Le syndrome des ovaires polymicrokystiques

Transcription

COLLÈGE NATIONAL
DES GYNÉCOLOGUES ET OBSTÉTRICIENS FRANÇAIS
Président : Professeur M. Tournaire
Extrait des
Mises à jour
en Gynécologie
et Obstétrique
–
Tome XXII
publié le 2.12.1998
VINGT-DEUXIÈMES JOURNÉES NATIONALES
Paris, 1998
LE SYNDROME DES OVAIRES
POLYMICROKYSTIQUES
D. DEWAILLY*, A. BOUCHER, E. MERLEN
Lille
1. PRÉVALENCE – DÉFINITION
Le syndrome des ovaires polymicrokystiques (SOPMK) représente
l’endocrinopathie la plus fréquente de la femme en âge de procréer. Il rend
compte de la majorité des cas d’hyperandrogénie et de troubles ovulatoires
et donc d’infertilité d’origine endocrine. Si l’on fait foi en ses aspects échographiques, 26 % des femmes aménorrhéiques présenteraient un SOPMK,
ainsi que 87 % des femmes oligoménorrhéiques et 92 % des femmes présentant un hirsutisme dit idiopathique [67]. Néanmoins, la prévalence du
SOPMK varie en fonction des séries et des modes de recrutement. Dans la
population générale, elle serait d’environ 5 %, avec des extrêmes variant de
3 à 22 % en fonction des critères retenus (cliniques, biologiques morphologiques, associés ou indépendants) [16d].
La définition du SOPMK a beaucoup évolué au cours du temps.
Initialement Stein-Leventhal, en 1932, le décrivait comme l’association
d’une aménorrhée, d’un hirsutisme et d’une infécondité avec un aspect
macroscopique (en laparotomie exploratrice) de deux gros ovaires blancs
* Service d’Endocrinologie et de Diabétologie
CHRU de Lille, Clinique Marc Linquette
6, rue du Professeur Laguesse – 59037 LILLE CEDEX
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DEWAILLY & COLL.
nacrés dits polymicrokystiques. Les études concernant la maladie et l’évolution des techniques ont permis d’affiner et de compléter les critères
définissant ce syndrome. En effet, celui-ci comporte trois compartiments
dont l’association n’est ni constante, ni obligatoire, consistant en : 1)
l’hyperandrogénie, principalement due à la dysrégulation des cellules
théco-interstitielles (CTI) de l’ovaire ; 2) l’anovulation, liée à la dysrégulation des cellules de la granulosa ; et 3) le syndrome métabolique,
sous-tendu par un état d’hyperinsulinisme et d’insulinorésistance.
Comme le tableau clinique du SOPMK reste extrêmement variable et
hétérogène par sa présentation, il doit rester un diagnostic d’élimination.
2. PHYSIOPATHOLOGIE
Le SOPMK réunit donc 3 composantes que l’on peut analyser séparément. La prépondérance de l’une ou l’autre peut expliquer les tableaux
cliniques partiels ou dissociés [16h].
2.1. La dysrégulation thécale
Selon l’ancienne théorie, elle trouverait son origine dans une dysrégulation hypothalamo-hypophysaire dont les marqueurs physiopathologiques
essentiels sont les taux plasmatiques augmentés de LH et les anomalies qualitatives (et quantitatives?) de sa sécrétion. Classiquement le taux de LH est
augmenté en regard d’un taux de FSH normal voire diminué, ce qui élève le
rapport LH/FSH [60]. L’augmentation de la LH résulte de l’augmentation de
l’amplitude mais aussi de la fréquence de ses pulses sécrétoires [21a, 60].
Pour certains, l’anomalie primitive hypothalamique à l’origine de l’hypersécrétion de LH consisterait en une altération du tonus dopaminergique et/ou
opiacé contrôlant la GnRH. Pour d’autres, la dysrégulation serait secondaire
à un taux augmenté d’E2 libre qui pourrait accroître la sensibilité hypophysaire à la GnRH et/ou à l’action des androgènes, altérant l’amplitude et la
fréquence des pulses de GnRH [60, 67]. Au niveau ovarien, l’augmentation
de la LH entraîne une stimulation de la sécrétion d’androgènes par les CTI et
en particulier une élévation de la ∆4-androstènedione qui, via l’estrone, favoriserait l’hyperpulsatilité de la LH et de la GnRH. Toutefois, ces théories
occultent le fait que 50 % environ des cas de SOPMK s’accompagnent de
taux de LH normaux. De plus, les anomalies de la LH sont réversibles après
un cycle ovulatoire spontané ou un traitement progestatif, ce qui suggère
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DYSFONCTION DE LA GRANULOSA
anovulation
déficit en progestérone
hyperestrogénie non compensée
sécrétion/action de FSH diminuée
accumulation de petits follicules
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PHÉNOMÈNES EXTRA-OVARIENS
hyperactivité surrénalienne
diminution du taux de SHBG et d’IGFBP-1 (foie)
dysrégulation de la sécrétion de GH et de prolactine (hypophyse)
SYNDROME MÉTABOLIQUE
obésité, augmentation du RTH
acanthosis nigricans
hyperinsulinisme, insulino-résistance
HDL-cholestérol diminué
hypertension
risque cardiovasculaire augmenté
DYSFONCTION THÉCALE
hirsutisme
hyperandrogénie
dysrégulation du CYP450C17α
sécrétion/action de LH augmentée
hypertrophie stromale
SYNDROME DES OVAIRES POLYKYSTIQUES
Figure 1
Les principales composantes du SOMPK et leurs interactions
DEWAILLY & COLL.
qu’elles sont essentiellement secondaires au défaut chronique de feed-back
négatif par la progestérone [21a].
Plus récemment, un certain nombre d’auteurs s’est orienté vers des anomalies sécrétoires primitivement ovariennes [51]. En effet, Rosenfield et
coll. [56b] ont décrit une probable dysrégulation du cytochrome P450C17α
dans les CTI de l’ovaire polykystique, se traduisant par une augmentation de
l’activité enzymatique de la 17α-hydroxylase et, à un moindre degré, de la
C17,20-lyase, qui sont toutes deux dépendantes de ce cytochrome [25].
Toutefois, ni les études génétiques ni les données in vitro n’ont pu établir un
rôle central à l’hyperactivation de ce cytochrome. Il semblerait qu’il soit le
reflet de l’action locale excessive et chronique de la LH sur les CTI, que ses
taux plasmatiques soient élevés ou non.
