Protection Sociale /REMBOURSEMENTS SOINS DENTAIRES

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Protection
Sociale
fiche pratique
/REMBOURSEMENTS SOINS DENTAIRES
mai 2014
CE QUI DOIT CHANGER À PARTIR DU 1ER JUIN 2014
AU 1ER JUIN 2014, LA SÉCURITÉ SOCIALE DEVRAIT ADOPTER UNE NOUVELLE NOMENCLATURE
POUR LES ACTES TECHNIQUES DE SOINS. LA CLASSIFICATION COMMUNE DES ACTES MÉDICAUX
(CCAM) VA APPORTER DES CHANGEMENTS DE CODIFICATION POUR LES PROFESSIONNELS
DE SANTÉ, SANS QUE CELA MODIFIE LES REMBOURSEMENTS DUS AUX ASSURÉS SOCIAUX…
EXCEPTION FAITE POUR LES SOINS DE DÉTARTRAGE DENTAIRE.
SOINS DENTAIRES : REMBOURSEMENT DU DÉTARTRAGE
Le détartrage en parodontologie sera dorénavant pris en charge par la Sécurité Sociale.
Aujourd’hui, ce détartrage n’est pas remboursé par la Sécurité Sociale, mais la CSMA ou CSMR en prend
une partie en charge (0,8 % PMSS = 25,03 € en 2014). Les assurés envoient leur facture directement
à la MUTIEG.
Demain, l’ensemble des détartrages et des polissages sera pris en charge, dans l’absolu, en tiers payant
par la CAMIEG. Sinon, les assurés sociaux devront envoyer leur facture directement à la CPAM92 qui
transmettra à la MUTIEG.
Situation actuelle
Grille des remboursements
DENTAIRE
Par soin
Détartrage
annuel
(maxi 2 séances)
Remb. CAMIEG
Base de
(Sécu +
Remb.
Complémentaire
Sécu
CAMIEG)
Remb. CSM A et R
Remb.
Maxi
auquel
vous
pouvez
prétendre
28,92 € 120 %
70 %
20,24 €
54,95 €
0,8 %
PMSS
25,03 €
25,03 €
34,70 €
Parodontologie
Détartrage
(voir tableau
en annexe)
Forfait annuel
www.fnem-fo.org
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Protection
Sociale
fiche pratique
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mai 2014
Situation post 1er juin 2014
Grille des remboursements
DENTAIRE
Détartrage et
polissage des
dents (AXI)
(complet sus et
sous-gingival)
Remb. CAMIEG
Base de
(Sécu +
Remb.
Complémentaire
Sécu
CAMIEG)
Remb. CSM A et R
Remb.
Maxi
auquel
vous
pouvez
prétendre
Par séance
(maxi 2 séances
par période de
six mois)
28,92 € 120 %
34,70 €
100 %
28,92 €
63,62 €
En aucun cas le remboursement total ne peut dépasser le montant des sommes réglées.
NOUVELLE CODIFICATION DÉTAILLÉE DES ACTES DE SOINS
La Loi de financement de la Sécurité Sociale introduit un
encadrement des soins dentaires. Cela passe par une nouvelle
codification détaillée de ces soins, qu’ils soient remboursés
ou non par la Sécurité Sociale.
ION
NT
E
T
T
A
Pour ce qui relève des prothèses
dentaires, pensez à demander au
professionnel de santé un devis
et l’envoyer à la MUTIEG avant
d’engager les soins.
Les professionnels de santé devront clairement afficher sur la
facturation les codes d’acte, les actes pratiqués et le numéro des
dents soignées.
Pour les assurés sociaux, cela ne modifie pas à ce jour le niveau
des remboursements du régime général de Sécurité Sociale (RO),
de la part complémentaire du régime spécial maladie des
IEG (RC CAMIEG) ou de la couverture supplémentaire maladie
(CSMA ou CSMR).
Le niveau de remboursement
CSMA ou CSMR change s’il y a
devis (150 % du tarif de base
sécu) ou pas de devis (100 % du
tarif de base sécu).
Pour les actes remboursés par la Sécurité Sociale, dans l’absolu
et au travers de la Carte Vitale, il y a application du tiers payant.
La CAMIEG rembourse et transmet à la MUTIEG. Si le professionnel de santé ne fait pas le tiers payant,
l’assuré doit envoyer la facture directement à la CPAM92 qui transmettra ensuite à la MUTIEG.
Pour les actes non remboursés par la Sécurité Sociale, l’assuré doit envoyer sa facture directement à la Mutieg.
Des exemples chiffrés de remboursements CAMIEG + MUTIEG sont disponibles sur le site internet de FO
Energie et Mines (http://www.fnem-fo.org/actualite/camieg-grille-prestation-2014).
