Vol.8 N°10 - Eurosurveillance
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IVS V8-10 03/11/2003 07:53 Page 189 Vol. 8 N°10 OCTOBRE / OCTOBER 2003 BULLETIN EUROPÉEN SUR LES MALADIES TRANSMISSIBLES / EUROPEAN COMMUNICABLE DISEASE BULLETIN FUNDED BY DG HEALTH AND CONSUMER PROTECTION OF THE COMMISSION OF THE EUROPEAN COMMUNITIES FINANCÉ PAR LA DG SANTÉ ET PROTECTION DU CONSOMMATEUR DE LA COMMISSION DES COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES COMPTE-RENDU DE COLLOQUE CONFERENCE REPORT Le septième Congrès international du Groupe deTravail Européen sur la Diphtérie – Vienne, juin 2002 Seventh International Meeting of the European Laboratory Working Group on Diphtheria - Vienna, June 2002 C Kelly, A Efstratiou au nom de DIPNET : European Diphtheria Surveillance Network et the European Laboratory Working Group on Diphtheria, Respiratory and Systemic Infection Laboratory, Specialist and Reference Microbiology Division, Health Protection Agency, Royaume-Uni C Kelly, A Efstratiou on behaff of DIPNET: European Diphtheria Surveillance Network and the European Laboratory Working Group on Diphtheria, Respiratory and Systemic Infection Laboratory, Specialist and Reference Microbiology Division, Health Protection Agency, United Kingdom Le septième Congrès international du Groupe de Travail Européen sur la Diphtérie (European Laboratory Working Group on Diphtheria - ELWGD) s’est tenu à Vienne, Autriche, en juin 2002 et a rassemblé les microbiologistes et les épidémiologistes responsables de la diphtérie de nombreux pays. ELWGD a été créé en 1993 en réponse aux épidémies de diphtérie qui ont sévi en Russie et dans les Etats nouvellement indépendants (ENI) de l’ex-Union Soviétique (1,2). Ces épidémies, et d’autres survenues ailleurs, ont souligné l’importance de renforcer et de maintenir la surveillance épidémiologique et le dépistage en laboratoire. Depuis décembre 2001, ces activités ont été développées et renforcées grâce au financement, par la Commission européenne (CE) d’une étude de faisabilité sur la surveillance de la diphtérie dans les pays membres de l’UE et les pays candidats. Cette étape a été suivie par la mise en place officielle d’un réseau européen de surveillance de la diphtérie appelé DIPNET (DG SANCO Agreement No. S12.324473 (2001 CVG4-012)). Ce congrès était la première réunion internationale de ELWGD financée par le réseau DIPNET. The Seventh International Meeting of the European Laboratory Working Group on Diphtheria (ELWGD) was held in Vienna, Austria in June 2002 and brought together the microbiologists and epidemiologists responsible for diphtheria in many countries throughout the world. The ELWGD was formed in 1993 in response to the epidemics of diphtheria in Russia and the Newly Independent States (NIS) of the former Soviet Union (1,2). These epidemics, and others elsewhere, highlighted the importance of strengthening and maintaining both epidemiological surveillance and reliable laboratory screening. Since December 2001, these areas have been progressed and strengthened by European Commission (EC) funding to undertake a feasibility study for diphtheria surveillance amongst European Union (EU) member states and accession countries, and to establish a definitive and official European diphtheria surveillance network called DIPNET (EC DG SANCO Agreement No. S12.324473 (2001 CVG4-012)). This was the first international meeting of the ELWGD to be organised and funded under the auspice of the DIPNET (European Diphtheria Surveillance Network). IPNET continue son approche collaborative et coordonnée D pour aider les pays à améliorer notamment la détection précoce des cas et des contacts grâce à une surveillance microbio- IPNET will continue a collaborative and coordinated D approach to support countries to improve diphtheria surveillance for early detection of cases and contacts by accurate logique et épidémiologique (3,4,5). Le réseau des laboratoires nationaux et internationaux comprend des microbiologistes et ➤ microbiological and epidemiological surveillance (3,4,5). The network of national and international laboratories includes, ➤ S O M M A I R C E O N T E N T S Compte-rendu de Colloque Conference report • Le septième Congrès international du Groupe de Travail Européen sur • Seventh International Meeting of the European Laboratory Working Group on Diphtheria, Vienna, June 2002 la Diphtérie - Vienne, juin 2002 Rapports d’investigation Outbreak reports • Epidémie régionale de S. Enteritidis lysotype 5 dans un élevage avicole - A regional outbreak of S. Enteritidis phage type 5, traced back to the flocks of an egg producer, Austria en Autriche • Une épidémie nosocomiale de gale dans un hôpital en Espagne “Ni la Commission européenne, ni aucune personne agissant en son nom n’est responsable de l’usage qui pourrait être fait des informations ci-après.” - Nosocomial outbreak of scabies in a hospital in Spain “Neither the European Commission nor any person acting on behalf of the Commission is responsible for the use which might be made of the following information” EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N° 10 OCTOBRE / OCTOBER 2003 189 IVS V8-10 03/11/2003 07:53 Page 190 ➤ des épidémiologistes de la plupart des pays membres et des pays candidats. La communication entre laboratoires et autorités de santé publique améliore la capacité des états membres à répondre rapidement à cette menace pour la santé publique (6). Les participants venaient de 39 pays dont 12 pays membres de l’UE, six pays candidats, et les 12 ENI. Etaient également représentés le Brésil, le Canada, l’Inde, Israël, la Norvège, la Suisse, la Turquie et les Etats-Unis. Cet article résume les discussions tenues lors de ce congrès, donnant une vue d’ensemble de la surveillance de la diphtérie au sein de la Fédération de Russie et des ENI, ainsi que des pays membres de l’UE et des pays candidats. Sont présentées également les données cliniques et microbiologiques de l’infection par corynebacteria, et les études récentes sur les caractéristiques moléculaires et génétiques de Corynebacterium diphtheriae et C. ulcerans. Surveillance microbiologique de la diphtérie dans les ENI de l’ex-Union Soviétique La récente épidémie de diphtérie survenue dans les ENI a débuté dans la Fédération de Russie en 1990. Fin 1994 (7), les 12 états étaient touchés. En 1990, le nombre de cas déclarés s’élevait à 1 436. Il a ensuite atteint 19 604 cas en 1993, puis 47 869 en 1994, pour atteindre un pic de 50 434 cas en 1995. Au cours de cette épidémie, les souches prédominantes étaient C. diphtheriae variété gravis ribotypes Sankt-Petersburg et Rossija. Le taux de mortalité élevé enregistré au début de l’épidémie s’explique probablement par un apport d’antitoxines inadapté, par une gestion inadaptée des cas, et par un traitement appliqué avec retard. Les actions menées pour contrôler l’épidémie, coordonnées par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), ont commencé en 1992 dans la Fédération de Russie par des campagnes de vaccination de masse couvrant la majeure partie de la population adulte (8). Ont suivies d’autres actions et campagnes de vaccination de masse dans les autres ENI. Ces dernières années, le nombre de cas rapportés à la Région Europe de l’OMS a chuté jusqu’à environ 1 500 en 1999 et 2000. D’excellents résultats ont été obtenus pour contrôler la maladie en Arménie, en Azerbaïdjan, en Biélorussie, en Estonie, au Kazakhstan, en Lituanie, en Moldavie, au Turkménistan, et en Ouzbékistan, où l’incidence de la maladie a atteint des niveaux faibles ; le nombre de cas est cependant plus élevé en Géorgie, au Kirghizistan, en Lettonie, dans la Fédération de Russie, au Tadjikistan et en Ukraine (9,10). Certaines régions semblent avoir une incidence plus élevée que d’autres : ainsi, au cours des dernières années, le nombre de cas de diphtérie déclaré a augmenté dans la région de Smolensk en Fédération de Russie. En 2001, 30 cas ont été déclarés dans cette région, soit une incidence de 2,66 pour 100 000 habitants par rapport à 0,57 pour 100 000 pour l’ensemble de la Fédération de Russie. Soixante-treize pour cent des cas – dont deux décès étaient des adultes. Le taux des porteurs des souches toxigéniques C. diphtheriae a également considérablement augmenté. En cas d’augmentation de l’incidence de la diphtérie, des mesures anti-épidémiques complémentaires peuvent être nécessaires pour augmenter les taux de couverture vaccinale de tous les groupes d’âge. A partir de 1998, la région de Saint-Pétersbourg a également connu une augmentation annuelle de l’incidence de la diphtérie (2,6 pour 100 000), touchant essentiellement les patients adultes. Depuis 2000, la plupart des cas de diphtérie sont liés à la souche C. diphtheriae de variété mitis, ribotype Otchakov. Récemment, un dépistage et des analyses sérologiques chez différentes catégories sociales et professionnelles à risque ont été réalisés dans cette région. Sur les 472 prélèvements de sérum provenant de sujets âgés de 20 à 69 ans analysés, trente-cinq pour cent étaient sen190 EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N° 10 OCTOBRE / OCTOBER 2003 ➤ not only microbiologists, but also epidemiologists from most of the EU member states and accession countries. Communication between laboratories and public health authorities within and between countries enhances the capacity of an EU member state to respond rapidly to this public health threat (6). Participants in this meeting came from 39 different countries including 12 EU member states, six accession countries, 12 NIS countries, and Brazil, Canada, India, Israel, Norway, Switzerland, Turkey, and the United States (US). This report summarises the presentations given at this meeting which provided an interesting overview of the surveillance of diphtheria within the Russian Federation and NIS as well as the EU member states and accession countries, a review of the clinical and microbiological aspects of infection caused by corynebacteria, and an update on recent studies on the molecular and genetic characteristics of Corynebacterium diphtheriae and C. ulcerans. Microbiological surveillance of diphtheria in the NIS of the former Soviet Union The recent epidemic of diphtheria in the NIS began in the Russian Federation in 1990 and affected all 12 NIS by the end of 1994 (7). In 1990, the number of reported diphtheria cases in the NIS was 1 436. However, in 1993 the number of cases dramatically increased to 19 604, then to 47 869 in 1994, and finally reached a peak of 50 434 in 1995. The prominent strains during this epidemic were C. diphtheriae var gravis ribotypes Sankt-Petersburg and Rossija. At the beginning of the epidemic, the case fatality rate was very high and was probably due to inadequate supplies of antitoxin, improper case management, and delayed treatment. Diphtheria control efforts, coordinated by the World Health Organization (WHO), began in the Russian Federation in 1992 and included mass immunisation campaigns which covered most of the adult population (8). Further control efforts and mass immunization campaigns in the other NIS followed. In recent years, the number of cases reported to the European Region of WHO have fallen to approximately 1 500 in 1999 and 2000. Excellent progress has been achieved in the control of diphtheria in Armenia, Azerbaijan, Belarus, Estonia, Kazakhstan, Lithuania, Republic of Moldova, Turkmenistan, and Uzbekistan, where the incidence of the disease has reached low levels. However, the number of cases are higher in Georgia, Kyrghyzstan, Latvia, the Russian Federation, Tajikistan and the Ukraine (9,10). Some regions appear to have higher incidence rates than others: during recent years, for example, there has been an increase in the number of diphtheria cases reported in the Smolensk region of the Russian Federation. In 2001, 30 cases were reported in Smolensk, giving an incidence of 2.66 per 100 000 population, while the incidence in the Russian Federation as a whole was only 0.57 per 100 000 population. Seventy three per cent of the cases were adults, and two adult patients died. A dramatic increase in carriage rates of toxigenic C. diphtheriae strains was also observed. When there is an increase in the incidence of diphtheria, additional anti-epidemic measures may be needed to increase the coverage rates in all age groups. Beginning in 1998, an annual increase of diphtheria incidence was also observed in the St Petersburg region, with an incidence of 2.6 per 100 000, mainly in adult patients. Since 2000, most of the diphtheria cases have been caused by toxigenic C. diphtheriae var mitis ribotype Otchakov. Screening and serological investigations amongst different social and professional risk groups have recently been performed in this region. A total of 472 sera from individuals aged between 20 IVS V8-10 03/11/2003 07:53 Page 191 sibles à la diphtérie. Cinquante deux pour cent des sujets entre 40 et 59 ans n’avaient reçu qu’une dose de rappel, et parmi ceux qui en avaient reçu deux, le nombre de personnes sensibles n’était que de 25 %. Pour un contrôle efficace de l’épidémie dans la région, la vaccination des adultes à l’aide de deux doses de rappel peut être nécessaire. L’immunisation avec une dose de rappel a débuté dans la région chez la population