CONSTIPATION ET ENCOPRÉSIE

CONSTIPATION ET
ENCOPRÉSIE
CHEZ L’ENFANT
DÉFINITION CONSTIPATION
Délai ou difficulté dans la défécation
Suffisant pour causer détresse
Anomalie fréquence/grosseur/caractère
Notion de douleur
PRÉFÉRABLE…
Incapacité à vider le colon distal
complètement avec une défécation
1 selle/jour ne veut pas dire absence
de constipation!…
C’est la pointe du
iceberg!!!
Pourquoi en parler?
Peu de conditions bénignes qui cause
autant de détresse…
– >10% enfants développe constipation
– 5% visites cliniques externes
– 25% références gastroentérologues
Les « normales »
1er mois
–
4 selles/jour
–
Allaité > biberon
3 mois
–
2-3 selles/jour
–
Allaité jusqu’à 7 jours sans selles
–
Soya = selles plus dures
2 ans
–
2 selles/jour
4ans
–
< 1 selle/jour
Les « normales »
Il est normal pour un nouveau-né et un jeune bébé de forcer pour faire une
selle
– Manque de coordination
– Difficulté à redresser canal anal
– Dyschésie infantile est définie comme au moins 10 minutes de forçage
et pleurs avant le passage d’une selle molle chez un nourrisson de moins
de 6 mois autrement en bonne santé.
Ce symptôme est causé l’absence de relaxation du plancher pelvien
pendant l’ effort de défécation, et généralement se résout
spontanément.
Les « normales »
Bouche à anus (transit)
– 8h - 1er mois
– 16h - 2 ans
– 30h - 10 ans
Anatomie normale
9. Rectum
10. vessie
PHYSIOPATHOLOGIE
Activité colonique augmenteaprès repas
Distension de la paroi rectale
–
–
–
–
Récepteurs étirement et nerfs stimulés
Relaxation sphincter anal interne (involontaire)
Sphincter anal externe (volontaire)
ENVIE RESSENTIE : DÉCISION
Défécation
Physiopathologie
Si défécation retardée
–
–
–
–
Masse de selles « remonte » et envie se passe… plus tard il
faudra une contraction volontaire des muscles paroi
abdominale…
Déni répétitif amène étirement du rectum puis du colon
distal et finalement une perte de tonus, perte de sensation
et rétention; acceptation de gros volume de selle
Plus longtemps dans rectum : plus d’eau résorbée et plus dure
sont les selles
Réflexes neuraux vont diminuer vidange gastrique, transit du
grêle et du colon proximal créant une diminution d’appétit,
douleur abdominale et de la distension
Importance clinique
La période d’entraînement à la
toilette est particulièrement
importante à surveiller pour
les parents et le médecin
Potentiel de développer un
patron anormal et chronique
de vidange des intestins (et de
la vessie).
Les
enfants
qui
évitent
spécifiquement la défécation
sont
plus
à
risque
de
développer de l ’ incontinence
fécale.
Rétention fonctionnelle
Terme décrivant la persistance d’une
défécation difficile, non fréquente, ou
incomplète sans évidence de cause
primaire anatomique ou biochimique.
Cause la plus fréquente de la
constipation chez les enfants, à
l’exception de ceux qui se présentent
pendant la période néonatale, où les
causes organiques sont les plus
fréquentes. Toutefois la dyschésie est
fréquente.
Rétention fonctionnelle
Décision de retarder la défécation
Défécation douloureuse
–
–
–
–
→
cercle vicieux et importance du Rx
Fissure anale
Irritation péri anale
Abus sexuel
Hémorroïdes
Intentionnelle (comportementale)
–
–
Changement d’environnement (école;voyage)
Stress familiaux
Entraînement à la toilette inapproprié
Trouble émotionnel
Retard mental
→
Souvent graduel - attention de reconnaître
lutte de pouvoir
Rome III criteria for the diagnosis
of functional constipation in children
Infants and toddlers
At least two of the following present for at least one month
– Two or fewer defecations per week
– At least one episode of incontinence after the acquisition of toileting skills
– History of excessive stool retention
– History of painful or hard bowel movements
– Presence of a large fecal mass in the rectum
– History of large-diameter stools that may obstruct the toilet
Data from: Hyman, PE, Milla, PJ, Benninga, MA, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders:
Neonate/toddler. Gastroenterology 2006; 130:1519; and Rasquin, A, Di Lorenzo, C, Forbes, D, et al. Childhood
functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006; 130:1527.