En effet, la dysrégulation serait la conséquence d’une amplification
locale de la LH par des facteurs autocrines, paracrines ou encore extra-ovariens telle l’insuline [16h], et les Insulin-like Growth Factors (IGF) 1 et/ou
2 [61]. In vitro, ces derniers augmentent la synthèse des androgènes en
synergie avec la LH. In vivo, dans le SOPMK, il existe une augmentation
de l’activité biologique de l’IGF1 du fait de l’hyperinsulinisme. En outre,
les inhibines et activines modulent par une action paracrine/autocrine la
production d’androgènes des cellules de la thèque [61]. Enfin, ce même
cytochrome P450C17α intervient dans la biosynthèse des stéroïdes surrénaliens [9], expliquant la possible augmentation des taux de DHA et DHAS
dans le SOPMK.
2.2. Dysrégulation de la granulosa
2.2.1. Rôle hypothétique d’un antagoniste de la FSH
Le SOPMK est la première cause d’infertilité par anovulation [22b],
selon des mécanismes qui demeurent obscurs. Ses caractéristiques sont
l’arrêt apparent du développement des follicules au stade 5 à 10 mm et leur
difficulté à entrer dans la phase préovulatoire du cycle par un trouble de la
sélection du follicule dominant alors que les premières étapes de la maturation folliculaire sont normales, voire exagérées [16e]. Une ovulation
spontanée peut survenir occasionnellement et ce désordre est réversible dans
la majorité des cas par traitement augmentant la concentration plasmatique
de FSH, tels que les antiestrogènes ou les gonadotrophines exogènes.
Beaucoup d’auteurs émettent donc l’hypothèse d’un antagonisme de la FSH,
supposant l’existence de facteurs contre-régulants endocrines, paracrines ou
autocrines à l’étage folliculaire [16e]. Les facteurs impliqués dans la modulation de la réponse des cellules de la granulosa à la FSH sont légion : les
stéroïdes sexuels (estrogènes et androgènes), l’Epithelial Growth Factor
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(EGF), le Transforming Growth Factor (TGFα), l’insuline, les IGFs et
leurs protéines de liaison (IGFBP–1 à -5), etc. [27, 32b]. Aucun n’est clairement identifié à ce jour comme principal fautif dans le SOPMK.
2.2.2. Rôle des androgènes
Le taux excessif de LH entraîne une hyperproduction d’androgènes par
les CTI [16e]. Cet excès est nuisible pour les cellules de la granulosa dont
les capacités d’aromatisation sont réduites : les androgènes non aromatisés
et 5α réduits sont toxiques pour le follicule [16e], inhibant sa maturation
et favorisant son évolution vers l’atrésie.
2.2.3. Rôle de la LH
Mason et coll. . [56b] suggèrent que l’action de la LH sur l’équilibre
de la granulosa est amplifiée par l’insuline, conduisant à une lutéinisation
prématurée. In vitro, la LH est capable de lutéiniser et d’inhiber la croissance des cellules de la granulosa alors qu’elles ne sont pas encore au stade
pré-ovulatoire. Cet effet prématuré de la LH sur le follicule serait dû à
l’action amplificatrice de certains facteurs extra-ovariens (l’insuline) ou
intra-ovariens (IGFs, inhibines). Il résulterait en l’arrêt de la prolifération
cellulaire et l’inhibition de l’aromatase [16e].
2.3. Interactions entre dysrégulations de la thèque et de la
granulosa
Comme on l’a vu, les concentrations élevées d’androgènes dans
l’ovaire inhibent la folliculogenèse et conduisent à la formation de multiples follicules kystiques et à l’atrésie folliculaire [16e]. De plus, les
cellules thécales peuvent sécréter d’autres inhibiteurs de la granulosa tels
que certaines IGFBPs et le TGFα [27]. Enfin, le défaut d’activité aromatase des cellules de la granulosa cause en lui-même un excès d’androgènes,
par moindre utilisation des substrats, et parce qu’il favorise l’atrésie,
conduisant à la stagnation de follicules androgéniques qui constituent
l’hypertrophie stromale.
2.4. Rôle de l’hyperinsulinisme sur les dysrégulations locales
Certains auteurs suggèrent que l’hyperinsulinisme participe à l’apparition et/ou au maintien des anomalies enzymatiques ovariennes et
surrénaliennes par l’augmentation de la Sérine phosphorylation qui module
l’activité du cytochrome P450C17α [43c]. De plus, il amplifie l’action
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DEWAILLY & COLL.
ovarienne de la LH via l’action de l’insuline elle-même et de l’IGF1 sur
les cellules thécales et, enfin, il augmente l’activité biologique des androgènes en diminuant les taux plasmatiques de la Sex Binding Protein (SBP)
[43]. Ainsi, plusieurs auteurs ont rapporté des corrélations significatives
entre les taux d’insuline sérique et le taux d’androgènes [56d].
L’hyperinsulinisme agit également en synergie avec la LH sur la lutéinisation prématurée des cellules de la granulosa [67].
2.5. Physiopathologie de l’hyperinsulinisme
La prévalence de l’insulinorésistance dans le SOPMK est estimée entre
30 et 60 % [39]. Dans de rares cas, elle est due à une mutation du gène
du récepteur de l’insuline ou à un défaut post-récepteur ou encore à des autoanticorps anti-récepteurs de l’insuline. Le plus fréquemment,
l’insulinorésistance est identique à celle qui existe chez les diabétiques non
insulinodépendants ou dans l’obésité commune, et peut même survenir chez
des femmes en l’absence d’obésité ou d’intolérance aux hydrates de carbone.
De ce fait, la question reste posée quant à la survenue primaire ou secondaire de l’insulinorésistance. Le fait que l’insulinorésistance survienne chez
des femmes sans surpoids suggère que l’obésité n’est pas le primum
movens de la physiopathologie de l’insulinorésistance, mais seulement un
facteur aggravant [31b].
Le mécanisme d’insulinorésistance paraît être lié à une activité augmentée de l’auto-phosphorylation basale qui représente une augmentation
de la sérine-phosphorylation du récepteur à l’insuline. Celle-ci inhibe l’activité tyrosine-kinase du récepteur et module ainsi son activité. Ce désordre
semble spécifique au SOPMK [18d].
L’hyperinsulinisme dans le SOPMK est le résultat de l’insulinorésistance et de la diminution de la clairance de l’insuline [18c]. Ces anomalies,
associées à l’obésité, expliquent la prévalence nettement augmentée de l’intolérance aux hydrates de carbone chez les SOPMK. L’insulinosécrétion basale
et la réponse insulinique à la tolérance aux hydrates de carbone sont augmentées. Une intolérance aux hydrates de carbone est trouvée chez 20 à 40 % des
femmes minces et 70 % des femmes obèses [39], soit des taux plus élevés
que dans la population témoin normale.