adulte, mais il semble que le ribotype Otchakov représente une nouvelle menace pour la santé publique. Epidémiologie de la diphtérie dans les Etats membres de l’UE et les pays candidats Bien que le risque de résurgence de la diphtérie dans les Etats membres de l’UE soit relativement faible, la capacité de contrôle et de prévention de la diphtérie doit être maintenue en raison des liens étroits avec les pays où l’incidence est élevée. La capacité à identifier rapidement un cas importé et à contrôler la dissémination de la maladie au sein de la communauté est une priorité en santé publique (3). A cet égard, les laboratoires, l’expertise clinique et la surveillance doivent être maintenus. De plus, les voyageurs vers les pays où la maladie est endémique doivent être protégés, d’où l’importance de disposer de stocks suffisants d’antitoxine et de vaccins. De nombreux Etats membres de l’UE et les pays candidats n’ont que peu – voire aucun – cas de diphtérie chaque année. Cependant, le Centre collaborateur de l’OMS pour la diphtérie au Laboratoire des Infections Respiratoires et Systémiques de l’Agence de protection sanitaire (Royaume-Uni) a identifié 36 isolats de corynebacteria toxigène entre le début de l’année 1997 et la fin 2002 provenant de prélèvements pharyngés et d’autres types de prélèvements envoyés pour des tests de toxigénicité. Cinquante huit pour cent (21/36) étaient de type C. ulcerans. L’infection à C. ulcerans chez l’homme est « traditionnellement » associée à la consommation de produits laitiers crus ou au contact avec les animaux de ferme. Cependant, pour près de 50 % des cas, aucun de ces facteurs de risque n’a été identifié. to 69 years were studied, and 35% were susceptible to diphtheria. Fifty two per cent of individuals aged between 40 and 59 years had only ever been given one booster vaccination. Among those who had been given two boosters, the proportion of susceptibles was only 25%. For effective control of the epidemic in this district, immunisation of adults with two boosters may be required. Immunisation of the booster vaccine to the adult population has begun in this region, but it seems that ribotype Otchakov may present a new public health threat in the future. Epidemiology of diphtheria in EU member states and accession countries Although the risk of resurgence of diphtheria in EU member state countries is relatively low, the capacity to control and prevent diphtheria must be maintained due to close links with other higher incidence countries. The ability to recognise an imported case of diphtheria rapidly and to control any potential spread of the disease within the community is a public health priority (3). Laboratory facilities, clinical expertise, and surveillance all need to be maintained. Additionally, travellers to countries where the disease is endemic need to be protected, so adequate supplies of antitoxin and toxoid vaccine must be available when required. Many of the EU member states and accession countries see either no cases or very few cases of diphtheria each year. However, the WHO Collaborating Centre for Diphtheria at the Respiratory and Systemic Infection Laboratory of the Health Protection Agency in the United Kingdom (UK) identified 36 isolates of toxigenic corynebacteria between the beginning of 1997 and the end of 2002 from throat swabs and other samples types referred for toxigenicity testing, 58% (21/36) of which were identified as C. ulcerans. Infection with C. ulcerans in humans is ‘traditionally’ associated with consumption of raw dairy products or contact with farm animals; however, no such risk factors were identified for about half of the cases. En avril 1993, le premier cas de diphtérie importé depuis près de trente ans a été identifié en Finlande et attribué à la souche toxigène C. diphtheriae, variété gravis. Depuis, quinze isolats de C. diphtheriae ont été déclarés, la majorité produisait des toxines (13/15) et était de variété gravis (10/15). Douze des cas présentaient des liens épidémiologiques avec la Russie et étaient provoqués par la souche toxigène C. diphtheriae. D’après l’analyse ribotypique, la plupart des isolats de variété gravis n’étaient pas différentiables du groupe clonique SanktPeterburg/Rossija (11,12) identifié lors de l’épidémie russe. Malgré l’important trafic frontalier, le faible nombre de cas de diphtérie identifié récemment en Finlande suggère une bonne immunité dans la population (13). In April 1993, the first imported case of diphtheria for nearly thirty years was identified in Finland and was found to be caused by toxigenic C. diphtheriae var gravis. Since then, a total of fifteen isolations of C. diphtheriae have been reported, the majority produced toxin (13/15) and were var gravis (10/15). Twelve of the cases had epidemiological links to Russia and were caused by toxigenic C. diphtheriae. Based on ribotype analysis, most of the var gravis isolates were indistinguishable from the the Russian epidemic clone group Sankt-Peterburg/Rossija (11,12). Despite extensive traffic across the border, the small number of diphtheria cases identified in Finland in recent years suggests that the overall immunity of the population is relatively good (13). En France, le premier cas de diphtérie depuis 1989 a été identifié au cours de l’année 2002 chez une immigrante chinoise qui présentait une dysphasie et de la fièvre. Elle vivait en France depuis deux ans et n’était probablement pas immunisée. C. diphtheriae variété mitis a été isolé à partir d’un prélèvement pharyngé correspondant à un nouveau ribotype : Lariboisière. En Italie, le premier cas de diphtérie depuis 1998 a également été observé en 2002 chez un garçon de 14 ans vivant à Friuli, en Italie du nord. Il présentait une fièvre, une gorge irritée, une lymphadénopathie et une pseudomembrane. La souche toxigène C. ulcerans a été isolée à partir d’un prélèvement pharyngé mais la source de l’infection n’a pas été confirmée. During 2002, the first case of diphtheria since 1989 was identified in France in a female Chinese immigrant who presented with dysphasia and fever. She had lived in France for the last two years and was probably unimmunised. Toxigenic C. diphtheriae var mitis was isolated from a throat swab taken from this patient which revealed a new ribotype pattern Lariboisière. Also in 2002, the first case of diphtheria in Italy since 1998 was seen in a 14 year old boy from Friuli, northern Italy, who presented with fever, sore throat, lymphadenopathy and pseudomembrane. Toxigenic C. ulcerans was isolated from a throat swab, but the source of the infection was not ascertained. Actuellement, la Lettonie présente le taux d’incidence de la diphtérie le plus élevé de tous les Etats membres ou des pays candidats. Entre septembre 1993 et 2001, 1 288 cas de diphtérie, dont 96 décès, ont été déclarés. Deux pics d’incidence ont été ➤ Currently, Latvia has the highest incidence rate of diphtheria of any of the EU member states or accession countries. Between September 1993 and 2001, 1 288 cases of diphtheria were reported, including 96 deaths. Diphtheria incidence has peaked twice during this period, first between ➤ EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N° 10 OCTOBRE / OCTOBER 2003 191 IVS V8-10 03/11/2003 07:53 Page 192 ➤observés au cours de cette période, le premier entre 1994 et 1996 et le second de 1999 à nos jours. Au cours du premier pic, plus de 71 % des cas concernaient des adultes, pour la plupart non vaccinés. Le taux de morbidité était particulièrement élevé chez les 30-59 ans (14). Ceci est conforme à l’épidémiologie de la maladie dans une population où le taux de vaccination infantile est élevé, mais la couverture vaccinale adulte incomplète. Au cours de la dernière augmentation d’incidence, la proportion chez les sujets âgés de 30 à 59 ans a diminué de 19 %, et 97 % avaient été vaccinés contre la diphtérie pendant l’enfance. Les raisons de cette résurgence ne sont pas encore bien comprises. ➤1994 and 1996 and then between 1999 and the present time. During the first peak, more than 71% diphtheria cases were reported amongst adults, most of whom were unvaccinated, and especially high morbidity levels was seen in those aged between 30 and 59 years (14). This is consistent with the usual epidemiology of the disease in a population that has high levels of childhood vaccination, but incomplete adult coverage. During the last increase in incidence, however, the proportion aged between 30 and 59 years decreased by 19%, and 97% had been vaccinated against diphtheria in childhood. The reasons for this last resurgence are still not completely understood. Aspects cliniques et microbiologiques des infections causées par des corynebacteria potentiellement toxigènes et par d’autres corynebacteria Clinical and microbiological aspects of infection caused by potentially toxigenic and other corynebacteria Une étude séro-épidémiologique portant sur 558 patients blessés âgés de 18 à 70 ans a été menée dans le service des traumatismes d’une clinique de jour à Vienne (Autriche). Vingt-sept pour cent des patients étaient sensibles à la diphtérie, 27 % avaient une immunisation partielle et 46 % une immunisation totale (15). L’analyse en régression linéaire multiple a montré que l’âge et le sexe avaient chacun une influence significative sur le niveau d’immunité de la diphtérie. Lors d’une autre étude menée au nord de la Grèce sur les sérums de 429 enfants et adultes en bonne santé âgés de 0 à 80 ans, une forte proportion des moins de 20 ans présentait une immunité protectrice. Dans les tranches d’âge supérieures, le niveau d’immunité déclinait rapidement au cours du temps. Une étude séro-épidémiologique menée en Slovénie a également montré un niveau élevé de protection immunitaire chez les enfants et les jeunes adultes. Là aussi, une baisse du niveau d’anticorps protecteurs chez les adultes a été mise en évidence. A large seroepidemiological study of 558 injured patients aged between 18 and 70 years was conducted at an outpatient clinic of a trauma department in Vienna, Austria. Twenty seven per cent of the subjects were susceptible to diphtheria, 27% had basic protection, and 46% were fully protected (15). Multiple linear regression analysis revealed that age and gender both had a significant independent influence on diphtheria immunity level. In another study carried out in northern Greece on sera from 429 healthy children and adults aged between 0 and 80 years, immunity rates against diphtheria were found to be protective in high proportions of individuals up to 20 years of age, after which time immunity levels declined sharply. Another seroepidemiological study in Slovenia also showed a high level of protective immunity in children and young adults and, again, there was evidence of a fall in the level of protective antibodies in adults. Entre 1998 et 2000, des tests de sensibilité aux antibiotiques ont été réalisés sur 148 isolats de C. diphtheriae provenant soit de patients soit de porteurs provenant de Moscou, Mourmansk, Omsk, Kaliningrad, Vladimir et Krasnodar. Tous ces isolats avaient été caractérisés comme appartenant au groupe clonal épidémique C. diphtheriae, variété gravis ribotype Sankt-Peterburg/Rossija. Seize d’entre eux (11 %) se sont révélés être résistants aux antibiotiques de la famille des macrolides et de celle des lincosamides tels que l’érythromycine, l’azythromycine, la lincomycine, et la clindamycine (11). Aucune souche résistante n’a été retrouvée parmi les isolats qui circulaient en Russie entre le début des années quatre-vingt et 1998. Between 1998 and 2000, antibiotic susceptibility tests were carried out on 148 isolates of C. diphtheriae from diphtheria patients and carriers in the Moscow, Murmansk, Omsk, Kaliningrad, Vladimir and Krasnodar regions of Russia. Sixteen of these isolates (11%), all of which had been characterised as the epidemic clonal group of toxigenic C. diphtheriae var gravis ribotype Sankt-Peterburg/Rossija, were found to be resistant to macrolide and lincosamide antibiotics such as erythromycin, azythromycin, lincomycin, and clindamycin (11). No antibiotic-resistant strains were found among isolates that circulated in Russia between the early 1980s and 1998. Le séquençage du génome de C. diphtheriae ouvre la voie à de nouvelles stratégies pour étudier les interactions hôte-pathogène. Récemment, une enquête a été réalisée au Brésil afin d’étudier les interactions impliquées dans le processus d’adhérence de C. diphtheriae aux cellules épithéliales humaines, premières cellules impliquées dans la colonisation et l’invasion de l’hôte (16,17). Treize souches ont été analysées et révèlent des degrés variables d’attachement aux monocouches de cellules HEp-2 avec deux profils d’adhésion cellulaire distincts : le type prédominant, appelé localisé (LA) et le type diffus (DA) (18). Le profil LA a été observé essentiellement parmi les souches capable d’adhérer au verre et de fermenter le sucrose (19). L’adhésion bactérienne aux cellules HEp2 était inhibée à des degrés variables par des fragments d’hydrate de carbone. Des observations préliminaires tendent à montrer que ces composants d’hydrate de carbone sont les adhésines de C. diphtheriae aux cellules épithéliales humaines. The completion of the genome sequence of