Côté CSMA et CSMR, les adhérents recevront un additif à la notice d’information sur ces évolutions.
www.fnem-fo.org
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Version 31 Mars 2014
Grille des prestations CAMIEG 2014
Remboursements dentaire
Grille des remboursements
Base de
Remb.
Sécu
Remb. CAMIEG
(Sécu + Complémentaire Camieg)
Remb.
Maxi auquel
vous pouvez
prétendre
Remb. CSM A et R
Hors
Franchise
médicale
Dentaire
Consultation Chirurgien dentiste
23,00 €
120%
27,60 €
100%
23,00 €
50,60 €
Consultation Chirurgien dentiste spécialisé
23,00 €
120%
27,60 €
100%
23,00 €
50,60 €
Consultation Stomatologue secteur 1
28,00 €
120%
33,60 €
100%
28,00 €
61,60 €
Consultation Stomatologue secteur 2
23,00 €
120%
27,60 €
100%
23,00 €
50,60 €
Soin dentaire
Par soin
1,92 €
120%
2,30 €
100%
1,92 €
4,22 €
Acte de chirurgie dentaire
Par soin
2,00 €
120%
2,40 €
100%
2,00 €
4,40 €
Soin conservateur
Par soin
2,41 €
120%
2,89 €
100%
2,41 €
5,30 €
Détartrage e et polissage des dents (AXI)
Maxi 2 séances par période de six mois
Par séance
28,92 €
120%
34,70 €
100%
28,92 €
63,62 €
107,50 €
495%
532,13 €
100%
107,50 €
639,63 €
107,50 €
495%
532,13 €
150%
161,25 €
693,38 €
64,50 €
495%
319,28 €
100%
64,50 €
383,78 €
64,50 €
495%
319,28 €
150%
96,75 €
416,03 €
?
100%
*
*
?
150%
*
*
Prothèses acceptées par la SS - Sans devis
SPR50
Prothèses acceptées par la SS - Avec devis
(1)
Prothèses acceptées par la SS - Sans devis
SPR30
Prothèses acceptées par la SS - Avec devis
Prothèses refusées par la SS
(1)
Sans devis
Avec devis
Orthodontie acceptée par la SS
Orthodontie refusée par la SS
Orthodontie acceptée par la SS
Orthodontie refusée par la SS
Orthodontie acceptée par la SS
Orthodontie refusée par la SS
193,50 €
TO90
Pour 6 mois
360%
696,60 €
193,50 €
161,25 €
TO75
Pour 6 mois
360%
580,50 €
161,25 €
43,00 €
TO20
Pour 6 mois
360%
154,80 €
43,00 €
387,00 €
1 083,60 €
300%
580,50 €
580,50 €
200%
322,50 €
903,00 €
300%
483,75 €
483,75 €
200%
86,00 €
240,80 €
300%
129,00 €
129,00 €
PMSS 3 129
328,55 €
647,82 €
Max 5 par an
10,5%
PMSS 3 129
328,55 €
328,55 €
1 ou 2 dents
2%
PMSS 3 129
62,58 €
62,58 €
3 dents
4%
PMSS 3 129
125,16 €
125,16 €
par dent
supplémentaire
1%
PMSS 3 129
31,29 €
31,29 €
Curetage
2,8%
PMSS 3 129
87,61 €
87,61 €
Chirurgie
5,6%
PMSS 3 129
175,22 €
175,22 €
Max 5 par an
Implants
64,50 €
495%
319,28 €
Parodontologie (Forfait annuel)
Scellement des sillons des molaires
200%
10,5%
Couronne sur implants
Couronnes ou stellites provisoires
(1)
Frais réels
Avant 14 ans
120%
*
Frais réels
Autres actes hors nomenclature
70%
30%
Max 500€ / an
*
*
*
*
(1) Les devis sont à envoyer avant les soins à la Mutieg pour acceptation,
Les remboursements CAMIEG sont faits sur la Base de remboursement de la SS avec parfois des forfaits, dans la limite des dépenses engagées.
Les remboursements MUTIEG sont faits soit sur la Base de remboursement de la SS ou sur le PMSS, dans la limite des dépenses engagées.
PMSS 2014 :
3 129,00 €
Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale
(*) Certains actes sont remboursés aux frais réels, d'autres se déclinent en de multiples bases de remboursement Sécu, ils ne peuvent donc par être directement chiffrés.
Cette grille a été recalculée en Euros par FO,
Ces éléments de calcul n'ont aucune valeur contractuelle.
Ils peuvent simplement vous servir à estimer les remboursements,
Mise à jour le : 23/05/2014
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