D’autre part, certains tissus cibles semblent répondre de manière plus
active aux taux augmentés de l’insuline circulante, en particulier la peau,
les CTI, le foie [56d]. Ainsi, certains marqueurs hépatiques sont-ils un bon
reflet biologique d’hyperinsulinisme, en particulier la diminution de la SBP
et la diminution de l’IGFBP-1.
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2.6. Au total
L’association des trois composantes physiopathologiques dans le
SOPMK est typique mais non obligatoire. Il existe des cas avec une ou
deux des composantes et les trois peuvent s’associer à divers degrés. La
présence d’un tableau clinique incomplet peut ainsi s’expliquer par la
prédominance de l’une ou l’autre. Cela pourrait correspondre à un polymorphisme génétique avec une variation des gènes codant pour
l’insuline, la sensibilité androgénique, la fonction des enzymes stéroïdogènes et l’expression des facteurs de croissance. Malgré l’association
inconstante, il existe des relations entre la sévérité de l’hyperandrogénie
et l’anovulation. La dysrégulation de la cellule thécale est moindre dans
les formes ovulatoires de SOPMK que chez les femmes anovulantes
[22a].
3. LES ASPECTS PHÉNOTYPIQUES DU SOPMK
3.1.L’hyperandrogénie
3.1.1. Aspects cliniques
Le SOPMK débute son expression clinique dans la période péripubertaire [16h], ou, plus rarement, avant ce stade, par une adrénarche
prématurée [56b].
L’interrogatoire retrouve volontiers des antécédents familiaux identiques. La symptomatologie est habituellement discrète au départ et se
majore progressivement. L’hirsutisme qui représente l’expression clinique
d’une hyperandrogénie est défini comme un score supérieur à 7 selon la classification de Ferriman et Gallwey [in 16h]. Il varie en fonction du taux
d’androgènes et de la sensibilité du tissu cible périphérique à ces androgènes
(dont le follicule pilo-sébacé). Il touche les parties du corps que sont le
visage, le cou, la poitrine, la ligne blanche, la région intergénito-crurale, le
dos, les fesses. Il peut également être associé à une acné (50 % des cas), une
hyperséborrhée cutanée et du cuir chevelu, une alopécie du vertex [16j].
3.1.2. Stratégie diagnostique
Devant tout hirsutisme, il convient d’effectuer le dosage de la testostérone, du SDHA et de la 17-hydroxyprogestérone (17-OHP) afin
d’éliminer une autre cause d’hyperandrogénie [16h].
Les taux pathologiques suivants doivent faire rechercher :
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DEWAILLY & COLL.
– Pour une testostéronémie supérieure à 2 ng/ml, avec un rapport
T/D4 > 1,5 : une tumeur ovarienne, qui s’accompagne souvent d’un hirsutisme sévère;
– Pour un taux de SDHA > 7 000 ng/ml (ou 20 micromol/l) : une
tumeur surrénalienne ;
– Pour un taux de 17OHP > 5 ng/ml : un bloc en 21-hydroxylase
(diagnostic dans 1 à 6 % des cas d’hyperandrogénie). Selon Azziz et coll.
[3], si le dosage de 17-OHP est bien effectué entre 8 h et 9 h du matin en
début de phase folliculaire, un taux < 200 ng/dl permet d’éliminer le bloc
enzymatique alors qu’un taux supérieur à 200 ng/dl est en faveur du diagnostic et doit faire réaliser un test au Synacthène®.
3.1.3. Diagnostic différentiel
– En cas de tumeur ovarienne virilisante, les signes de virilisation
sont souvent sévères avec hypertrophie musculaire, clitoromégalie, raucité
de la voix, golfes frontaux, calvitie de type masculin ; ces signes sont effectivement rarement retrouvés dans le SOPMK [16h]. Néanmoins, lorsqu’ils
sont présents et qu’une tumeur a été éliminée, ils peuvent être témoins
d’une hyperthécose ovarienne qui est le stade ultime du SOPMK, s’associant à une insulinorésistance majeure. Une IRM pourra être préconisée en
cas d’hyperandrogénie sévère ou d’échographie peu informative (obésité).
Elle permettra d’établir le diagnostic différentiel avec une tumeur androgéno-sécrétante.
– Le syndrome de Cushing doit être recherché devant des ecchymoses
faciles, une peau fine, une répartition abdominale des graisses qui sont des
signes moins francs que les habituelles obésité facio-tronculaire, vergetures
pourpres, HTA, amyotrophie.
– Le déficit en 21-hydroxylase de révélation tardive (1 à 6 % des femmes
qui consultent pour hyperandrogénie) ou un autre déficit enzymatique.
– L’hirsutisme idiopathique peut être confondu avec une hyperandrogénie ovarienne « ovulatoire » [16h]. L’échographie permettra d’établir le
diagnostic différentiel.
– L’hyperprolactinémie est une cause d’hyperandrogénie fonctionnelle, d’origine surrénalienne [66b].
3.1.4. Éléments de présomption
Aucun marqueur n’est totalement fiable pour établir le diagnostic de
SOPMK. Après avoir éliminé les autres pathologies, il faut savoir se
contenter d’éléments de présomption qui comportent des arguments biologiques et échographiques en plus de la clinique.
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Arguments biologiques
Les taux de LH sont fréquemment élevés dans le SOPMK alors que le
taux de FSH reste normal et que le rapport LH/FSH est augmenté (> 2 en technique RIA, > 1 en technique IRMA). Ce rapport est le critère hormonal le plus
souvent retenu pour le diagnostic mais il est inconstant et variable [60].
Les taux d’androgènes peuvent être augmentés ou normaux. Les taux de
testostérone et de ∆4-androstènedione circulantes sont tous deux augmentés
chez 58 % des patientes ; dans 17 % des cas, seule la testostérone est augmentée ; dans 15 %, seule la ∆4-androstènedione est élevée et enfin dans 9 % des
cas, testostérone et ∆4-androstènedione sont dans les limites de la normale
[67]. Cependant lorsque le taux de testostérone est normal, on retrouve habituellement une augmentation de sa forme libre par une diminution de la
TeBG. Ces deux dosages sont le reflet de l’hyperandrogénie d’origine ovarienne. Le dosage du SDHA est effectué pour étudier les androgènes
surrénaliens : ils sont habituellement normaux, parfois augmentés modérément. Enfin la 17-OHP circulante est parfois augmentée mais ne traduit pas
forcément un bloc enzymatique surrénalien. Dans ce cas elle doit faire rechercher un déficit en 21-hydroxylase à révélation tardive (cf. supra) [67].