Rome III criteria for the diagnosis
of functional constipation in children
Children with developmental age 4 to 18 years
At least two of the following present for at least two months
–
–
–
–
–
–
Two or fewer defecations per week
At least one episode of fecal incontinence per week
History of retentive posturing or excessive volitional stool retention
History of painful or hard bowel movements
Presence of a large fecal mass in the rectum
History of large-diameter stools that may obstruct the toilet
Data from: Hyman, PE, Milla, PJ, Benninga, MA, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders:
Neonate/toddler. Gastroenterology 2006; 130:1519; and Rasquin, A, Di Lorenzo, C, Forbes, D, et al. Childhood
functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006; 130:1527.
Fonctionnel vs organique
Les principales causes de constipation chez les enfants
peuvent être divisées en 2 catégories: fonctionnelles et
organiques.
À tout âge, il est important de distinguer entre la
constipation fonctionnelle et les causes organiques sérieuses
telle une obstruction intestinale.
Les causes organiques sont responsables de moins de 5 %
des cas de constipation chez les enfants.
La constipation est la cause no 1 de douleur abdominale chez
l’enfant.
Fonctionnel vs organique
Signes inquiétants
–
–
–
–
–
–
–
–
Retard de croissance
Délai passage du méconium > 48h
Incontinence urinaire ou autre problème de vessie
Sang ( sauf fissure)
Constipation présente depuis petite enfance
Constipation aigue
Fièvre, vomissements, diarrhée
Sx extra-intestinaux
Diagnostic différentiel de la
constipation
FUNCTIONEL:
–
–
–
Infantile rectal confusion
Functional fecal retention/withholding
Irritable bowel syndrome
OBSTRUCTIF/ANATOMIQUE
–
–
–
–
–
–
–
–
Anterior ectopic anus
Congenital or acquired anal ring stenosis
Small left colon
Meconium ileus or equivalent (cystic fibrosis)
Functional ileus
Rectal or sigmoid stricture (postoperative, post NEC)
Adenocarcinoma
Pelvic tumor, mass, or pregnancy
NEUROLOGIQUE:
–
–
–
–
–
–
Aganglionosis (Hirschsprung)
Neuronal dysplasia (Hyperganglionosis)
Hypoganglionosis (Chagas)
Familial dysautonomia
Spinal cord dysplasia * /Hypotonia syndromes
Botulism
•PHYSIOLOGIQUE
•Type de formule
•Intolérance protéine lait
•Diète pauvre en fibre
•Manque apport liquide
•Fever
•Chaleur
•Immobilité
•Anorexie nerveuse
•Jeûne
•Obésité
Diagnostic différentiel de la
constipation
∗ENDOCRINE/METABOLIC
∗Congenital
pseudo-obstruction
∗Visceral myopathy, neuropathy
∗Amyloidosis
∗Collagen-vascular: Scleroderma, lupus,
dermatomyositis
∗Diabetes/diabetes insipidus
∗Hypothyroidisme
∗Hyperparathyroidisme/multiple endocrine
adenoma
∗Pheochromocytome
∗Porphyrie
∗Graft versus host disease
∗Caéliaque
∗MEDICINAL:
∗Laxative
abuse
∗Diuretics
∗Tricyclic antidepressants
∗Narcotics/codeine
∗Aluminum antacids
∗Vincristine
∗Calcium channel blockers
∗Iron
∗Lead poisoning
Maladie de Hirschsprung
Désordre moteur, que l’on croit être causé par l’échec de la
migration complète des cellules de la
crête
neurale
(précurseurs des cellules ganglionnaires coloniques) pendant
le développement.