C. diphtheriae offers new strategies for studying host-pathogen interactions. An investigation was described that was recently undertaken in Brazil to examine the interactions leading up to and involving the adherence process of C. diphtheriae to human epithelial cells, the primary step made in the colonisation and invasion of the host (16,17). Thirteen strains were tested and displayed varying degrees of attachment to HEp-2 cell monolayers with two distinct adherence patterns: the predominant type called localised (LA), and diffuse (DA) (18). The LA pattern was mainly observed among the glass adherent/sucrose fermenting strains (19). Bacterial adherence to HEp-2 cells was inhibited in varied degrees by carbohydrate moieties. Initial indications point to these carbohydrate components as putative adhesins of C. diphtheriae to human epithelial cells. Caractéristiques moléculaires et génétiques de corynebacteria Ribotyping, a universal molecular typing method for bacteria based upon rRNA gene restriction pattern determination, has previously been recognised as the best marker for the molecular typing of C. diphtheriae isolates. The endonucleases chosen for the standard methodology were BstEII (first choice) and PvuII (second choice), because when these enzymes are used, ribotypes often share common bands, which make pat- Le ribotypage, méthode universelle de typage moléculaire des bactéries basé sur la détermination du profil de restriction de l’ARN ribosomial est reconnu comme étant le meilleur marqueur pour le typage moléculaire des isolats de C. diphtheriae. Les endonucléases utilisées en standard étaient BstEII (premier choix) et PvuII (second choix). Les ribotypes obtenus avec ces enzymes ont souvent 192 EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N° 10 OCTOBRE / OCTOBER 2003 Molecular and genetic characteristics of corynebacteria IVS V8-10 03/11/2003 07:53 Page 193 des bandes communes, ce qui facilite la comparaison. Il est possible d’échanger, à l’échelle internationale, ces données de typage, et il existe actuellement une base de données de tous les ribotypes de C. diphtheriae adoptant une nomenclature standard qui facilite la communication entre les laboratoires. Le logiciel recommandé pour l’interprétation des ribotypes de C. diphtheriae est Taxotron 2000® (Taxolab, Institut Pasteur, Paris, France) pour l’interpolation de la taille des fragments (20). A ce jour, 86 ribotypes distincts obtenus pour endonucléase BstEII ont été sélectionnés dans la base de données. Pour chaque profil de ribotype correspond une souche de référence possédant un seul nom géographique, produisant un profil de ribotype stable et reproductif (21). Ces souches ont également été soumises au ribotypage automatisé à l’aide du Système de caractérisation microbien RiboPrinter® (Qualicon, Wilmington, DE, USA) qui utilise les deux endonucléases (22). Il est alors possible d’identifier et de vérifier de nouveaux clones de C. diphtheriae génétiquement définis et des clones existants ayant un potentiel épidémique. En 2002, une souche toxigène de C. diphtheriae var mitis a été isolée d’un prélèvement pharyngé d’un garçon de 11 ans issu d’une communauté religieuse à Salford, au nord-ouest de l’Angleterre (23). Une souche de même variété a également été isolée chez un enfant de trois ans, appartenant à la même famille et vivant à Jérusalem. Les profils ribotypiques de ces deux isolats étaient indiscernables. Cet exemple illustre parfaitement comment le ribotypage peut être utilisé pour ‘traquer’ la dissémination internationale de la maladie. La transmission des maladies ne survient pas nécessairement comme un événement isolé dans un pays donné, mais peut menacer d’autres pays (3). En Biélorussie, au cours des dernières années, la majorité des souches toxigènes isolées étaient de biotype var gravis. Les ribotypes étaient principalement Sankt-Petersburg, Rossija, et Lyon. Beaucoup des souches circulant en Biélorussie sont des C. diphtheriae variété mitis non toxigènes porteuses du gène tox (NTTB). Ces souches, phénotypiquement non toxigènes mais porteuses du gène tox, ont été représentées essentiellement par le ribotype Moskva. Les autres souches non toxigènes étaient de ribotype Cluj (11,21). Le ribotypage a été utilisé avec succès pour le sous-typage moléculaire, pour l’identification et le suivi des groupes clonaux (24). Comme mentionné précédemment, l’infection humaine à C. ulcerans est généralement acquise à l’occasion de contact avec des animaux ou de consommation de produits laitiers non pasteurisés, bien que les facteurs de risque soient souvent non-identifiés (3). Au Royaume-Uni, la fréquence et la gravité des infections à C. ulcerans serait en augmentation. Entre 1986 et 2001, un total de 51 isolats de C. ulcerans, dont 84 % de souches toxigènes, a été identifié. Les résultats du ribotypage des souches toxigènes de C. ulcerans isolées chez trois chats présentant un écoulement nasal bilatéral ont mis en évidence des profils indiscernables des souches humaines (25). La mise en évidence des souches toxigènes de C. ulcerans chez les chats domestiques, et la possibilité d’une transmission de personne à personne, soulignent l’importance de mener des recherches poussées sur le rôle de C. ulcerans dans l’épidémiologie de la diphtérie (15). Le génome complet de la souche C. diphtheriae NCTC 13129, un isolat du clone épidémique (ribotype Sankt-Petersburg) qui a circulé en Europe de l’Est au cours des années 1990, a été séquencé à l’Unité du séquençage des pathogènes de l’Institut Sanger. Le recours à la technique de shotgun sur l’ensemble du génome a conduit à la détermination d’une séquence finale comprenant des 66 099 séquences de lecture. L’analyse de la séquence a été réalisée à l’aide du logiciel Artemis. Artemis Comparison Tool (ACT) a été utilisé pour comparer, au niveau de l’ADN ou de la protéine, ce génome avec celui d’autres bactéries. Les données de séquençage sont disponibles à l’adresse suivante : http://www.sanger.ac.uk/Projects/C_diphtheriae. ➤ tern comparison easier. International exchange of typing data can be carried out and there is now a database of all C. diphtheriae ribotypes with a standard ribotype nomenclature to facilitate communication between laboratories. The recommended software for interpretation of C. diphtheriae ribotypes is Taxotron 2000® (Taxolab, Institut Pasteur, Paris, France) for interpolation of fragment sizes (20). To date, 86 distinct ribotypes with the endonuclease BstEII have been chosen for the ribotype database, and each ribotype pattern has been represented by a reference strain possessing a unique geographical name, producing a stable and reproducible ribotype pattern (21). These strains have now also been submitted to automated ribotyping using the RiboPrinter® Microbial Characterization System (Qualicon, Wilmington, DE, USA) using both endonucleases (22). Identification and verification of new and existing genetically defined clones of C. diphtheriae with the potential to cause epidemics can be made. In 2002, a toxigenic strain of C. diphtheriae var mitis was isolated from a throat swab of a boy aged 11 years from a religious community in Salford, north west England (23). A toxigenic strain of C. diphtheriae var mitis was also isolated from a family member aged 3 years in Jerusalem and the two isolates were found to be indistinguishable from their ribotype patterns. This is an excellent example of how ribotyping can be used in ‘tracking’ the international spread of this disease. Disease transmission does not necessarily occur as an isolated event in one country but may have implications for spread to other countries (3). In Belarus, the majority of toxigenic strains in the last few years have been biotype var gravis and their ribotypes were mainly Sankt-Petersburg, Rossija, and Lyon ribotypes. Many of the strains circulating in Belarus, however, have been nontoxigenic tox-bearing (NTTB) strains of C. diphtheriae var mitis that are phenotypically non-toxigenic but carry the tox-gene, and these have been mainly represented by the ribotype Moskva, while the other non-toxigenic strains were mainly ribotype Cluj (11,21). Ribotyping has successfully been used for molecular subtyping and the identification and monitoring of clonal groups (24). As previously mentioned, human infection with C. ulcerans is usually acquired through contact with animals or by ingestion of unpasteurised dairy products, although risk factors are often undetermined (3). In the UK, the frequency and severity of C. ulcerans infections appear to be increasing. Between 1986 and 2001 a total of 51 C. ulcerans isolates, 84% of which were toxigenic strains, were identified. Ribotyping results of toxigenic C. ulcerans isolated from three cats with bilateral nasal discharge have shown that the profiles produced are so far indistinguishable from human isolates (25). The isolation of toxigenic C. ulcerans from domestic cats, in addition to the possibility of person to person spread, highlights the importance of further research into the role of C. ulcerans in the epidemiology of diphtheria (15). The complete genome of the C. diphtheriae NCTC 13129 strain, an isolate of the epidemic clone (ribotype Sankt-Petersburg), circulating within eastern Europe during the 1990s, has been sequenced at the Pathogen Sequencing Unit at the Sanger Institute. A whole-genome shotgun technique was used and the final sequence was assembled from 66 099 sequencing reads. Analysis of the sequence was carried out using the software tool Artemis and the Artemis Comparison Tool (ACT) was also used to compare this genome with other bacterial genomes, both at the DNA or protein level. The genome sequence data is available at http://www.sanger.ac.uk/ Projects/C_diphtheriae/. ➤ EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N° 10 OCTOBRE / OCTOBER 2003 193 IVS V8-10 03/11/2003 07:53 Page 194 ➤ Le séquençage de ce génome a permis de mener d’autres études sur les caractéristiques moléculaires et génétiques des corynebacteria. Une étude complète des souches NTTB, toutes de biotype C. diphtheriae var mitis, a été réalisée récemment à Moscou (26 27,28). L’absence de production de toxine diphtérique par ces souches s’est avérée liée à une mutation – délétion d’une base au niveau du nucléotide 52-55 – se traduisant par un décalage de lecture entraînant la perte de la séquence de début de lecture du gène tox conduisant à la production d’une protéine tox tronquée. Cependant, des chercheurs ont découvert des propriétés toxigéniques à ces souches NTTB. Ils émettent l’hypothèse que la production de la toxine peut facilement être restaurée après passage à travers une dialyse en cellophane sur un milieu Elek déficient en fer. A l’Université du Colorado aux Etats-Unis, une analyse moléculaire impressionnante portant sur la régulation et la fonction du répresseur de la toxine de la diphtérie (DtxR) de C. diphtheriae (27) a été réalisée. L’étude conclut que la DtxR réprime plus fortement la biosynthèse du sidérophore que la production de toxine diphtérique. De plus, la DtxR n’est pas essentielle à la viabilité de C. diphtheriae bien que ces souches présentant une mutation du gène dtxR aient une susceptibilité accrue au stress oxydatif (29). Les recherches et l’exploration du génome de C. diphtheriae sont sources de nouvelles idées et permettent de mieux comprendre la pathogénicité des souches toxigènes NTTB et des souches non toxigènes. Le nombre des participants à ce Congrès international, provenant non seulement d’Europe mais de plusieurs autres continents, a souligné l’expansion de ce domaine spécialisé de la microbiologie. Un réseau de surveillance international est nécessaire pour contrôler la résurgence d’une maladie infectieuse vaccinable et potentiellement mortelle comme la diphtérie. Cette maladie est l’exemple de choix pour montrer que les services de santé publique doivent être en mesure d’apporter une réponse rapide et coordonnée à une menace sanitaire telle qu’un cas importé, provenant d’un pays hors des frontières de l’Europe mais pouvant se disséminer à travers le pays. Les auteurs souhaitent remercier la contribution de tous les participants au Septième Congrès international du Groupe de Travail Européen sur la Diphtérie, la Commission européenne (EU DG SANCO Agreement No. S12.324473 (2001 CVG4-012)), le Laboratoire de Santé Publique (PHLS), le Département de traumatologie de l’Université de Vienne, le Ministère fédéral de la Santé et de la population à Vienne, l’Académie médicale de Vienne, le bureau de la région Europe de l’OMS et le Trust Wellcome. Le programme et les abstracts du congrès sont accessibles en format pdf sur le site d’Eurosurveillance. ■ References 194 ➤ The completion of this genome sequence has enabled the development of further studies into the molecular and genetic characteristics of corynebacteria. A comprehensive study of NTTB-strains, all of biotype C. diphtheriae var mitis, was recently carried out in Moscow (26,27,28). The lack of diphtheria toxin production by these strains was explained by a mutation a single base deletion at nucleotides 52-55 – that was the result of a frameshift that subsequently produced a loss of the tox-gene open reading frame and the truncation of the tox protein. However, some