Arguments échographiques
Sur le plan macroscopique, les ovaires apparaissent en cours de cœlioscopie augmentés de volume, blancs, nacrés. L’analyse histologique de
l’ovaire n’est pas nécessaire à l’établissement du diagnostic. Le diagnostic
morphologique indispensable repose sur l’examen échographique par voie
endovaginale, qui met en évidence un aspect morphologique tout à fait
typique. Cet examen reste néanmoins opérateur dépendant et patiente dépendant en raison de certains morphotypes.
Parmi les critères diagnostiques, sont retenus [16f] :
– L’aspect « d’ensemble » de l’ovaire, donnant une image plutôt
sphérique par rapport aux ovaires normaux qui sont ovoïdes ;
– L’index de sphéricité, supérieur à 0,7 et le rapport utérus/ovaire,
inférieur à 1 ;
– La surface ovarienne, supérieure à 11 cm2 pour les deux ovaires ou
6 cm2 pour un ovaire, corrélée à l’augmentation de la surface du stroma [16f] ;
– Sur le plan structural, la capsule apparaît épaissie et le stroma augmenté de volume et dense (c’est le signe le plus spécifique de la pathologie,
mais sa sensibilité n’est pas optimale : 61 % contre 55 % d’augmentation
de la surface ovarienne) [16f]. Le volume stromal est proportionnel à
l’hyperandrogénie ; il peut ainsi atteindre 90 % de la surface ovarienne ;
– On retrouve également des follicules de diamètre entre 2 et 8 mm
avec un nombre supérieur à 10 par plan de coupe et qui sont disposés en
périphérie de l’ovaire ;
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DEWAILLY & COLL.
– Enfin, l’écho-doppler met en évidence une hypervascularisation
spontanée du stroma, probablement par effet local de la LH [16f].
Cependant les signes échographiques ne sont pas toujours présents.
Mais dans d’autres cas, il arrive que des patientes aient un aspect morphologique tout à fait typique alors que les critères endocrinologiques ne sont
pas retrouvés. Actuellement, l’absence des critères morphologiques ne doit
pas faire éliminer le diagnostic. L’utilisation de l’échographie par voie
endovaginale et le doppler qui permet d’évaluer le flux sanguin stromal
vont rendre son utilisation plus précise.
3.1.5. Conclusion
Selon la définition empirique décidée lors de la conférence de consensus
de 1990 NIH-NICHD [in 16d], il est considéré maintenant que le SOPMK
est un diagnostic d’élimination. Les symptômes cliniques doivent être placés
au premier rang des éléments de présomption, alors que les résultats hormonaux sont utiles pour exclure toute autre pathologie que le SOPMK. Cette
définition ne mentionnait pas la place de l’échographie…
3.2. Les troubles ovulatoires
3.2.1. Aspects cliniques
L’oligospanioménorrhée et les métrorragies fonctionnelles apparaissent
précocement dès la puberté et sont les manifestations les plus fréquentes du
SOPMK ; elles ne sont pas toujours associées aux signes cliniques d’hyperandrogénie [18, 22a, 19a]. Le SOPMK est à l’origine de 75 % des
oligospanioménorrhées [22a], il est également une des causes les plus fréquentes d’aménorrhée secondaire [33a, 1a]. Les anomalies du cycle menstruel
ne sont pas systématiques et 20 % des patientes avec SOPMK ont des cycles
ovulatoires [10, 47].
La fécondité est souvent altérée, le SOPMK apparaît comme responsable
de 75 % des infertilités par anovulation eugonadotrope [22a]. Des grossesses
spontanées ne sont cependant pas exceptionnelles. Le citrate de clomifène restaure l’ovulation dans 80 % des cas, une grossesse est obtenue dans 50 % des
cas au cours des six premiers mois de traitement. En cas de résistance au
citrate de clomifène, un traitement par gonadotrophines ou une résection
cunéiforme des ovaires par voie cœlioscopique [17] pourront être envisagés.
Le SOPMK constitue également un facteur de risque d’hyperstimulation ovarienne au cours des traitements par gonadotrophines [8, 58].
Le taux de fausses couches spontanées précoces est élevé chez ces patientes, le risque étant corrélé au taux de LH et à l’obésité [4, 28]. Il concerne
essentiellement les femmes exprimant de façon importante toutes les compo86
santes du syndrome. La réduction pondérale est la meilleure mesure préventive.
Un traitement par analogue du GnRH pourra également être proposé.
L’hyperestrogénie chronique secondaire à l’anovulation est un facteur
favorisant l’hyperplasie endométriale, le cancer de l’endomètre et le cancer du
sein [52, 54] ; l’hyperinsulinisme et la puberté précoce parfois associés au
SOPMK semblent également des facteurs prédisposants [57]. La réduction
pondérale et les traitements progestatifs ont été proposés comme mesure préventive.
3.2.2. Démarche diagnostique
En présence d’un trouble de l’ovulation, il est important de distinguer le
SOPMK d’autres causes d’anovulation, en particulier l’hyperprolactinémie et
l’aménorrhée hypothalamique fonctionnelle. Le bilan biologique de départ
comprendra un dosage de la prolactinémie, des gonadotrophines (LH et FSH)
et des androgènes (voir le chapitre précédent). Un taux de prolactine normal,
l’absence de diminution des gonadotrophines et les données échographiques
(cf. supra) permettent souvent de retenir le diagnostic de SOPMK.
Parfois, le diagnostic différentiel est difficile :
– Une hyperprolactinémie modérée est retrouvée dans 3 à 67 % des
syndromes des ovaires polymicrokystiques [66a], mais les autres causes
d’hyperprolactinémie doivent être éliminées auparavant. L’association entre
SOPMK et prolactinome a été rapportée [23], mais on ignore encore s’il
existe un lien entre ces deux pathologies ;
– On retrouve parfois au cours de l’hyperprolactinémie et de l’aménorrhée hypothalamique fonctionnelle un taux de LH élevé, en particulier
après un test de stimulation par le GnRH [16b], ce qui peut parfois porter
à confusion ;
– La difficulté principale concerne les données échographiques. En
effet, un aspect d’ovaires multifolliculaires est souvent rencontré au cours
de l’hyperprolactinémie et de l’aménorrhée hypothalamique fonctionnelle
[2]. Cet aspect est défini par un nombre excessif de microkystes : plus de
5 images anéchogènes inférieures à 10 mm de diamètre sur une coupe ovarienne. Ces images sont parfois retrouvées en fin de puberté normale et en
début de cycle menstruel [2]. Ainsi, pour établir le diagnostic échographique d’un SOPMK, seule l’hypertrophie stromale doit être considérée
comme un signe spécifique, l’aspect multifolliculaire pouvant se retrouver
dans de nombreuses autres circonstances (cf. supra).