S’étend proximalement du sphincter anal interne
– 80% s’arrête au sigmoïde
– 10% tout le colon
Absence de relaxation du segment
1:5000 naissances
4 garçons: 1 fille
En général, dx tôt mais peut être trouvé plus tard (cas moins
sévère)
Maladie de Hirschsprung
Clinique
– Distension-vomissement-retard pondéral +/-entérocolite
→ dx 60% < 3 mois
– Selle explosive après examen rectal
– Retard émission de méconium dans 40%
– Tableau obstructif tôt + absence d’encoprésie → ddx
– Petites selles en ruban; petit rectum vide
Maladie de Hirschsprung
TABLE 3 -- FUNCTIONAL CONSTIPATION VERSUS HIRSCHSPRUNG'S DISEASE IN CHILDREN AT
LEAST 5 YEARS OF AGE
Functional
Hirschsprung's
Constipation
Disease
( n = 215)
( n = 15)
Boys : girls
1 : 3.3
1:2
Stool size
Large in 98%
Small to large
Failure to thrive
3%
Uncommon
Constipation from birth
10%
53%
Constipation prior to 1 year of age
49%
67%
Stool withholding
71%
Rare
Abdominal pain
51%
87%
Abdominal fecal mass
42%
93%
Rectal impaction
96%
27%
Size of rectal ampulla
Large in 80%
Small to large
Fecal soiling
90%
33%
Distension et Vo
rare
fréquent
Maladie de Hirschsprung
Diagnostic
– Radiographie abdomen
• signes suggestifs d’obstruction (ie, absence ou diminution
air dans le rectum et anses dilatées proximales à la région
aganglionique).
– Lavement baryté (petite enfance)
• zone de transition (sans préparation)
– Manométrie
• Absence de relaxation du sphincter interne lorsque distendu
– Biopsie
• Nécessaire pour confirmer dx
Anus antérieur ectopique
Déplacement mesurable de l’ouverture
anale basé sur:
– Anus-à-fourchette/ coccyx à fourchette
– Ratio < 0,34 chez fille
– Ratio < 0,46 chez gars
Anus antérieur
Anus antérieur
Anus Antérieur
Anus antérieur
Fille > garçon
Effet d’une « tablette »
– Pire lorsque ampoule dilatée
– Interfère avec évacuation
Controverse sur son association avec
constipation…
Sténose anale
Se présente tôt
Examen
– Anneau serré ou bande avec ampoule
dilatée
Répond à dilatation +/- chirurgie
Pseudo obstruction
Tout désordre non anatomique avec
péristaltisme anormal
– Dysfonction moteur à ~ niveaux
– Forme familiale
– Forme acquise
Réponse au Rx pharmacologique
COMPLICATIONS de la CONSTIPATION
Douleur: Anale ou abdominale
Fissure
Encoprésie
Enurésie
– Incontinence urinaire
– Diurne chez 20% des encoprétiques
– Nocturne chez 33% des encoprétiques
Infections urinaires chez 10% filles
Prolapsus rectal
Stase syndrome
- Bacterial overgrowth
—
—
—
—
Carbohydrate fermentation, maldigestion
Bile acid deconjugation
Stéatorrhée
Protein-losing enteritis
Exclusion sociale/dépression/anxiété
ENCOPRÉSIE - INCONTINENCE FÉCALE
Passage répété et involontaire de selles à l’anus, dans un endroit inapproprié,
chez enfant de plus de 4 ans
90% associée à constipation (rétention fonctionnelle)
Décision de retenir (expérience déplaisante)
Accumulation de selles dans le rectum qui deviennent dures donc encore plus
difficile à passer
Distension rectale amène perte de sensation et diminution de la perception
de l’envie.