researchers have discovered toxigenic properties in these NTTB strains and argued that toxin production can be easily restored after passage through dialysis cellophane on iron-deficient Elek media. At the University of Colorado in the US, an impressive molecular analysis was carried out on the regulation and function of the diphtheria toxin repressor (DtxR) of C. diphtheriae (27). The conclusion to this study was that DtxR represses siderophore biosynthesis more stringently than diphtheria toxin production, and that that DtxR was not essential for the viability of C. diphtheriae, although those strains with mutations within the dtxR gene did exhibit enhanced susceptibility to oxidative stress (29). Further research and exploration into the genome sequence of C. diphtheriae are providing sources of inspiration and new understanding of the pathogenicity of toxigenic, NTTB, and non-toxigenic strains. The numbers of participants in this international conference highlighted the expansion of this specialised area of microbiology, with attendees several continents. An international surveillance network within Europe is essential for the control of a resurging, potentially fatal, vaccine-preventable infectious disease such as diphtheria. Diphtheria is an excellent example of a situation where public health services are expected to deliver a timely and coordinated response to a public health threat such as an imported case that may originate outside Europe, but which has the potential to spread within that country. The authors gratefully acknowledge the contribution of all participants of the Seventh International Meeting of the ELWGD, the European Commission (EU DG SANCO Agreement No. S12.324473 (2001 CVG4-012)), the Public Health Laboratory Service, the Department of Traumatology at the University of Vienna, the Federal Ministry of Social Security and Generations in Vienna, the Vienna Medical Academy, the WHO Regional Office for Europe, and the Wellcome Trust. The Programme and Abstracts Book for the meeting are accessible in pdf format on the Eurosurveillance website. ■ 1. Efstratiou A, Roure C, members of the European Laboratory Working Group on Diphtheria. The European Laboratory Working Group on Diphtheria: a global microbiologic network. J Infect Dis 2000; 181 (Suppl 1): S146-51. (http://www.journals.uchicago.edu/JID/journal/issues/v181nS1/981423/981423.html) 2. Lai S, Efstratiou A on behalf of the European Laboratory Working Group on Diphtheria. Report on the Sixth International Meeting of the European Working Group on Diphtheria, Brussels, Belgium. Eurosurveillance 2002; 7: 7-12. (http://www.eurosurveillance.org/em/v07n01/0701-223.asp) 3. Efstratiou A, Engler KH, Mazurova IK, Glushkevich T, Vuopio-Varkila J, Popovic T. Current approaches to the laboratory diagnosis of diphtheria. J Infect Dis 2000; 181 (Suppl 1): S138-45. (http://www.journals.uchicago.edu/JID/journal/issues/v181nS1/981422/981422.html) 4. Efstratiou A, George RC. 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Weber2 1 National Reference Centre for Salmonella at the Austrian Agency for Health and Food Safety, Graz, Autriche 2 Austrian Poultry Health Service, Tulln, Autriche 1 2 National Reference Centre for Salmonella at the Austrian Agency for Health and Food Safety, Graz, Austria Austrian Poultry Health Service, Tulln, Austria Au cours du printemps et de l’été 2002, le Nazionale Referenzzentrale für Salmonellen (Centre National de Référence autrichien pour les salmonelles - NRCS) a observé un foyer d’infections humaines à Salmonella enterica subsp. enterica ser. Enteritidis lysotype 5 (S. Enteritidis PT5) dans deux districts proches l’un de l’autre en Autriche. En 1999, une épidémie également liée à S. Enteritidis PT5 était survenue dans cette région chez un producteur avicole (6 000 poules environ). L’attention a donc été à nouveau portée sur cet élevage. Les analyses bactériologiques des échantillons prélevés dans cette ferme et les investigations épidémiologiques ont montré que l’épidémie de 2002 était liée au même producteur que l’épidémie de 1999. Les 70 isolats humains de S. Enteritidis PT5 confirmée en 2002 ne représentaient qu’une minorité de toutes les infections. Il est probable que plusieurs centaines d’infections soient survenues au cours de l’épidémie de 2002. Depuis août 2001, les nouvelles vagues d’élevage n’étaient plus vaccinées contre Salmonella. Il est probable que ce changement ait causé la réapparition des infections à S. Enteritidis PT5. Dès la fin du mois de septembre 2002, plus aucun œuf provenant de poules non traitées n’était mis en vente. En octobre 2002, seul un isolat de S. Enteritidis PT5 a été confirmé dans la région. In the spring and summer of 2002, the Nationale Referenzzentrale für Salmonellen (National Reference Centre for Salmonella - NRCS) in Austria noticed a cluster of human Salmonella enterica subsp. enterica ser. Enteritidis phage type 5 (S. Enteritidis PT5) infections in two neighbouring districts of Austria. Another small outbreak of S. Enteritidis PT5 infections that occurred in the same region in 1999 had been traced back to the flocks of a local egg producer (approximately 6 000 hens). Attention was therefore again directed at this farm. The results of voluntary bacteriological examinations from the farm and further epidemiological investigations identified the same egg producer as the source of the second outbreak. The 70 human isolates of S. Enteritidis PT5 ascertained in 2002 represented a minority of all infections. It is realistic to estimate that several hundred infections occurred in the course of the 2002 outbreak. The farmer had not vaccinated new flocks against Salmonella since August 2001. It is likely that the change in vaccination policy resulted in the reappearance of the S. Enteritidis PT5 infections. By the end of September 2002 the farmer had stopped selling untreated table eggs. In October 2002 only one isolate of S. Enteritidis PT5 was ascertained in the region. Historique Background u milieu de l’année 2002, le Nazionale Referenzzentrale für A Salmonellen (Centre National de Référence autrichien des salmonelles - NRCS) a observé un foyer régional d’infections humaines n mid-2002, the Nationale Referenzzentrale für SalmonelI len (NRCS) noticed a regional cluster of human Salmonella enterica subsp. enterica ser. Enteritidis phage type 5 (S. Ente- à Salmonella enterica subsp. enterica ser. Enteritidis lysotype 5 (S. Enteritidis PT5) (1). La zone affectée consistait en deux ➤ ritidis PT5) infections (1) in a region consisting of two neighbouring districts (combined population of the two ➤ EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N° 10 OCTOBRE / OCTOBER 2003 195 IVS V8-10 03/11/2003 07:53 Page 196 ➤districts autrichiens voisins (population des deux districts : 235 000 habitants, population de l’Autriche : 8 031 000 habitants). Entre novembre 2001 et août 2002, 61 isolats humains de S. Enteritidis PT5 ont été confirmés dans ces deux districts (figure 1). Figure 1 Isolats humains de S. Enteritidis PT5 1998-2002 Human isolates of S. Enteritidis PT5 1998-2002 40 30 Vagues non vaccinées unvaccinated flocks ➤ districts: 235 000; population of Austria: 8 031 000). From November 2001 to August 2002, 61 human isolates of S. Enteritidis PT5 were ascertained in these two districts (figure 1). There had been a small outbreak of Une épidémie du même S. Enteritidis PT5 in this type était survenue en 2 0 region in 1999. A least 1999 dans la même 8 people had been région. Huit personnes au infected after eating moins avaient alors été 1 0 cake that had been left infectées après avoir unrefrigerated for consommé un gâteau about five days. The conservé à température eggs used in the pre0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ambiante pendant cinq paration of this cake jours. Les œufs ayant servi had been traced back 1998 1999 2000 2001 2002 à confectionner le gâteau to a local egg produPT5, district A/B PT5, reste de l'Autriche / rest of Austria provenaient d’un producteur cer. The reappearance local. La réapparition de of S. Enteritidis PT5 in S. Enteritidis PT5 en 2002 dans les deux même districts justifiait 2002 in the same two districts was a reason to reinvestigate la reprise des investigations dans la ferme mise en cause en 1999. the farm involved in the 1999 outbreak . Matériel et méthodes Material and methods Les laboratoires autrichiens envoient au NRCS la plupart des isolats humains et non humains de Salmonella sans aucune présélection. A chaque isolat sont jointes les données épidémiologiques de base : date de réception par le laboratoire d’origine, lieu de résidence du patient, etc. Toutes les souches Enteritidis sont soumises à un lysotypage conformément aux procédures internationales (2). En Autriche, les investigations d’épidémies humaines sont menées par les autorités sanitaires locales. Lors d’épidémies importantes, le NRCS collabore activement avec les enquêteurs locaux. Un questionnaire portant sur les symptômes des infections et l’historique de la consommation alimentaire au cours des trois jours précédant l’infection a été envoyé aux patients au mois de septembre 2002. A cette date, très peu d’informations étaient disponibles quant à l’épidémie de S. Enteritidis PT5 survenue dans la région en 1999. Par la suite, le Österreichische Qualitätsgeflügelvereinigung (QGV - Service de Santé Autrichien pour l’Aviculture) a été contacté pour localiser la ferme à l’origine de l’épidémie de 1999 et recueillir des informations sur l’historique de l’épidémie de 1999 et de l’épidémie en cours. Des analyses bactériologiques ont pu alors être réalisées dans la ferme. Afin d’exclure la possibilité d’une contamination de la ferme par S. Enteritidis PT5 par la dernière vague de poules pondeuses, le QGV a également recueilli toutes les informations disponibles sur l’élevage d’où provenaient ces poules pondeuses. Suffisamment de preuves ayant été réunies pour incriminer la ferme dans cette épidémie, la vente des œufs a été aussitôt suspendue par l’éleveur. Pour évaluer si l’augmentation des infections humaines à Salmonella dans la région était réelle, le nombre d’isolats confirmés au cours du pic de l’épidémie (calculé en additionnant les isolats identifiés aux mois de juillet, août et septembre) a été comparé au nombre de souches des mois de juillet à septembre des années précédentes (1998 – 2001), en présumant une distribution de Poisson. The NRCS receives almost all human and non-human Salmonella isolates from Austrian laboratories. No preselection is done by the dispatching laboratories. The strains are accompanied by basic epidemiological data which includes date of receipt by the primary laboratory, patient’s place of residence, etc. All S. Enteritidis strains are phage typed according to international standards (2). In Austria human outbreaks are investigated by local health authorities. In case of outbreaks of major interest the NRCS collaborates actively with local investigators. In September 2002 a questionnaire asking about symptoms and a basic food history in the three days prior to infection was sent to the patients. At that time, the only available information about the S. Enteritidis PT5 outbreak in 1999 in the same region was anecdotal. Therefore the Österreichische Qualitätsgeflügelvereinigung (QGV) - Austrian Poultry Health Service - APHS) was contacted to locate the farm involved in the 1999 outbreak and to gather information about both the 1999 and the current outbreaks. When the farm had been located, voluntary bacteriological examinations of the farm started. To exclude the possibility that the farm had been contaminated with S. Enteritidis PT5 by the recently introduced hens, the APHS also gathered all available information about the status of the rearing flocks of the poultry breeders who had supplied the flocks to the farm. When the evidence concerning the current outbreak was sufficient to incriminate this farm, the farmer immediately stopped selling table eggs from the farm. To assess whether or not there had been a real increase of human Salmonella infections in the region, the number of isolates ascertained during the peak of the outbreak (calculated by adding together all isolates identified during the months of July, August and September) were statistically compared with the retrospective numbers from July to September in previous years (1998 – 2001), assuming a Poisson distribution. 