3.3. Le syndrome métabolique
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DEWAILLY & COLL.
3.3.1. Les éléments cliniques
L’obésité est un élément clinique classique dans le SOPMK. Sa fréquence est comprise entre 30 et 50 % en fonction du seuil de l’indice de
masse corporelle (BMI) utilisé pour la définir (entre 25 et 30 selon les
auteurs). Elle est largement supérieure à celle retrouvée dans la population
générale féminine [16c, 56a]. La prise en compte de la répartition de la
graisse corporelle est capitale pour mieux comprendre l’association d’un
syndrome métabolique au SOPMK. En effet, l’obésité associée au SOPMK
est caractérisée par une répartition centrale, de type androïde, dépistée en
pratique courante par une augmentation du rapport taille/hanches (RTH)
dont la valeur seuil est de 0,8 chez la femme [7, 16c, 49]. Il a été démontré qu’une augmentation du RTH au-dessus de 0,8 est corrélée à un plus
grand degré d’insulinorésistance [18b, 45].
Il est intéressant de noter qu’une élévation du RTH est fréquemment
retrouvée chez des femmes de poids normal présentant un SOPMK. Dans
notre série personnelle de 102 cas d’hyperandrogénie ovarienne fonctionnelle, l’augmentation du RTH et le surpoids sont aussi fréquents, soit 40 %
des patientes. On retrouve un RTH supérieur à 0,8 chez 80 % des obèses
et surtout chez 27 % des patientes ayant un BMI inférieur à 25 [16a]. Dans
cette étude personnelle, nous avons montré une corrélation significative
entre le tour de taille et les marqueurs d’activité thécale (androgènes et
surface ovarienne) et de la granulosa (estrogènes et inhibine) indépendamment du BMI et des calories ingérées [16i]. De nombreuses femmes de
poids normal ont un syndrome des ovaires polymicrokystiques associé à
une insulinorésistance ; l’obésité apparaît donc comme le facteur aggravant
d’une insulinorésistance sous-jacente [46]. Ainsi, la simple mesure du BMI
apparaît insuffisante pour détecter cliniquement le phénotype métabolique
associé au SOPMK. Ceci est particulièrement important pour les jeunes
patientes qui présentent souvent une élévation du tour de taille ou du RTH
sans surcharge pondérale associée [16i].
L’acanthosis nigricans est à rechercher systématiquement au niveau des
plis du cou, des sillons sous-mammaires, des creux axillaires et de la vulve.
Il s’associe presque toujours à une obésité centrale et traduit un hyperinsulinisme important, témoin d’une insulinorésistance modérée à sévère
[18a]. Sa fréquence, évaluée à 5 %, est probablement sous-estimée cliniquement en raison de l’habituelle discrétion de cette lésion cutanée.
L’hypertension artérielle est le dernier élément clinique du syndrome
métabolique lié au SOPMK. Sa prévalence est difficile à évaluer en raison
de la variabilité des critères diagnostiques utilisés. Une étude cas-témoins a
retrouvé des valeurs de la tension artérielle systolique significativement
plus élevées dans une population de femmes avec ovaires polymicrokystiques par rapport à une population témoin [59]. Conway et coll. . ont mis
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en évidence une hypertension artérielle chez 6 % des patientes de poids normal et 17 % des patientes obèses présentant un SOPMK [12a]. Dans notre
expérience, 7 % des patientes avec hyperandrogénie ovarienne fonctionnelle
avaient une élévation de la tension artérielle systolique contre 1 % seulement dans la population générale féminine du même âge [16c].
3.3.2. Les éléments biologiques
a. Altérations du métabolisme glucidique et hyperinsulinisme
Le lien entre hyperandrogénie et diabète est connu depuis très longtemps, et, depuis quelques années, la littérature insiste sur la grande
fréquence de l’insulinorésistance et de l’hyperinsulinémie compensatrice
chez les femmes avec SOPMK. La prévalence de l’insulinorésistance varie
entre 30 et 60 % dans les études, selon les techniques utilisées pour l’apprécier [13a, 16a, 18a]. Une intolérance aux hydrates de carbone est retrouvée
chez 20 % des obèses et 10 % des femmes de poids normal, ce qui est bien
supérieur à la population générale féminine du même âge [12b, 18a]. De
plus, le risque de développer un diabète dans les 30 ans apparaît nettement
accru chez les femmes avec SOPMK par rapport à la population générale
(15 % contre 2,3 %) d’après l’étude de Dahlgren et coll. . [14a]. Ces auteurs
ont en effet reconvoqué des patientes âgées de 40 à 59 ans qui avaient fait
l’objet d’une résection cunéiforme des ovaires entre l’âge de 19 et 39 ans
en raison d’un SOPMK prouvé histologiquement, dans le but de comparer
la prévalence des anomalies cardiovasculaires et métaboliques avec celle
d’une population féminine du même âge extraite au hasard de la cohorte
suivie dans le cadre du projet MONICA. Chez les femmes avec ovaires
polymicrokystiques, le risque de développer un diabète non insulinodépendant entre 40 et 60 ans apparaît ainsi multiplié par 7.
La SBP (Sex Binding Protein) est un bon reflet de l’hyperinsulinisme,
sa production hépatique étant soumise à un puissant contrôle négatif par
l’insuline [19b]. Son rôle prédictif dans la survenue d’un diabète vient d’être
souligné [43a]. La diminution de l’IGFBP-1 (protéine de liaison de l’IGF1
sécrétée par le foie, également freinée par l’insuline) apparaît comme un
marqueur encore plus sensible [13b] mais son dosage est encore peu accessible en pratique courante
b. Altérations du métabolisme lipidique
L’ensemble des études concernant les anomalies lipidiques associées au
SOPMK permet de retenir les caractéristiques suivantes [12a, 31a, 55] :
– Le cholestérol total n’est pas modifié ;
– Le cholestérol HDL est diminué de façon quasi constante et
s’explique par la diminution de la sous-fraction HDL2. Cette diminution
89
DEWAILLY & COLL.
est retrouvée quel que soit le poids de la patiente, elle est l’anomalie lipoprotéique la plus précoce ;
– On retrouve également une élévation des triglycérides de façon
beaucoup plus tardive, essentiellement chez les patientes obèses [12a].
Ce profil d’altération lipidique reproduit de façon identique la dyslipidémie du syndrome d’insulinorésistance décrit par Reaven [14a].
