par un praticien travaillant en
étroite collaboration avec une structure de soin
expérimentée dans la prise en charge des GG MC.
En cas de doute ou de complication, il est
recommandé d’adresser la patiente pour avis à un
CPDPN.
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• Echographie bimensuelle, estimation du poids
fœtal, Doppler ombilical, vitesse à l’ACM sont
conseillés en routine.
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EXPERTISE
• Recommandations non suivies
• Extraction discutable - Une TIU aurait pu être proposée
 Pertes de chances d’éviter les séquelles de 50 %
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AVIS CCI
 Avis du 24/01/13, reçu le 15/02/13
 Conclusions expertales entérinées
 Indemnisation à la charge de l’assureur,
à hauteur de 50 %
 Position SHAM : doutes sur le diagnostic,
l’origine des dommages et le lien de
causalité
 Refus de l’avis CCI / les enjeux
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ANALYSE CRITIQUE
RAPPELS
• GG MC BIA
• Syndrome TT
1/3 des GG
 10 % GG MC BIA
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SYNDROME TRANSFUSEUR-TRANSFUSE
• Anastomoses AV déséquilibrées entre les 2 parties
du placenta
• TOPS : Twin oligoamnios – polyhydramnios sequence
- principale complication STT
- 4 stades
- Excès de LA, estomac et vessie +++
Receveur
- Oligoamnios, estomac et vessie non vus Donneur
 traitement laser – Naissance après 30 – 32 S
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• TAPS
Twin anémie - polycythémie séquence
- rarement isolé
- en général, consécutif au traitement laser d’un
TOPS
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En cas d’anémie  risque de lésion anoxo-ischémique
cérébrale
En cas de MFIU  Vasoplégie Jumeau mort
 Hypotension et anémie brutale chez le survivant
 risque de séquelles
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ANALYSE CRITIQUE DE L’EXPERTISE
• Y a t’il eu ou non un TAPS ?
• Y a t’il une autre cause de décès possible ?
• Si une surveillance parfaite avait été réalisée,
aurait-elle permis d’éviter les séquelles ?
• CESARIENNE ou TIU ?
• Les recommandations sont-elles pertinentes ?
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TAPS ou NON ?
• PEUT-ETRE
• PAS SÛR
• En tous cas il n’y a pas eu de TOPS
• les TAPS isolées sont très rares < 5 % des TOPS
c’est-à-dire < 1 % des GG MC
Donc TAPS méconnu parce que surveillance imparfaite
HYPOTHESE possible mais peu probable
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AUTRE EXPLICATION EVENTUELLE A LA MFIU ?
• insertion vélamenteuse
se complique volontiers
- RCIU
- Syndrome de BENKHISER
- Compression et MFIU
MFIU par IV  Vasoplégie  Hypotension anémie
séquelles chez le survivant
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SI VELOCIMETRIE ACM FAITE ?
- Il est possible mais non certain qu’elle ait été perturbée
uniquement en cas de TAPS
- Il n’est pas certain qu’elle ait été pathologique ?
12 /7 ni le 20/7
- Si elle avait été normale le 12/7 ou le 20/7, elle aurait pu se
perturber brutalement.
- Elle n’aurait pas évité forcément la MFIU
- Dès que la MFIU survient, le risque de séquelles existe.
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CESARIENNE ou TIU
Si une VACM avait montré une anémie à 32S 6j
- TIU 5 à 10 % risque de MFIU
- NAISSANCE bien plus sûre
 EXPERTS NE CONNAISSENT PAS REELLEMENT
TOUTE LA PROBLEMATIQUE
( 1 GO, 1 Echo, 1 pédiatre)
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RECOMMANDATIONS ?
Rapport CNTED et de D oui
CNGOF
?
MARI 2005 technique insuffisamment validée
Pas de données probantes ?
ACOG 2014 pas de mention du Doppler ACM
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CONCLUSIONS
• Certes, surveillance non-conforme
• Mais perte de chances très réduite
largement inférieure à 10 %
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RECOMMANDATIONS
• Ne sont que des recommandations
• parfois difficile à mettre en œuvre (ou impossible)
VACM tous les 15 jours, déplacement
• Valeur sujette à caution
 Mauvaises recommandations
ou plutôt RECOMMANDATION N’EST PAS OBLIGATION
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Les RPC doivent, avant publication, être
lues avec un « œil médico-légal »
« Les conseilleurs ne sont pas les payeurs »
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