196 EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N° 10 OCTOBRE / OCTOBER 2003 IVS V8-10 03/11/2003 07:53 Page 197 Résultats Results Analysis of the returned questionnaires did not give concluL’analyse du questionnaire n’a pas donné de résultats concluants sive results about the origin of the outbreak. Some human quant à l’origine de l’épidémie. Certaines infections humaines à infections of S. Enteritidis PT5 reported outside the two disS. Enteritidis PT5 déclarées en dehors des deux districts étaient tricts were related to travel in the outbreak region. The returliées à des déplacements dans la zone épidémique. L’un des quesned questionnaires also revealed that one person had died. tionnaires a permis d’apprendre le décès d’un patient. The farmer had destroyed his flocks following the 1999 outSuite à l’épidémie de 1999, l’éleveur a détruit son élevage. Les break, and the poultry sheds had remained unoccupied for poulaillers sont restés vides pendant plusieurs semaines, avant several weeks afterwards. During this time, the poultry sheds d’être désinfectés à fond par vapeur de formol. Les années suiwere disinfected thoroughly using formalin gas. During the vantes, seules des volailles vaccinées ont été introduites dans la years that followed, only vaccinated flocks were introduced in ferme. Un vaccin à virus inactivé contre S. Enteritidis a été utilisé the farm. An inactivated vaccine against S. Enteritidis was used (TALOVAC SE, Lohmann Animal Health, Allemagne). Au cours de (TALOVAC SE, Lohmann Animal Health, Germany). In the suml’été 2001, l’éleveur a interrompu la vaccination. En août 2001, une mer of 2001, however, the farmer decided to stop vaccinapremière vague d’animaux non vaccinés a intégré la ferme, suivie ting his flocks. The first flock not to be vaccinated against d’une seconde vague à la fin du mois d’avril 2002, soit un total d’enS. Enteritidis was introduced into the farm in August 2001, viron 6 000 poules. Elles étaient maintenues dans des cages. La and a second flock was introduced at the end of April 2002. production d’œufs dans cette ferme s’élevait à environ 1 700 000 Both of these flocks comprised about 6 000 hens. The output œufs par an (la consommation annuelle d’œufs en Autriche est d’enof table eggs from the farm was about 1.7 million eggs per year viron 1 870 millions). Les œufs ont été vendus localement par le (annual egg consumption in Austria is around 1 870 million Système autrichien de distribution directe (marchés, restaurants, eggs). The hens were kept in cages. The eggs were sold locally etc). Les œufs non traités ont été retirés du marché à la fin du mois by the Austrian system of direct marketing (for example, in de septembre 2002 après la détection de S. Enteritidis PT5 dans local market places, and to restaurants). des prélèvements provenant de la ferme. Par la suite, tous les œufs de cette ferme ont été pasteurisés avant leur utilisation dans The untreated table eggs were withdrawn from sale at the l’industrie alimentaire. end of September 2002 after S. Enteritidis PT5 was found in eggs from the farm. All eggs from this farm were pasteurised En septembre 2002, en collaboration avec l’éleveur, des prélèthereafter before being used in industrial food production. vements bactériologiques ont été effectués sur la ferme. S. Enteritidis PT5 a été détectée dans des échantillons de selles groupés, In September 2002, in collaboration with the owner of the dans les coquilles, et dans les prélèvements provenant de hangars farm, bacteriological samples were taken from the farm. S. Enteoù étaient stockés les œufs avant leur distribution. ritidis PT5 was found in pooled faecal samples, on eggshells, and in swabs from the room where eggs were stored before Aucune preuve d’infections par S. Enteritidis PT5 n’a été mise en leaving the farm. évidence dans les fermes dont les poules provenaient du même élevage que celui de la ferme où s’est déclarée l’épidémie. La pluThere was no evidence for S. Enteritidis PT5 infection in part des animaux ont été testés (indépendamment de l’épidémie hens from the same rearing flocks as the outbreak flocks that décrite), mais aucun des prélèvements ne s’est révélé positif. Les were sold to other farms. Most of these flocks were tested deux vagues de poules ont été testées pour Salmonella à plusieurs (independently from the described outbreak) for Salmonella, reprises (meconium après éclosion, selles groupées au cours de but none of these samples tested positive. The two rearing la 10e et 14e semaine d’élevage, et échantillons prélevés sur les flocks were repeatedly tested for Salmonella (meconium after équipements utilisés pour le transport des animaux). Ces analyses hatching, pooled faeces in the tenth and fourteenth weeks of bactériologiques n’ont pas permis de révéler la présence de Salrearing, swabs taken from the devices used for the transport monella. of hens). These bacteriological examinations also showed no growth of Samonella. Rétrospectivement, les Figure 2 premiers cas humains spoRetrospectively, the radiques de S. Enteritidis District A/B, isolats humains de S. Enteritidis PT5 et autres salmonelles first sporadic cases of District A/B, human isolates of S. Enteritidis PT5 and other Salmonella PT5 étaient visibles dès S. Enteritidis PT5 were la fin de l’année 2001. 70 apparent by the end of Un nombre plus élevé d’iso2001. A higher number lats humains provenant des 60 of isolates from the deux districts a été envoyé two districts were send 50 au NRCS dès le mois de to the NRCS from July juillet 2002. De janvier à 40 2002 onwards. From octobre 2002, 70 isolats January to the end of humains de S. Enteritidis 30 October 2002, 70 PT5 ont été identifiés dans human isolates of les deux districts. Soixante- 20 S. Enteritidis PT5 were huit provenaient d’échanrecognised in the two tillons de selles, un d’une 10 districts. Sixty eight hémoculture, et l’autre d’une isolates were derived 0 blessure abdominale due à 1 3 5 7 9 11 1 3 5 7 9 11 1 3 5 7 9 11 1 3 5 7 9 11 1 3 5 7 9 11 from faecal samples, 1998 1999 2000 2001 2002 un coup de couteau. Trenteone from a blood cul"non S. Enteritidis PT5" S. Enteritidis PT5 deux patients étaient ture and one from an de sexe féminin, et 38 abdominal wound swab. étaient des hommes. Tous les groupes d’âge étaient représentés, Thirty two patients were female, and 38 male. All age groups l’âge moyen étant de 38 ans. Un patient est décédé de l’infection were represented; the median age was 38 years. One patient à S. Enteritidis PT5. ➤ is known to have died from S. Enteritidis PT5 infection. ➤ EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N° 10 OCTOBRE / OCTOBER 2003 197 IVS V8-10 03/11/2003 07:53 Page 198 ➤ D’autres formes d’infections humaines dues à d’autres types de Salmonella avaient été observées dans les deux districts. Dans la figure 2, les infections à S. Enteritidis PT5 sont comparées aux infections autres que S. Enteritidis PT5. La comparaison du nombre total d’isolats (S. Enteritis PT5 et non S. Enteritidis PT5) lors du pic de l’épidémie (juillet, août et septembre 2002) avec les années précédentes, montre une augmentation statistiquement significative (p < 0.001). Le nombre de cas attendus était de 58,5 comparé aux 132 observés. Fin septembre 2002, la vente d’œufs non traités provenant de la ferme a été suspendue. En octobre 2002 seul un isolat de S. Enteritidis PT 5 a été déclaré dans les deux districts, alors que le nombre global d’isolats de Salmonella isolées en Autriche était élevé et comparable aux trois mois précédents. ➤ There had also been human infections with other types of Salmonella in the two districts. In figure 2, S. Enteritidis PT5 infections are compared to non-S. Enteritidis PT5 infections. When the total number of isolates (S. Enteritis PT5 and non S. Enteritidis PT5) in the major outbreak months (July-September 2002) was compared with the preceding years, a statistically significant increase (p < 0.001) was observed. The expected number of cases was 58.5, compared with the 132 actually observed. Untreated table eggs from the farm were withdrawn from sale at the end of September 2002. In October 2002 only one isolate of S. Enteritidis PT5 was reported in the two districts, although the overall number of Salmonella isolates in Austria was high and comparable to the three preceding months. Discussion Discussion Le problème de la réinfection de nouvelles vagues de poules placées dans des hangars déjà infectés est connu. Le rapport annuel des zoonoses au Danemark en 2001 fait état de neuf unités de production d’œufs concernées par des infections répétées après nettoyage et désinfection (3). Après avoir exclu la possibilité que S. Enteritidis PT5 ait été introduite par des poules déjà infectées (absence de S. Enteritidis PT5 dans les fermes alimentées en poules provenant du même élevage), il est plus que probable que l’infection des volailles en 2002 ait été provoquée par la contamination par S. Enteritidis PT5 dans l’environnement de la ferme. On suppose l’existence de réservoirs dans la ferme (déchets animaux, rats, etc.) dans lesquels S. Enteritidis PT 5 aurait survécu. Tant que les volailles étaient vaccinées contre S. Enteritidis, les animaux (donc leurs œufs) étaient protégés. La vaccination des volailles peut réduire la contamination par Salmonella de l’environnement d’une ferme (4). Il est tentant de croire que cet élément puisse finalement contribuer à l’éradication de Salmonella dans les fermes. Cette épidémie montre les conséquences de la persistance de Salmonella. En revanche, la disparition presque totale des cas humains d’infections à S. Enteritidis PT5 dans la région en 2000 et 2001 à la suite de la mise en place de la vaccination prouve son efficacité dans la prévention des infections humaines sur le terrain (figure 1). Les souches de Salmonella confirmées microbiologiquement ne représentent qu’une faible proportion de toutes les infections humaines. Dans un rapport néerlandais récent, il est noté qu’entre 1996 et 2000, seuls 3729 (6,9 %) des 53 500 cas estimés de salmonelloses gastro-intestinales humaines étaient confirmées en laboratoire (5). Aux Etats-Unis, le facteur de sous-déclaration est estimé à 38 (6). Il est donc réaliste de supposer que plusieurs centaines d’infections sont survenues au cours de cette épidémie en l’espace de quelques mois seulement. Il est bon de le noter en raison du fait du nombre plutôt faible d’œufs vendus par cet éleveur. Ce point souligne l’importance que joue les œufs comme véhicules des infections humaines. La survenue d’infections « additionnelles » de S. Enteritidis PT5, confirmée par la différence significative entre le nombre total d’isolats des mois de juillet à septembre 2002 dans la région et les données correspondantes pour les années 1998-2001, aurait probablement pu être évitée si l’éleveur avait poursuivi la vaccination de son élevage ou encore si Salmonella avait été effectivement éradiquée de la ferme après désinfection. ■ The problem of re-infection of new flocks placed in previously infected chicken sheds is well known. The 2001 annual zoonoses report from Denmark mentions nine egg producers with repeated infections after cleaning and disinfection (3). After excluding the possibility that S. Enteritidis PT5 had been introduced by primarily infected hens (S. Enteritidis PT5 was not found in the farms where the hens had been reared originally from the same rearing flocks) it is most likely that the infection of the flocks in 2002 resulted from S. Enteritidis PT5 contamination in the environment of the farm. Presumably there had been niches in the farm (poultry litter conveyer belts, rodents, etc.) where S. Enteritidis PT5 had survived. As long as the flocks were vaccinated against S. Enteritidis, however, the hens (and their eggs) were protected. Vaccination of poultry may reduce the contamination of the environment of a farm with Salmonella (4). It is tempting to believe that this effect may eventually contribute to the eradication of Salmonella from a farm. This outbreak demonstrates the consequences of the persistence of Salmonella. Nevertheless, the near total disappearance in 2000 and 2001 of human cases of S. Enteritidis PT5 in the region after the implementation of vaccination is an example of the effectiveness of vaccination in preventing human infections under field conditions (figure 1). Laboratory confirmed Salmonella isolates represent only a small proportion of all human infections. A recent report from the Netherlands states that between 1996 and 2000, only 3729 (6.9%) out of 53 500 estimated cases of human gastrointestinal salmonellosis were laboratory confirmed (5). In the United States the degree of underreporting has been estimated at around 38-fold (6). It is therefore realistic to assume that several hundred infections occurred in the course of this outbreak in the space of only a few months. This is noteworthy, because of the relatively small amount of table eggs sold by this producer. It emphasises the importance of eggs as vehicles for human infections. Occurrence of ‘extra’ cases of S. Enteritidis PT5 infections, supported by the statistical comparison of the total number of isolates in the region from July to September 2002 with the corresponding figures of the years 1998 – 2001, would probably have been preventable if the farmer had continued to vaccinate his flocks or if Salmonella had been eradicated from the farm after earlier clean up. ■ References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 198 Berghold C, Kornschober C, Weber S. Ein regionaler Ausbruch durch S. Enteritidis PT5. Mitteilungen der Sanitätsverwaltung 2003; 1:3-6 Ward LR, de Sa JDH, Rowe B. A phage-typing scheme for Salmonella enteritidis. Epidem. Infect. 1987; 99: 291-294 Anonymous, Annual Report on Zoonoses in Denmark 2001, Ministry of Food, Agriculture and Fisheries, 2002 (http://www.vetinst.dk) Davies R, Breslin M. Environmental contamination and detection of Salmonella enterica serovar enteritidis in laying flocks. Vet Rec. 2001 Dec 8; 149(23):699-704 Pelt W van, Wit MAS de, Wannet WJB, Ligtvoet EJJ, Widdoowson MA, Duynhoven YTHP van. Laboratory surveillance of bacterial gastroenteric pathogens in The Netherlands, 19912001. Epidemiol. Infect. 