Plusieurs études montrent une corrélation entre les paramètres anthropométriques de l’insulinorésistance et les variations lipidiques constatées
dans le SOPMK. En particulier il existe une forte corrélation entre le taux
de cholestérol HDL et de triglycérides et la répartition graisseuse [31a].
L’hyperandrogénie paraît exercer un rôle délétère sur le métabolisme lipidique en favorisant l’élévation du cholestérol LDL et la diminution du
cholestérol HDL [26, 50]. Elle renforce ainsi les anomalies secondaires à
l’hyperinsulinisme.
c. Altérations des paramètres de la coagulation
D’après l’étude de Dahlgren citée précédemment [14c], les taux du
fibrinogène et du PAI 1 sont fortement corrélés au RTH et à l’insulinémie.
Il n’existait pas de différence statistiquement significative entre les deux
groupes étudiés.
3.3.3. Les conséquences cardiovasculaires
Le phénotype métabolique associé au SOPMK regroupe de nombreux
éléments faisant partie du syndrome X de Reaven [48]. Ces éléments fréquemment retrouvés dans la population générale après 50 ans et associés à
un hyperinsulinisme sont des marqueurs prédictifs d’un risque cardio-vasculaire accru [6, 36, 38]. Plusieurs études ont essayé de déterminer le risque
cardio-vasculaire associé au phénotype métabolique du SOPMK.
Une première approche consiste en l’étude des marqueurs métaboliques :
– L’étude la plus importante est celle de Dahlgren et coll. citée précédemment. Dans le groupe présentant un SOPMK, on retrouve de façon
statistiquement significative une plus grande fréquence de l’hypertension
artérielle, de l’augmentation du RTH supérieur à 0,8 et du diabète non insulinodépendant. Le risque de développer un infarctus du myocarde apparaît
multiplié par 7,4 chez ces patientes [14a, 14b] ;
– Une étude cas-témoin réalisée sur de grands effectifs (n = 206 pour
chaque groupe) retrouve dans le groupe avec SOPMK des valeurs significativement plus élevées du BMI, du RTH, de la tension artérielle, de
l’insulinémie, du taux de triglycérides et de cholestérol total et des valeurs
significativement plus basses du taux d’HDL cholestérol et de la sous-fraction HDL2 [59].
90
Une deuxième approche étudie les indices directs d’altération vasculaire :
– Une étude a montré une augmentation significativement plus
importante de l’épaisseur de la paroi carotidienne chez les femmes avec
SOPMK, témoignant d’une athéromatose plus évoluée [65] ;
– White et al. ont étudié une population de 143 femmes présentant
des lésions coronariennes sévères à l’angiographie. Chez 42 % d’entre elles,
un SOPMK a été diagnostiqué à l’échographie, ces femmes semblaient
avoir les lésions coronaires les plus étendues [64].
Ces études reflètent le rôle délétère associé de l’hyperandrogénie qui, en
plus des anomalies lipidiques qu’elle provoque, a également une action athérogène directe en favorisant la captation cellulaire du cholestérol [26, 50].
Ainsi, le syndrome métabolique associé au SOPMK apparaît comme
le révélateur précoce d’un risque cardio-vasculaire accru [40]. Bien
qu’inconstants, il convient de rechercher systématiquement chez les
patientes avec SOPMK les marqueurs du phénotype métabolique afin de
dépister précocement les femmes à risque.
Les marqueurs les plus intéressants sont :
– Sur le plan clinique : recherche d’antécédents familiaux d’accidents
cardio-vasculaires aigus, mesure du BMI, du RTH et de la tension artérielle
systolique ;
– Sur le plan biologique : dosage du cholestérol HDL et des triglycérides, la recherche d’un hyperinsulinisme sera faite en dosant les
marqueurs indirects : SBP et IGFBP1. S’il existe une surcharge pondérale
importante et/ou des antécédents familiaux, la réalisation d’une hyperglycémie provoquée par voie orale est conseillée pour dépister une intolérance
aux hydrates de carbone.
4. LES MOYENS THÉRAPEUTIQUES DANS LE SOPMK
4.1. Traitement de l’hyperandrogénie
Le traitement hormonal de l’hyperandrogénie vise à supprimer l’excès
de sécrétion androgénique et à inhiber l’action périphérique des androgènes.
Un traitement local devra toujours lui être associé.
4 . 1 . 1 . Traitement hormonal
91
DEWAILLY & COLL.
a. Acétate de cyprotérone
L’acétate de cyprotérone (Androcur® ) est le meilleur traitement de
l’hyperandrogénie liée au SOPMK. Il s’agit d’un progestatif dérivé de la
17-hydroxyprogestérone, doté d’une triple activité :
– Antiandrogénique par inhibition compétitive de la liaison de la 5αdihydrotestostérone à son récepteur cytosolique dans les cellules cibles,
entraînant un blocage de l’action périphérique des androgènes qu’ils soient
d’origine ovarienne ou surrénalienne ;
– Action antigonadotrope puissante permettant un freinage de la
sécrétion ovarienne des androgènes ;
– Action progestative au niveau des récepteurs mammaires et endométriaux.
L’association d’une estrogénothérapie est nécessaire pour maintenir la
trophicité des organes cibles et pour obtenir des hémorragies de privation
régulières.
Plusieurs schémas thérapeutiques sont proposés, mais aucune étude
randomisée n’a montré la supériorité de l’un ou de l’autre [35].
– Association d’Androcur® (1 comprimé à 50 mg/jour pendant 21
jours) et d’un œstroprogestatif (Diane 35®) contenant 35 mg d’éthinylœstradiol et 2 mg d’acétate de cyprotérone. Ce schéma est contraceptif dès le
premier mois de traitement. Cette association ne sera pas utilisée en cas de
contre-indication aux œstrogènes de synthèse et en particulier en cas de syndrome métabolique marqué et/ou de risque thromboembolique.
– Association d’Androcur® (1 comprimé à 50 mg/jour pendant 20
jours) et d’un œstrogène naturel par voie orale ou per cutanée du 1er au 20e
jour du cycle. D’après les mentions légales, ce schéma n’est contraceptif
qu’à partir du 3e cycle de traitement.
Chez la femme ménopausée, il est possible d’utiliser Androcur® à la dose
d’1/2 ou 1 comprimé/jour, associé à une œstrogénothérapie substitutive.
La tolérance clinique du traitement est excellente. Les effets secondaires liés à Androcur® sont rares (< 10 %): nausées, asthénie, baisse de la
libido. Un apport œstrogénique inadapté peut être responsable d’aménorrhée, d’irrégularité menstruelle, de mastodynie. Les effets sur le poids sont
sujets à controverse. En cas d’utilisation d’éthinylœstradiol, on retrouve
une augmentation modérée du poids chez 20 % des utilisatrices après 12 à
36 cycles de traitement, ce qui n’est pas différent des associations œstroprogestatives contraceptives [63b]. Avec des œstrogènes naturels, on ne
constate pas de variation pondérale après 12 mois de traitement [63a].