Distension rectale chronique amène relaxation du sphincter anal interne
permettant à des selles semi solides de « couler » ou masse se selle qui se
fragmente
ENCOPRÉSIE - INCONTINENCE FÉCALE
Enfant n’en est pas conscient jusqu’à ce soit presque terminé
Souvent, les parents ne relient pas l’encoprésie à la constipation
Die vs intermittent
Diminue quelques temps après passage d’une grosse selle;
Souvent nié par l’enfant
Sx associés
– Douleur abdominale
– Énurésie
ENCOPRÉSIE - INCONTINENCE FÉCALE
3-6 garçons : 1 fille
3% à 4 ans
1,6% à 10 ans
90% des cas =
fonctionnel
Diagnostic différentiel
de l’incontinence
Organique
– Désordres moelle épinière
– Autres problèmes neurologiques
Anatomique
– Malformations anorectales
Fonctionnelle (volontaire)
– Anxiété/désordres émotionnels
Histoire
Passage du méconium
Âge et circonstance d’installation
Entraînement à la propreté
Douleur défécation
Scénario/rituels
Caractère des selles (fréquence-quantité-consistance-changement)
• Énorme selle intermittente = rétention
• Petites boules = évacuation incomplète
• Rubans (+ distension + FTT ) = obstruction
• Diarrhée en alternance =
– Colon irritable
– Entérocolite
– Encoprésie
Évitement des toilettes (école)
Histoire
Incontinence/souillures
Douleur abdominale
– Sévère avant passage d’une selle
– Vague et chronique
– Absente malgré masse de selle +++
Saignement anal
Histoire alimentaire
Perte de poids
Anorexie/irritabilité
– Diminuent avec passage d’une grosse selle
Abus?
– Apparition tardive; résistance au traitement
Histoire
Médications
– Laxatifs (anorexie)
Médication/Traitement
Réaction parentale
Revue des systèmes complète
– Sx urinaires
Développement
Hx familiale
– GI - thyroïde - FKP - coeliaque
Signaux d’alarme
Suggèrent la possibilité d’une cause organique
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Retard de croissance
Retard passage de méconium (après 48 h de vie)
Incontinence urinaire
Passage de sang(sauf si fissure anale)
Constipation présente depuis naissance ou très tôt après
Constipation aigue
Fièvre, vomissement, ou diarrhée
Symptômes extra intestinaux
Symptômes neurologique
Examen physique
Croissance (courbe / vélocité)
Abdomen:
– selles palpables
– distension
Anus/TR:
– Ouverture/situation
– Trauma - hémorroïdes - marisque - abcès
– Tachetures
– Fissure anale
– Tonus anal normal
– Sensation
– Ampoule rectale dilatée remplie de selles bien formée
Dos
– Région pré sacrée
MI
– Forces et réflexes
– Marche/malformation des pieds
Évaluation
Selon histoire/signaux d’alarme
–
–
–
–
–
–
–
–
PSA
• Pas pour constipation simple (avec TR +)
• Encoprésie (selle ou non, degré, colonne)
• Refus TR
• Résistance au Rx
• Obèsité
Lavement baryté (nourrisson - méconium)
Étude motilité/manométrie rectale
Biopsie Rectale
X-Ray colonne/MRI
Biochimie/FSC/caeliaque
Thyroïde
Analyse et culture urine
Traitement
Diffère chez le nourrisson de chez l’enfant plus âgé (algorithme)
– Causes organiques
– Diète…
– Bonne réponse aux carbohydrates non digestibles actifs
osmotiquement comme les jus contenant du sorbitol (prune,
poire, pomme)
– Fibres peu différence
– Sirop de maïs autrefois efficace…
– Laxatifs osmotiques (lactulose 2,5 à 10 ml/jour ou 1 ml/kg)
– Suppositoires glycérine
– Polyéthylène glycol sans électrolytes (PEG-3350 ou Lax-a-day)
– Pas huile minérale
– Pas de lavement ou de laxatifs stimulants (sennés, biscodyl)
Traitement
Chez l’enfant plus vieux, dépend de la sévérité et de l’âge (développemental)
But = une selle molle par jour
Peut prendre des semaines, mois, années…
Combinaison laxatifs et comportement (plus efficace que chacun seul)
– Éducation
– Déterminer si impaction
– Évacuation complète (désimpaction) - oral ou rectal
– Maintenir évacuation pour restaurer tonus colorectal
– Suivi serré
– Sevrage des interventions
Traitement
Éducation
–
–
–
–
–
–
Incontinence involontaire
Pas punir
Renforcement positif
Reporter entraînement propreté
Laxatifs et sécurité
École
Traitement
Désimpaction nécessaire
–
–
–
Choix de la route d’administration
En externe ou hospitalisation
S’assurer du succès
Oral
–
–
–
Sentiment de contrôle…
Préférence si douleur, trauma, etc.