2003; 130: 431-441 Mead PS, SlutskerL, Dietz V, et al. Food-related illness and death in the United States. Emerg Inf Dis 1999; 5: 607-18 EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N° 10 OCTOBRE / OCTOBER 2003 IVS V8-10 03/11/2003 07:53 Page 199 RAPPORT D’INVESTIGATION Une épidémie nosocomiale de gale dans un hôpital en Espagne A. Larrosa1, M. Cortés-Blanco2, S. Martínez1, C. Clerencia3, L.J. Urdániz3, J. Urbán J3, J. García4. SURVEILLANCE REPORT Nosocomial outbreak of scabies in a hospital in Spain A. Larrosa1, M. Cortés-Blanco2, S. Martínez1, C. Clerencia3, L.J. Urdániz3, J. Urbán J3, J. García4. 1 1 Sección Regional de Vigilancia Epidemiológica. Servicio de Prevención y Promoción de la Salud. Servicio Aragonés de la Salud. Saragosse, Espagne 2 Programa Epidemiología Aplicada de Campo. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Madrid, Espagne 3 Sección Provincial de Vigilancia Epidemiológica. Servicio de Prevención y Promoción de la Salud. Servicio Aragonés de la Salud. Huesca, Espagne 4 Servicio de Dermatología. Hospital Comarcal de Barbastro Huesca, Espagne Une épidémie de gale s’est déclarée dans un service d’un hôpital régional de Barbastro (Huesca, Espagne), entre novembre 2002 et janvier 2003. L’épidémie était liée à un patient contaminé par des sarcoptes de la gale lors de son admission au service le 1er novembre 2002. Le premier cas est survenu le 5 novembre 2002 et le dernier le 5 janvier 2003. Au total, 17 cas ont été identifiés dont 11 membres du personnel et six patients. L’épidémie a été attribuée à un diagnostic tardif, et au manque de protections individuelles de la part de certains personnels soignants. Le port de blouses à manches courtes est une pratique à risque habituelle dans ce service. Le contact avec des objets contaminés, des animaux, des vêtements infestés ou le contact intime avec d’autres personnes que le partenaire habituel n’ont pas été retenus comme facteurs de risque. Les différents groupes de soignants dans ce service présentaient le même risque de contamination et la transmission est probablement liée à un contact de personne à personne. La mise en place de recommandations spécifiques pour la prévention et le traitement de la gale, de même qu’un système de surveillance actif, ont eu un rôle fondamental dans la lutte contre cette épidémie. e 29 novembre 2002, la direction d’un hôpital régional à LBarbastro (Huesca) a signalé aux autorités locales de santé publique l’existence d’une épidémie de gale, avec au moins quatre cas parmi le personnel (deux infirmières, une aide-soignante et un brancardier) dans le service de médecine interne de l’hôpital. L’apparition des premiers symptômes a eu lieu chez une infirmière le 5 novembre. Le cas index a été identifié le 25 novembre chez une aide-soignante dont les premiers symptômes se sont déclarés le 13 novembre. Une investigation épidémiologique a alors été lancée par les autorités sanitaires. Méthodes L’histoire clinique de tous les patients présentant des symptômes compatibles avec une contamination par des sarcoptes et admis dans le service de médecine interne durant les quatre semaines précédant le début des symptômes chez le premier cas a été passée en revue. L’enquête préliminaire a identifié un patient comme source probable de l’épidémie (cas primaire probable). Il s’agissait d’un homme de 92 ans vivant en maison de retraite, hospitalisé le 1er novembre 2002 pour un problème respiratoire et décédé le 9 novembre. Il présentait des lésions généralisées depuis au moins trois mois, soignées par anti-inflammatoires et anti-prurigineux. Le diagnostic de gale n’avait pas été établi à ce moment, et aucune biopsie cutanée n’avait été faite. ➤ Sección Regional de Vigilancia Epidemiológica. Servicio de Prevención y Promoción de la Salud. Servicio Aragonés de la Salud. Zaragoza, Spain). Programa Epidemiología Aplicada de Campo. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Madrid, Spain). 3 Sección Provincial de Vigilancia Epidemiológica. Servicio de Prevención y Promoción de la Salud. Servicio Aragonés de la Salud. Huesca, Spain). 4 Servicio de Dermatología. Hospital Comarcal de Barbastro, Huesca, Spain). 2 An outbreak of scabies occurred in a ward of a local hospital in Barbastro (Huesca, Spain), between November 2002 and January 2003. The outbreak was linked to a patient infested with mites when he was admitted to the ward on 1 November 2002. The first case had onset of symptoms on 5 November and the last one on 5 January 2003. Seventeen cases were reported: 11 healthcare workers (HCWs) and six patients.The outbreak was attributed to a delay in diagnosis, and lack of individual protection measures by caregivers. The use of short-sleeved coats is an habitual risk practice in this ward. Contact with fomites, animals, infested clothes or intimate contact with people other than their usual partners were dismissed as risk factors for the infestation. The different groups of caregivers in this ward presented a similar risk of becoming infested, and the mechanism of transmission was probably person to person contact. The implementation of specific guidelines for scabies prevention and treatment, as well as an active surveillance system, were fundamental to the control of this outbreak. 2002 the management of the local hosOnpital29 inNovember Barbastro (Huesca) reported to the local public health authorities the existence of a scabies outbreak, with at least four cases in staff (two nurses, one auxiliary nurse and one stretcher-bearer) on the internal medicine ward of the hospital. The first case (in a nurse) had onset of symptoms on 5 November. The index case (in an auxiliary nurse) was recognised on 25 November and had onset of symptoms on 13 November. The health authorities began an epidemiological investigation to study and control the outbreak. Methods Clinical histories of all patients with symptoms compatible with mite infestation and admitted to the internal medicine ward of the hospital in the four weeks prior to the beginning of symptoms in the first case were reviewed. The preliminary investigation identified a patient as probable source of the outbreak (probable primary case). This person was a man aged 92 years residing in a nursing home and admitted to the hospital on 1 November 2002 for a respiratory illness. He presented with generalised lesions of long duration (at least three months) that were treated with anti-inflammatory and antipruritic medication. He was not diagnosed with scabies at that time, and a cutaneous biopsy was not made. He died on 9 November. ➤ EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N° 10 OCTOBRE / OCTOBER 2003 199 IVS V8-10 03/11/2003 07:53 Page 200 ➤ Une enquête menée entre le 3 et le 5 décembre à la maison de retraite où résidait ce patient a permis d’identifier d’autres cas de gale. Ses compagnons de chambre ainsi que la personne chargée des soins étaient également atteints de gale. ➤ An investigation carried out in the patient’s nursing home from 3-5 December identified other scabies cases. The patient’s roommates and caregiver were also diagnosed with scabies. On peut donc conclure que l’épidémie de gale à l’hôpital de Barbastro est liée à l’exposition à un patient contaminé venant de cette maison de retraite du même village. Les investigations épidémiologiques avaient pour but d’identifier les causes et les circonstances responsables de l’épidémie ; de décrire son développement, évaluer la fréquence et le taux d’attaque ; et de définir et mettre en place les recommandations pour endiguer l’épidémie. Consequently, the outbreak of scabies in the hospital at Barbastro was initially linked to exposure to an infested patient who came from a nursing home in the same village. The aims of the epidemiological investigations were to identify the causal factors and circumstances that caused the outbreak; to describe its development, estimating frequency and effect rates; to define and implement recommendations to control the outbreak. A l’origine, les définitions suivantes ont été utilisées : The following definitions were initially used: • La période épidémique débutait à la date d’hospitalisation du cas primaire probable (1er novembre 2002) dans le service n°5 (médecine interne) et se terminait à la date de fin de traitement de tous les cas, plus la période correspondant à un temps d’incubation maximale pour la gale (19 février 2003). • Outbreak period was defined from the date of the probable primary case’s admission to the internal medicine ward of the hospital (1 November 2002) to the date of the end of treatment of all cases, plus the maximum incubation period for scabies (19 February 2003). • Un cas suspect a été défini comme un personnel soignant affecté au service de médecine interne pendant la période épidémique, ou un patient admis dans ce service à la même période et ayant présenté l’un des symptômes suivants : prurit évoluant sur plusieurs jours (généralisé ou localisé), ou apparition de lésions cutanées quelles que soient leur étendue et leur sévérité, suggérant une infestation par la gale. • Suspected case: hospitals caregivers of patients admitted to the internal medicine ward during the outbreak period, or patients admitted to the internal medicine ward during the same period and who had presented with one of the following symptoms: pruritus of several days evolution (generalised or localised) or appearance of cutaneous lesions, irrespective of their extension and severity, suggesting scabies infestation. Les contacts présentant des signes ou symptômes de gale étaient aussi considérés comme des cas suspects. Tous ont été diagnostiqués et suivis dans le service de dermatologie de l’hôpital. • Un cas confirmé a été défini comme un cas suspect avec présence de Sarcoptes scabiei confirmée par vision directe, anatomie pathologique ou analyse microbiologique. • Un contact était toute personne ne présentant pas de signe ou symptôme de gale, mais répondant au moins à l’un des critères suivants : a) Faire partie du personnel de l’hôpital et avoir soigné les patients du service de médecine interne pendant la période épidémique. b) Avoir été admis dans ce service pendant la période épidémique. c) Avoir eu des relations intimes avec un cas. Les partenaires sexuels et les membres de la famille ont été considérés comme des contacts. • La période d’incubation correspondait au temps écoulé entre la date du premier contact avec une personne contaminée et la date d’apparition des premiers symptômes pour chaque cas. Un questionnaire standardisé a été utilisé pour l’investigation de l’épidémie. Pendant l’épidémie, 59 personnels soignants (41 personnes chargées du ménage et 18 brancardiers) travaillaient régulièrement dans le service de médecine interne. Quarante-neuf d’entre eux (83 %) ont été interrogés. Case contacts presenting with scabies signs and symptoms were also considered as suspected cases. They were all diagnosed and followed up by the hospital’s dermatology department. • Confirmed case: suspected case with confirmation of Sarcoptes scabiei by direct vision, pathological anatomy, or microbiological analysis. • Contact: person without signs or symptoms of scabies but fulfilling at least one of the following criteria: a) Having been part of the hospital staff and in charge of patients residing on the internal medicine ward during the outbreak period. b) Having been admitted to this ward during the outbreak period. c) Having had intimate contact with a case. Sexual partners and family members were considered to be contacts. • Incubation period: delay between the date of the first physical contact with an infested person and the date of the appearance of the first symptoms in every case. A standardised questionnaire was used for the outbreak investigation. During the outbreak period, there were 59 HCWs (41 cleaning staff and 18 hospital stretcher-bearers) working regularly on the internal medicine ward of the hospital: 49 of them (83%) were interviewed. De plus, une recherche active des cas de gale a été menée en collaboration avec le coordinateur du centre de santé primaire de Barbastro parmi les 140 patients hospitalisés dans le service pendant cette période. Cent vingt-quatre personnes (89 %) ont pu être localisées et questionnées. In addition, an active case search for scabies was conducted among the 140 patients admitted to the internal medicine ward of the hospital during this period, in collaboration with the coordinator of the primary health centre in Barbastro. One hundred and twenty four of them (89%) were located and evaluated. Les huit partenaires sexuels et les contacts familiaux des cas ont été interrogés par les médecins du centre de soins primaires ou par leur médecin généraliste. The sexual partners (8) and household contacts of the cases were interviewed by physicians of this primary health centre or their respective general practitioners. Un traitement local a été prescrit simultanément aux cas et aux contacts (1,2) : application unique sur l’ensemble du corps, à Topical treatment with 5% permethrin cream, applied once to the entire body except the face and soles of the feet (the 200 EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N° 10 OCTOBRE / OCTOBER 2003 IVS V8-10 03/11/2003 07:53 Page 201 l’exception du visage et de la plante des pieds, d’une crème à 5 % de perméthrine (la préparation est laissée en contact au moins huit heures). La literie a été lavée le jour suivant le premier traitement. Dix jours plus tard, les cas et les contacts ont été revus par le service de dermatologie de l’hôpital et traités à nouveau si nécessaire (1,2). Une base de données a été créée à l’aide d’Epi Info 6.0. preparation is left on the body for at least 8 hours), was indicated for cases and contacts simultaneously (1,2). Bed linen was washed once on the day after the first treatment. Ten days later, cases and contacts were reviewed by the dermatology department of the hospital and treated again if it was considered to be necessary (1,2). A database was made using Epi Info 6.0. Le risque relatif pour les personnels soignants du service de médecine interne a été évalué, en considérant que les médecins avaient moins de contact physique avec les patients atteints de la gale ; la valeur de p a également été estimée par le test de Fisher avec un taux de signification de 95 % (α = 0,05). Relative risk for caregivers working on the internal medicine ward was estimated, taking into consideration that physicians had a lower level of physical contact with the scabies patients; the p-value was also estimated, using Fisher’s test of exact probability with a significance level of 95% (α = 0.05). Résultats Results Entre le 5 novembre 2002 (apparition des premiers symptômes chez le premier cas) et le 5 janvier 2003 (apparition des premiers symptômes chez le dernier cas), un total de 17 cas de gale a été déclaré, dont 11 parmi le personnel qui avait travaillé dans le service de médecine interne de l’hôpital de Barbastro et 6 chez les patients de ce service (figure 1). Between 5 November 2002 (onset of first symptoms for the first case) and 5 January 2003 (onset of symptoms for the last case), a total of 17 scabies cases were reported among HCWs who had worked on the internal medicine ward of the hospital in Barbastro (11) and patients admitted to this ward (6). Figure 1 shows the epidemic curve. Sept (17 %) sur les Among the 41 caregivers 41 membres du personnel assigned to this ward, seven Tableau 1 / Table 1 soignant ont été contaminés (17%) were infested with Taux d’attaque pour les différentes catégories de personnel par les sarcoptes pendant la Attack rates for the different work groups. mites during the outbreak période épidémique. Trois period. Three (17%) of the des 18 brancardiers (17 %) Catégorie / Cas Non cas / Total Taux d’attaque 18 hospital stretcher-beaCases Non cases Attack rate (%) en contact avec les patients Work group rers who were in contact de ce service ont été conta- Médecins / Physicians 1 11 12 8 with patients on this ward minés, ainsi qu’un membre du Infirmières / Nurses 4 11 15 27 suffered from scabies, as service d’ambulances qui Aides soignantes / Auxiliary nurses 2 12 14 14 did a member of the ambuavait transporté le patient Brancardiers / Stretcher-bearers 3 15 18 17 lance service, who transidentifié comme source Autres / Others (ambulance service) 1 ported the patient who was probable de l’épidémie. Total (5 service / 5 ward) 10 49 59 17 the probable source of the Le tableau 1 montre les taux outbreak. Table 1 shows the d’attaque des différents attack rates for the different work groups on this ward. groupes de professionnels de santé de ce service. There was no statistically significant difference between the Il n’existait pas de différence statistiquement significative entre risks of becoming infested of the different groups, probably les risques de contamination de ces groupes, probablement du due to the low sample size: nurses 3.2 (CI 95% 0.4-25.0), auxifait de la taille réduite des échantillons : infirmières 3,2 (IC 95 % liary nurses 1.7 (0.2-16,7), stretcher-bearers 2.0 (0.2-17.0) 0,4-25,0), aides-soignantes 1,7 (0,2-16,7), brancardiers 2,0 (0,2and physicians 1. 17,0) et médecin 1. e th Parmi le personnel hospitalier, six des 11 cas étaient des femmes et cinq des hommes. Pour deux d’entre eux, le diagnostic a été confirmé par vision directe des parasites, les autres répondaient aux critères des cas suspects. L’âge moyen était de 39,4 ans (24-61 ans) et la déviation standard de 12,0. Les principaux signes et symptômes étaient les suivants : prurit (11) (5 généralisé, 6 localisé, dont 9 avec prédominance nocturne), papules (9), vésicules (6) et érythème (2). Les lésions étaient principalement situées au niveau des avant-bras et des bras (73 % incluant les aisselles), des mains (63 %), du thorax et de l’abdomen (55 %) et de la zone inguinale (27 %). La période d’incubation moyenne était de 16,7 jours (5-47), avec une valeur médiane de 12 et une déviation standard de 14,2. La majorité du personnel hospitalier travaillant dans le service de médecine interne a déclaré faire attention à sa protection personnelle lors des soins aux patients. Ainsi, seuls 6 % (3/49), ont reconnu qu’ils n’utilisaient pas toujours les gants en latex jetables. Concernant le port de blouses à manches longues protégeant les bras et avant-bras, 6 % (3/49) ont déclaré en porter systématiquement. Aucun lien significatif n’a pu être mis en évidence entre le fait de respecter ces mesures de précaution et la contamination, probablement du fait de la taille réduite de l’échantillon. ➤ Six of the 11 cases in HCWs were in women and five were in men. Two of them were confirmed by direct vision of mites, and the others fulfilled the suspected case criteria. The average age was 39.4 years (24-61 years) and the standard deviation was 12.0. Their main symptoms and signs were: pruritus (11) (5 generalised and 6 localised, 9 with nocturnal predominance), papules (9), vesicles (6), and erythema (2). The lesions were mainly located on the upper arms and forearms (73%, including axillary fold), hands (63%), thorax and abdomen (55%), and inguinal region (27%). The average incubation period was 16.7 days (5-47), the median value was 12, and the standard deviation was 14.2. The majority of the hospital staff working on the internal medicine ward reported that they paid attention to personal protection while caring for patients. Six percent of them (3/49), however, reported that they did not use always disposable latex gloves during caregiving. Furthermore, only three HCWs also reported systematically protecting upper arms and forearms with long-sleeved coats. There was no statistically significant relation between the attention paid to such measures and the presence of scabies, probably due to the small sample size. ➤ EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N° 10 OCTOBRE / OCTOBER 2003 201 IVS V8-10 03/11/2003 07:53 Page 202 ➤ Aucune relation n’a pu être établie entre une infestation par la gale et le contact avec les vêtements des cas, avec des animaux, ou le contact intime avec des personnes autres que les partenaires habituels (personne n’a fait part de ce détail personnel). ➤ No relation was found between scabies infestation and contact with cases’ clothes, animals, or intimate contact with people other than their usual partner (nobody related this personal detail). Dix-huit pour cent (7/38) du personnel soignant non contaminé traité à la perméthrine ont rapporté des effets secondaires, principalement un prurit (7/7) et un érythème (3/7). Deux personnes parmi les cas ont rapporté un prurit accru la semaine suivant le traitement. Eighteen percent of the uninfested caregivers (7/38) treated with permethrin reported adverse effects, mainly pruritus (7/7) and erythema (3/7). Among cases, two persons reported increased pruritus the next week after treatment. Par ailleurs, 29 % (11/38) du personnel soignant du service de médecine interne non contaminé ont présenté des lésions cutanées bénignes pendant la période épidémique. Ces signes n’étaient pas liés au traitement, mais ont été diagnostiqués comme étant d’origine psychosomatique : prurit (11), papules (10), vésicules (3) ou érythème (2). Six (4 %) des 140 patients hospitalisés dans le service de médecine interne de l’hôpital pendant la période épidémique ont eu la gale. Il s’agissait de quatre hommes et deux femmes, d’un âge moyen de 78 ans (intervalle 73-84). Tous étaient des patients dépendants et alités, ayant un besoin important de soins. La période d’incubation moyenne était de 31 jours (19-46). Les principaux signes et symptômes étaient un prurit (cinq locaux et un généralisé, et de prédominance nocturne pour trois cas), un érythème (5), des papules (4), des sillons de gale (2) et des vésicules (2). Les sites d’infection les plus courants étaient les bras et les avant-bras (5), les jambes (4) et le tronc (3). Un seul cas tertiaire (l’épouse d’un membre du personnel soignant) a été rapporté chez les membres de la famille des cas. Le traitement et le suivi des cas ont été essentiellement assurés par le service de dermatologie de l’hôpital, mais aucun cas n’a été rapporté parmi le personnel de ce service. Discussion Le retard dans l’établissement du diagnostic de la gale chez les personnes âgées, dû à des lésions non spécifiques a déjà été décrit (3,4). Lors d’épidémies de gale, les cas primaires sont souvent des personnes âgées présentant un prurit diagnostiqué comme étant lié à l’âge, d’origine psychologique ou dégénérative plutôt qu’infectieuse (3). Chez les patients grabataires, le signe le plus visible d’une infestation par les sarcoptes de la gale est l’apparition de vésicules ou de papules rouges dans le dos, plutôt que de sillons sur les mains et les doigts. C’est probablement la cause du diagnostic tardif chez le patient à l’origine de l’épidémie. Un tel retard de diagnostic augmente la période d’exposition à d’autres personnes, notamment le personnel soignant (4). Un contact unique avec une personne infestée peut suffire à transmettre les parasites et être à l’origine d’une épidémie nosocomiale (3). Les épidémies nosocomiales de gale sont généralement le résultat d’un tel retard de diagnostic (5,6,7) et d’un manque de respect des mesures de protection individuelle de la part du personnel soignant lors des soins (8). Dans cette épidémie, l’hypothèse d’un risque d’infestation associé au taux de contact physique avec les patients n’a pu être démontrée, peut-être en raison du nombre peu élevé de cas. Les estimations du risque relatif pour chaque groupe de personnel soignant n’étaient pas significativement différentes (les médecins ont été considérés comme le groupe à plus faible risque). Dans des épidémies similaires, un contact physique important avec des patients contaminés était un facteur de risque d’infestation par la gale (9). La transmission des sarcoptes s’est probablement faite de personne à personne parmi les membres du personnel du service, du fait du partage de l’espace de travail. Une transmission semblable 202 EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N° 10 OCTOBRE / OCTOBER 2003 Besides, 29% (11/38) of the uninfested HCWs linked with the internal medicine ward presented slight cutaneous lesions during the outbreak period, not related with this treatment, being diagnosed as psychogenic cause: pruritus (11), papules (10), vesicles (3) or erythema (2). Among the 140 patients admitted to the internal medicine ward of the hospital during the outbreak period, six patients (4%) presented with scabies. They were four men and two women, with an average age of 78 years (range 73-84). All were dependent and bedridden patients, with a high need for maintained care by their caregivers. The mean incubation period was 31 days (19-46). The main symptoms and signs were: pruritus (five localised and one generalised, and in three cases, of nocturnal predominance), erythema (5), papules (4), scabies burrows (2) and vesicles (2). The preferred locations were upper arms and forearms (5), legs (4) and trunk (3). One tertiary case (the wife of an HCW) was reported among household contacts of all the cases. The cases were mainly diagnosed, treated and reviewed by the dermatology department of the hospital. There were no cases among staff of this department Discussion Delay in diagnoses of scabies among elderly people due to the inspecificity of their lesions has been previously described (3,4). Primary cases in scabies outbreaks are frequently in elderly with pruritus diagnosed as senile, psychogenic or degenerative cause more than of infectious origin (3). In bedridden patients the main sign of scabies infestation is the appearance of vesicles or red papules on the back, instead of scabies burrows on the hands and fingers. That was probably the cause of the diagnosis delay for the patient who was the vehicle for this outbreak. The delay in diagnosis of scabies amplifies the exposure period for other people such as HCWs (4). A single contact with an infested person can be enough to transmit the mites and to cause a nosocomial outbreak (3). The nosocomial outbreaks of scabies are usually the result of delay in diagnosing in an infested patient (5,6,7) and of lack of attention to individual protection measures by staff while caring for patients (8). In this outbreak, the hypothesis of infestation risk related to the physical contact rate with the patients