Cependant, les variations individuelles sont très importantes et la prise de
poids est avant tout liée à des erreurs diététiques. On ne retrouve pas de
variations significatives de la tension artérielle, quelles que soient les associations utilisées [29].
92
93
Ce schéma est contraceptif dès le 3e cycle de traitement
Acétate de
cyprotérone
1 cp/j
Estrogène
naturel
jour du cycle 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
* En cas de contre-indication à l’éthinyl-œstradiol ou de syndrome métabolique marqué : association
d’acétate de cyprotérone et d’un estrogène naturel par voie orale ou percutanée.
Ce schéma est contraceptif dès le 1er cycle de traitement
Acétate de
cyprotérone
1 cp/j
Estroprogestatif
1 cp/j
jour du cycle 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
* Acétate de cyprotérone en association avec un estroprogestatif (20, 30 ou 35 mg d’éthinylœstradiol).
Figure 2
Les schémas d’utilisation de l’acétate de cyprotérone
DEWAILLY & COLL.
La tolérance métabolique dépend essentiellement du type d’œstrogène
associé à l’acétate de cyprotérone et de leur voie d’administration. Lorsque
l’éthinylœstradiol est associé à l’acétate de cyprotérone, on retrouve essentiellement : une discrète augmentation du cholestérol total et du HDL
cholestérol, associée à une diminution du LDL cholestérol, le rapport
HDL/LDL cholestérol n’est en général pas modifié, les triglycérides sont
légèrement augmentés [63b]. Une majoration de l’insulinorésistance apparaît au 6e mois de traitement et devient non significative au 12e mois [63b,
53]. On constate également une élévation du taux de fibrinogène et d’antithrombine III [5]. Lors de l’utilisation d’œstrogènes naturels, le
métabolisme lipidique est peu modifié, le cholestérol total est parfois diminué parallèlement à une baisse du LDL cholestérol, en particulier lors de
l’administration orale [63a, 63c]. L’acétate de cyprotérone induit une discrète insulinorésistance périphérique mais les œstrogènes naturels donnés
par voie orale améliorent l’insulino-sensibilité hépatique ; la prise percutanée n’a pas d’effets hépatiques, elle s’accompagne donc d’une légère
augmentation des insulinémies [63a, 63c]. Le fibrinogène n’est pas modifié, par contre le taux d’antithrombine III s’élève et paraît correspondre à
un effet direct de l’acétate de cyprotérone [11, 37].
L’efficacité du traitement est remarquable. Les premiers effets se manifestent au bout de trois mois sur l’acné et la séborrhée, suivis de ceux, plus
lents, sur l’hirsutisme qui n’apparaissent qu’au bout de 6 mois : ralentissement de la repousse des poils après épilation et modification de leur
couleur et de leur texture, les poils devenant progressivement plus clairs et
plus fins. Il est important de prévenir les patientes de ces délais d’action
pour une meilleure adhésion au traitement. Sur le plan biologique, on
remarque une nette diminution du taux de testostérone et de ∆4-androstènedione qui sont à 20 et 30 %, respectivement, de leur valeur d’origine après
6 mois de traitement. En pratique, il est inutile de vérifier le bilan androgénique sous Androcur ® sauf en cas de doute sur l’étiologie de
l’hyperandrogénie.
Le suivi d’un traitement par Androcur® doit être un peu plus fréquent
que celui des femmes sous contraception orale. Une première consultation
aura lieu après 3 mois de traitement pour vérifier la bonne tolérance et
modifier si besoin l’apport œstrogénique. Les consultations ultérieures
auront lieu tous les 6 mois et évalueront l’efficacité du traitement notamment sur l’hirsutisme ; le poids et la tension artérielle seront
systématiquement mesurés. La surveillance biologique comportera un bilan
initial (glycémie, bilan lipidique), s’il est normal le prochain bilan sera
programmé 2 ans plus tard. La diminution du cholestérol HDL est un bon
marqueur du syndrome métabolique associé au SOPMK ; le suivi de ces
paramètres une fois par an est recommandé si la valeur était abaissée au
94
départ sauf chez les patientes traitées par éthinylœstradiol car ce produit
augmente artificiellement le taux plasmatique du cholestérol HDL.
La durée optimale du traitement par Androcur® est de 18 à 24 mois
mais le traitement sera poursuivi tant que l’hirsutisme ne sera pas contrôlé.
Lorsque l’efficacité thérapeutique sera jugée satisfaisante et consolidée, le
relais pourra être pris par un œstroprogestatif de 3e génération afin de maintenir l’effet antigonadotrope obtenu sous Androcur ® . Une récidive
progressive de l’hirsutisme est possible sous œstroprogestatifs. Dans ce
cas, le traitement par Androcur® pourra être repris pendant 6 à 12 mois
b. Les autres thérapeutiques anti-androgéniques
La spironolactone est très utilisée aux États-Unis où l’Androcur ® n’est
pas commercialisé. Elle est efficace à la posologie de 100 à 200 mg/jour
en continu. Son administration entraîne une diminution de l’hirsutisme
dans 70 à 100 % des cas [42]. Du fait de l’effet progestéronique, à l’origine de perturbations importantes du cycle menstruel, et de l’action
tératogène, des mesures contraceptives doivent être systématiquement associées à l’utilisation de cette molécule.
D’autres molécules sont en cours d’évaluation, il s’agit d’inhibiteurs
de la 5α-réductase de type 1 ou de type 2 (finastéride), et d’antiandrogènes
non stéroïdiens (flutamide, nilutamide), les premiers résultats demandent
confirmation par des études randomisées et comparatives à l’Androcur®.
4 . 1 . 2 . Traitement local
Le traitement cosmétique devra toujours être associé au traitement
anti-androgénique car il permet une amélioration plus rapide.
La décoloration des duvets et l’épilation des poils terminaux sont
recommandées, le rasage doit être totalement exclu car il favorise la
repousse du poil. L’épilation définitive par thermocoagulation (épilation
électrique) pourra être proposée, principalement au niveau du visage. Elle
ne sera débutée qu’après 3 mois de traitement par Androcur®. L’épilation
électrique est une technique longue et douloureuse qui nécessite parfois une
anesthésie locale, elle est réalisée par le dermatologue. Une prise en charge
par la Sécurité sociale est possible pour les hirsutismes siégeant au niveau
du visage. L’acné et l’alopécie androgénique pourront bénéficier d’un traitement dermatologique spécifique.
