Déclaration de coordonnées bancaires

RIB-FOR
Déclaration de coordonnées bancaires
Ce document est à retourner complété, signé et accompagné
des pièces justificatives à Camieg - 92011 Nanterre Cedex.
NOTICE
Vous êtes :


ouvrant droit du régime spécial ou complémentaire de la Camieg
ou ayant droit sous conditions de ressources du régime complémentaire de la Camieg.
et titulaire d’un compte bancaire à votre nom.
Pour percevoir les prestations sur votre compte bancaire, il vous suffit de joindre ce formulaire complété, daté et signé,
accompagné de votre relevé d’identité bancaire ou postal.
ATTENTION
Lors d’une déclaration ou d’un changement de coordonnées bancaires, l’envoi seul du relevé d’identité bancaire ou postal est
insuffisant.
Renseignements concernant le bénéficiaire
Nom de naissance
(suivi s’il y a lieu du nom d’usage)
Prénom (s)
Numéro d’immatriculation
►
Déclaration de RIB
Code banque :
Code guichet :
N° de Compte :
Clé RIB :
Fait à
Le
Signature du bénéficiaire
Pour plus de renseignements, contactez-nous au 0811 709 300 (service 0,06 € / min + prix appel)
ou consultez le site www.camieg.fr
Caisse d’Assurance Maladie des Industries Électriques et Gazières
Camieg 92011 Nanterre Cedex
Mis à jour le 08/04/15