could not be demonstrated, possibly due to the low number of cases. The differences in estimation of the relative risk for each group of HCWs (the physicians were considered to be the group at lowest risk) were not statistically significant. In other, similar outbreaks, extensive physical contact with infested patients was a risk factor for scabies infestation (9). The transmission of the mites was probably person-to-person among the members of staff on the internal medicine ward, as a consequence of sharing the workspace. A similar transmission could explain the infestation of the six patients admitted to the ward during the outbreak period, which was detected by an IVS V8-10 03/11/2003 07:53 Page 203 References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Total des cas / Total cases Nombre de cas / Number of cases pourrait expliquer la contamination, détectée par une recherche active search. In this sense, all of them were old, bedridden and active, des six patients admis dans le service pendant l’épidémie. dependent patients, and needed continuous care from HCWs. Ils avaient en commun l’âge Concerning the lack avancé, le fait d’être alités of attention paid to Figure 1 et dépendants, et tous individual protection Courbe épidémique / Epidemic curve of the outbreak avaient besoin de soins measures, it is posconstants. sible that the short4 20 Quant au non respect sleeved coats worn by Personnel soignant / Healthcare workers Patients admis dans le service / Patients admitted to the ward des mesures de protection the HCWs did not proindividuelle par le personnel tect their upper arms 3 15 soignant, il est possible and forearms suffique le port de blouses à ciently from direct manches courtes ne contact with infested protège pas suffisamment patients. The use of 2 10 les bras et les avant-bras short-sleeved coats d’un contact direct avec les has been identified in patients contaminés. Le other nosocomial out1 5 port de telles blouses a été breaks as a high risk identifié comme un facteur factor for scabies de risque élevé pour la transmission (8). 0 0 transmission de la gale 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 The patient presudans d’autres épidémies Jour / Day med to be the source nosocomiales (8). (apparition des symptômes / onset of symptoms) of the outbreak was Le patient source présubedridden. His need mée de l’épidémie était grafor maintained care bataire. Les soins continus dont il avait besoin ont probablement probably played a role in the transmission of mites to his carejoué un rôle dans la transmission des sarcoptes aux personnes qui givers. The outbreak has not been linked to contact with le soignaient. L’épidémie n’a pas été associée au contact avec des fomites, patients’ clothes, animals or intimate contact with objets contaminés, les vêtements des patients, des animaux, ni aux people other than usual partners. The appearance of cutarelations intimes avec des personnes autres que les partenaires neous lesions in uninfested caregivers can be due to the alarm habituels. L’apparition de lésions cutanées chez le personnel non triggered by the occurrence of the outbreak. Pruritus attribucontaminé peut être due à l’alarme déclenchée lors de la survenue ted to psychogenic causes has already been described in simide l’épidémie. Le prurit d’origine psychosomatique a déjà été décrit lar outbreaks (10). dans des épidémies similaires (10). Topical treatment with 5% permethrin cream was demonsLe traitement local à base de pommade à 5 % de perméthrine trated to be very effective for infested cases. This treatment s’est révélé très efficace pour les cas contaminés. Il a permis la cured all of the scabies cases, and there were no severe adverse guérison de tous les cas de gale, sans effets secondaires sévères. effects. Only one tertiary case was identified among houseSeul un cas tertiaire a été identifié chez les contacts familiaux, prohold contacts, probably due to the care given to the case. bablement contaminé lors des soins apportés au cas. The implementation of guidelines to treat and strict folLa mise en place de recommandations pour le traitement et le low up all cases and contacts (with close supervision of treatsuivi strict des cas et des contacts, et la mise en œuvre d’un sysment), as well as the activation of the epidemiological tème de surveillance épidémiologique, ont joué un rôle primordial surveillance system, was fundamental to the control of the dans le contrôle de cette épidémie nosocomiale. ■ nosocomial outbreak. ■ Consejería de Sanidad. Protocolo de actuación frente a la sarna. Madrid: Comunidad de Madrid, 2000. Elston DM. Controversies concerning the treatment of lice and scabies. J Am Acad Dermatol 2002; 46: 794-6. 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Le numéro de juin entièrement corrigé selon les instructions des auteurs est également accessible sous format pdf. Nous présentons toutes nos excuses aux auteurs et à nos lecteurs. In addition to the erratum published in Volume 8 number 9, we have published the correct versions of following illustrations: Figure 1 and Table 1 page 133, Table 2 page 134, Figure 2 page 135, and Figure 3 page 136, on our website (www.eurosurveillance.org). The June issue has been amended also according to the authors’ request and is available in pdf format. Eurosurveillance apologizes to the authors and our readers for this error. EUROSURVEILLANCE Institut de Veille Sanitaire (InVS) 12, rue du Val d’Osne 94415 Saint-Maurice cedex France Tel. 33 (0) 1 41 79 68 33 Fax. 33 (0) 1 55 12 53 35 ISSN: 1025 - 496X [email protected] MANAGING EDITOR • G. Brücker (InVS) PROJECT LEADER • G. Brücker (InVS) COORDINATORS/EDITORS Eurosurveillance Rectificatif / Rectifying note • M. Vilayleck InVS France [email protected] Eurosurveillance 2003; 8(6) Eurosurveillance Weekly Page 126, il faut ignorer le dernier paragraphe (commençant par « En 2001, l’encéphalite a été rapportée comme une complication sévère de la rougeole... », car ces données n’étaient pas validées au moment de la publication, et avaient été transmises par erreur à la rédaction. Page 126, the last paragraph (beginning with ‘In 2001, encephalitis as a severe complication of measles...’) is to be deleted, as these data were not validated at the time of publication, and had been sent erroneously to the editors. • E. Hoile HPA - CDSC - U.K. [email protected] ASSISTANT EDITORS • A. Goldschmidt (InVS) • F. Mihoub (InVS) • L. Pritchard (HPA - CDSC) SCIENTIFIC EDITORS Nous avons reçu l’explication suivante des auteurs : Il n’a pas été possible de valider ces 21 cas rétrospectivement. Seuls quatre cas ont été hospitalisés, et il est peu probable qu’un cas d’encéphalite ne soit pas hospitalisé. La déclaration par les services de santé locaux au niveau national d’un nombre de cas d’encéphalites aussi élevé (équivalent à 3,5 cas d’encéphalite/1000 cas de rougeole) était vraisemblablement due à la mise en place du nouveau système de notification en Allemagne en 2001. Avec cette expérience, depuis 2002, des procédures de validation et de confirmation de chaque cas d’encéphalite due à la rougeole transmis par les services de santé locaux ont été menées par mesure de précaution. Ainsi, cinq cas de rougeole avec une encéphalite ont été déclarés en 2002, ce qui équivaut à une incidence beaucoup plus plausible de 1,1/1000 cas de rougeoles. We have received following explanation from the authors: It has not been possible to validate these cases retrospectively, however, only four of the 21 cases were admitted to hospital, and it is unlikely that a patient with encephalitis would not be hospitalised. The reporting of such a large number of encephalitis cases (equivalent to 3.5 encephalitis cases/1000 cases of measles) from local health departments to the national level was most likely due to problems with the newly implemented reporting system in Germany in 2001. Having learned from this experience, since 2002, each case of measles encephalitis transmitted from the local health department has been requested for validation and confirmation. Thus five measles cases with encephalitis were reported in 2002, equivalent to a much more plausible incidence of 1.1/1000 measles cases. La liste des contacts nationaux est disponible sur le site web The list of national contacts is available on the web site W W W. E U R O S U R V E I L L A N C E . O R G Les articles publiés dans Eurosurveillance sont indexés par Medline/Index medicus. Articles published in Eurosurveillance are indexed by Medline/Index Medicus. Eurosurveillance est un bulletin européen sur la surveillance, la prévention et la lutte contre les maladies transmissibles soumis à un comité de lecture. Des traductions en italien, portugais et espagnol sont disponibles sur le site Internet. Eurosurveillance is a European peer-reviewed bulletin on communicable disease surveillance, prevention and control. Translations in Italian, Portuguese and Spanish are accessible on the website. 204 EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N° 10 OCTOBRE / OCTOBER 2003 • N. Gill HPA - Communicable Disease Surveillance Centre - United Kingdom • S. Salmaso Istituto Superiore di Sanitá - Italy • Henriette De Valk Institut de Veille Sanitaire - France EDITORIAL BOARD • H. Blystad MSIS-rapport - Norway • J. Catarino Saúde em Números - Portugal • G. Hanquet / K. De Schrijver Belgium • R. Hemmer National Service of Infectious Diseases, Centre Hospitalier de Luxembourg - Luxembourg • N. Hough HPA - CDSC England and Wales • A. Karaitianou-Velonaki Ministry of Health and Welfare -Greece • W. Kiehl Epidemiologisches Bulletin Germany • K. Kutsar Health Inspection Inspectorate Estonia • N. Mac Donald SCIEH Weekly Report - Scotland • J. F. Martinez Navarro Boletín Epidemiológico Semanal Spain • P. Nuorti Kansanterveys - Finland • F. Rossollin Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire - France • S. Samuelsson EPI-NEWS - Denmark • A. Sten Smittskydd - Sweden • R. Strauss Bundesministerium für Gesundheit und Frauen - Austria • L. Thornton EPI-Insight - Ireland • H. van Vliet Infectieziekten Bulletin - Netherlands IVS V8-10 Bulletin Nat 03/11/2003 07:54 Page 205 Vol. 8 No 10 OCTOBRE / OCTOBER 2003 INDEX D A N S L E S B U L L E T I N S N AT I O N A U X Une sélection dans les derniers numéros parus I N T H E N AT I O N A L B U L L E T I N S A selection from current issues BOTULISME/BOTULISM ESCHERICHIA COLI [23 July. IPH, Belgium] Two suspected cases of foodborne botulism coincident in time Commun Dis Rep CDR Wkly 2003; 13(33): news. [14 August. England and Wales] E.coli O 26 isolates reported. SCIEH Weekly Report 2003; 37(32): 201. [12 August. Scotland] http://www.iph.fgov.be/epidemio/epien/plaben/id news/index_en.htm http://www.show.scot.nhs.uk/SCIEH/wrhome.html http://www.hpa.org.uk/cdr/ Outbreak of E. coli O157 in a Liverpool prison Commun Dis Rep CDR Wkly 2003; 13(35): news. [29 August. England and Wales] Purulent meningitis 2002. EPI-NEWS 2003; (35): 1. [27 August. Denmark] COQUELUCHE/PERTUSSIS Pertussis: investigation into a cluster of cases in the Mansfelder Land area. Epidemiologisches Bulletin 2003; (31): 237-9. [1 August. Germany] http://www.rki.de/INFEKT/EPIBULL/EPI.HTM Severe and unrecognised: pertussis in UK infants Commun Dis Rep CDR Wkly 2003; 13(35): news. [29 August. England and Wales] http://www.hpa.org.uk/cdr/ CRYPTOSPORIDIOSE/ CRYPTOSPORIDIOSIS Outbreak of Cryptosporidium, Alcudia, Majorca. SCIEH Weekly Report 2003; 37(30): 185. [29 July. Scotland] http://www.show.scot.nhs.uk/SCIEH/wrhome.html Cryptosporidium in Majorca – update. SCIEH Weekly Report 2003; 37(31): 199 [5 August. Scotland] http://www.show.scot.nhs.uk/SCIEH/wrhome.html http://www.hpa.org.uk/cdr/ ESST/TSE Transmissible Spongiform Encephalopathies in sheep and goats – answers from the European Commission. Eurosurveillance Weekly 2003; 7: 030821 http://www.eurosurveillance.org/ew/2003/030821.asp SEAC statement on bovine tonsil and ox tongue. SCIEH Weekly Report 2003; 37(31): 197&199 [5 August. Scotland] Surveillance Report: Gastro-intestinal infections. SCIEH Weekly Report 2003; 37(33): 210-11. [19 August. Scotland] http://www.show.scot.nhs.uk/SCIEH/wrhome.html Cryptosporidiosis in English and Welsh tourists associated with travel to Spain. Commun Dis Rep CDR Wkly 2003; 13(32): news. [7 August. England and Wales] HÉPATITE/HEPATITIS http://www.hpa.org.uk/cdr/ http://www.hpa.org.uk/cdr/ Hepatitis A outbreak in Weymouth, Dorset. Commun Dis Rep CDR Wkly 2003; 13(31): news. [31 July. England and Wales] Cryptosporidiosis outbreak in British tourists who stayed at a hotel in Majorca, Spain. Eurosurveillance Weekly 2003; 7: 030814. Epidemiology of hepatitis B infection in Ireland. Epi-Insight 2003; 4(5): 2-3. [August. Republic of Ireland] http://www.eurosurveillance.org/ew/2003/030814.asp http://www.ndsc.ie/Publications/EPI-Insight/ Cryptosporidium in Majorca – update. SCIEH Weekly Report 2003; 37(33): 209. [19 August. Scotland] Hepatitis A 2002 EPI-NEWS 2003; (36): 1. [3 September. Denmark] http://www.show.scot.nhs.uk/SCIEH/wrhome.html http://www.ssi.dk/sw379.asp INFECTIONS RESPIRATOIRES/ RESPIRATORY INFECTIONS Surveillance Report: Respiratory infections. SCIEH Weekly Report 2003; 37(32): 205-7 [12 August. 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