4.2. Troubles du cycle menstruel
95
DEWAILLY & COLL.
4.2.1. En l’absence de désir de grossesse
Lorsque l’hirsutisme est modéré, un traitement estroprogestatif habituel pourra être proposé. On privilégiera des associations comprenant de
faibles doses d’éthinylœstradiol (20 à 35 mg) et un progestatif fortement
antigonadotrope et non androgénique (gestoden, désogestrel, norgestimate)
ou anti-androgénique (acétate de cyprotérone). La prise d’œstroprogestatifs
régularise les cycles menstruels et améliore la tendance à l’hirsutisme dans
la grande majorité des cas. La prescription de ces œstroprogestatifs reste
soumise à la surveillance clinique et métabolique habituelle.
En cas de contre indication aux œstrogènes de synthèse, un traitement
par progestatif seul peut être envisagé. On choisira une molécule suffisamment anti-estrogénique et non androgénique telle que l’acétate de
nomégestrol (Lutényl®) et la promégestone (Surgestone®). Prescrit 10 à 15
jours par mois, ce traitement régularise les cycles et prévient le risque
d’hyperplasie et de cancer de l’endomètre. Une activité antigonadotrope est
obtenue lors de l’administration 21 jours sur 28, permettant ainsi une
contraception efficace. Elle sera alors associée à une œstrogénothérapie de
substitution.
4.2.2. Induction de l’ovulation
Cet aspect ne sera pas développé ici. Le citrate de clomifène est utilisé en première intention (voir plus haut). En cas de résistance au citrate
de clomifène, deux possibilités pourront être envisagées : soit un traitement médical par gonadotrophines humaines, soit une prise en charge
chirurgicale par résection cunéiforme des ovaires ou multi-électro-coagulation ou vaporisation au laser per cœlioscopique.
4.3. Syndrome métabolique
La prise en charge diététique est fondamentale dans le SOPMK, quel que
soit le poids de la patiente. Les conseils diététiques ont pour but de transmettre de nouvelles habitudes alimentaires devant être poursuivies à long
terme. La réduction pondérale améliore l’insulinorésistance et ses conséquences métaboliques mais également l’hyperandrogénie et les troubles du
cycle. Une étude a montré qu’une perte de poids modérée de l’ordre de 5 %
entraîne une nette amélioration clinique et métabolique [33b].
La lutte contre les autres facteurs de risque, comme le tabagisme et la
sédentarité, est nécessaire. L’activité physique doit être encouragée en complément du régime afin d’accélérer l’amaigrissement.
Les traitements améliorant l’insulinosensibilité (metformine, benfluorex, dexfenfluramine, troglitazone) sont en cours d’évaluation, les résultats
96
97
pas de
CONCEPTION
optimisation
CC : traitement prolongé
PAS D’OVULATION
CHIRURGIE
OVARIENNE
PAS D’OVULATION
Gonadotrophines
OVULATION
CITRATE DE CLOMIPHÈNE
(CC)
superovulation/IIU ou
FIV
CONCEPTION
cycles ovulatoires :
6 mois
OVULATION
Figure 3
Stratégie d’induction de l’ovulation dans le SOPMK
(D’après Donesky et Adashi, Fertil Steril, 1995; 63/ 439-63)
DEWAILLY & COLL.
semblent prometteurs. Une amélioration de la dysrégulation thécale a été
montrée après traitement par metformine [43b] entraînant une diminution
des anomalies hormonales et métaboliques [62].
Les thérapeutiques utilisées pour traiter l’hyperandrogénie ne doivent
pas aggraver l’insulinorésistance. Concernant les associations œstroprogestatives, une aggravation de l’insulinorésistance a été retrouvée après trois
mois d’un traitement associant 35 µ g d’éthinylœstradiol et 1 mg de noréthindrone chez 5 des 9 patientes étudiées, sans modification du bilan
hépatique [34]. Les conséquences métaboliques d’un traitement séquentiel
associant acétate de cyprotérone et œstrogène naturel ont été envisagées
plus haut.
Ainsi, les patientes avec SOPMK présentant un syndrome métabolique devront bénéficier d’un suivi endocrinologique au long cours. Les
conseils hygiéno-diététiques seront rappelés à chaque consultation, les anomalies métaboliques seront réévaluées régulièrement afin de prévenir ou de
retarder l’apparition des complications cardiovasculaires. Dans le cas particulier du SOPMK avec insulinorésistance majeure et anomalies
métaboliques importantes, un traitement par agonistes du GnRH peut être
proposé.
CONCLUSIONS
Le SOPMK est un syndrome à multiples facettes. On peut l’assimiler à d’autres maladies de population, telles que l’hypertension artérielle. La
variabilité de son expression et la difficulté de le définir avec précision
gênent la visibilité de cette affection, tant dans la population générale que
dans un certain nombre de situations cliniques. L’échographie, bien utilisée, avec des critères diagnostiques rigoureux, permet de minimiser ce flou.
En revanche, les attitudes thérapeutiques sont maintenant bien codifiées,
mais il faut encore œuvrer pour que la composante métabolique du SOPMK
soit correctement appréciée et que sa prise en charge soit efficacement assurée.
Résumé
98
Le syndrome des ovaires polymicrokystiques (SOPMK) rend compte de la
majorité des cas d’hyperandrogénie et de troubles ovulatoires et donc d’infert ilité d’origine endocrine. Il comporte trois composantes dont l’association n’est
ni constante, ni obligatoire : l’hyperandrogénie, principalement due à la dysrégulation des cellules théco-interstitielles de l’ovaire, l’anovulation, liée à la
dysrégulation des cellules de la granulosa, et le syndrome métabolique, soustendu par un état d’hyperinsulinisme et d’insulinorésistance. Que ce soit dans la
situation de l’hyperandrogénie ou de l’anovulation, le SOPMK est un diagnostic d’élimination. Les symptômes cliniques doivent être placés au premier rang
des éléments de présomption, alors que les résultats hormonaux sont utiles pour
exclure toute autre pathologie que le SOPMK. L’échographie, bien utilisée, avec
des critères d’analyse rigoureux, permet de minimiser le flou diagnostique dont
le SOPMK conserve encore la réputation. Les patientes avec SOPMK présentant
un syndrome métabolique devront bénéficier d’un suivi endocrinologique au
long cours. Les conseils hygiéno-diététiques seront rappelés à chaque consultation, les anomalies métaboliques seront réévaluées régulièrement afin de
prévenir ou de retarder l’apparition des complications cardio-vasculaires.
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Le syndrome des ovaires polymicrokystiques

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