SIVU DLr RPI SENSEE-(,()JE UL 54 - Vis-en

SIVU DLr RPI SENSEE-(,()JE UL 54
Dorier insciption Cantine
là rontbléleret rendrc
ar.1ll U fu
- Garderit st:o/aire
RPI sine dans la Mairie de I'is-en-Artoi.ç)
Enfant:
N()tv[
PRF]No}'I
Date de naissance:
Lieu de naissance:
Cfasse en 2015-2016
Lieu de résidence:
I-'enfànt est-il allcrsique
:
OL-I - N()N
si
()L,I
laquclle
:
Responsable(s) du foyer de I'enfant
:
Situati<tn fàntiliale (entourcz la rép«rnse) : \Irrié(c)- Divorcé(e)- Séperé{c)- Pecs[(c)- Vic rnaritalc Vcuf(vc)- (.élibatairc
Responseble fover no1
Responsable fover n"2
Nom
Prénorn
Lien cle parenté avec I'enfant
Date de naissance
Àclrcssc
YiIe
Téléphonc fixc
Téléphonc mobilc
Adrcssc mail
Profcssion
Nom ct adressc de I'emploveur
Téléphone protcssionncl
Dans le cas où les parents ne vivent pas à la même adresse, vous devez nous préciser à quelle
adresse et à guel nom, nous devons effectuer la facturation :
ASSURANCFI : Le responsable déclare avoir s«ruscrit une âssurance resp()nsâbilité civile et une gârantie
individuelle accident couvrant les temps périscolaires: OUI - NON ( entourez la réponse).Cette assurance
est obligatoire. L'inscription ne sera pas validée en cas de réponse négative.
Personnes autorisées à venir cherchet mon enfant en cas de problème
(rormis les responsables du fover de I'enfant)
Nom Prénom
:
Téléphone
Rclation avcc I'cnfant
RECEPISSE D'ACCEPTATION DU REGLEMENT DE
DE LA GARDERIE
Je soussigné (e)
LII CANTINE ET
:
Responsable(s) légal (aux) de l'enfant (nom et prénon'r)
:
- Déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de la canrine ct de la garderie et m'engzÉle à le resPecter.
- M'cngage à paycr tous lcs fiais dc cântinc cn tcmPs imparti
- M'cngage à prévenir la mairic cn cas dc changemcnt de coordonnécs
- Autorisc lc Président ou le pcrsonnel dc scrvice dc cantinc à prcndrc toutcs lcs nlcsurcs qu'il fugcrait utilc au cas
6ù mon entànr aurait bes«rin de soins urgents : trânsp()rt à l'hôpital par le biais des Pompiers ()u t()ute âutre
structure adaptée.
N'autorise pas (1)
Autorise (1)
- aut()rise le Président (ou toute autre personne désignée par celui-ci) à prendre les photos de mes enfants durant
la cantine et la garderie et à les faire paraître dans le bulletin municipal ou sur le site Internet des Communes
t le RPI Sensée-Coieul
N'aut«rrise pas (1)
Àutorise (1)
(1) (.ochcz
À
la case utile
le
Signaturcs dcs rcsponsablcs dc l'cnfant précédées dc la n'rcntion " lu ct approuvé "