Problème avec les quantités AVANT
Rectal
–
–
Plus rapidement efficace
Motive à aller à la toilette…
Traitement
DÉSIMPACTION
•
G 127
G 127
Oral
Polyéthylène glycol
(poudre)
0.5 to 1.5 g/kg/jr pour 3 jours
dans 10 cc/kg liquide (max 17g/jour)
(solution)
10 to 40 mL/kg /h for 12 à 36 h
(max 1000 cc/h) ad liquide clair
Huile minérale
15-30 ml /année d’âge BID ad 240 ml
att. RGO - neuro
Traitement
•
Senne (Senokott)
1 à 2 ans: 1.25-2.5 mL (2.2-4.4 mg sennosides) HS
(max 8.8 mg sennosides)/jr
2 to <6 ans: 2.5-3.75 mL (4.4-6.6 mg sennosides) HS
max 3.75 mL (6.6 mg sennosides) bid OU ou 1/2 à 1 co (8,6 mg)
6-12 ans: 5-7.5 mL (8.8-13.2 mg sennosides) HS
max 7.5 mL (13.2 mg sennosides) bid OU 1 à 2 co (8,6 mg)
Biscodyl (Dulcolax)
–
5 mg: 1 co die ad 12 ans puis 1à 3 co
Traitement
•
Rectal
Phosphate sodium enema
30-60 ml par 10 kg ad 135 ml
(adulte/20 kg +)
Huile minérale
60 ml 2 à 11 ans
120 ml > 11ans
Autres
non recommandés
Bisacodyl 10 mg
(Dulcolax)
<2 ans 5 mg/jr en une dose
2-11 ans 5-10 mg/jr en une dose
>12 ans 10 mg/jr en une dose
SUGGESTED REGIMEN FOR RECURRENT OR CHRONIC
CONSTIPATION
Step 1
– Start 2 to 4 teaspoons (3.5 teaspoons = 17 gm) of PEG without electrolytes (Lax a day)
once daily (or appropriate dose of other laxative).
Step 2
– Increase or decrease by 1 to 2 teaspoons every 2 to 3 days until the desired result of
daily soft stools is achieved. +/- laxatif
Step 3
– Follow-up by phone or a return visit within 1 month to be sure the laxative is effective.
Step 4
– Continue to work on adding fiber and extra liquids to the diet each day.
Step 5
– After 6 to 8 weeks of soft daily bowel movements, begin to taper the laxative dose
by 1/2 to 1 teaspoon every 2 weeks until daily movements continue without the need
for a laxative.
Step 6
– If stools become hard once again, increase the dose slightly and retry weaning off the
laxative in another 6 to 8 weeks.
Step 7
– This process may take from 2 to 4 weeks to six months, but the end result should be
resolution of the constipation.
Impaction sévère
Day 1
Day 2
Day 3
Day 4
Day 5 -3 0
1 m onth
1- 6 m onths
6-12 m onths
( or longe r)
Beyond 1 2
month s
1 . Educate family and caregiver about fecal im paction and overflow incontinence and the need for long term laxative therapy.
2 . Start Lax a day 4 teaspoons each m orning. ( 3 .5 tsp = approxim ately 1 7 gm )
1 . Continue Lax a day 4 teaspoons each m orning.
2 . Have the patient sit on the toilet for 5 m inutes 2 - 3 times daily after m eals to help establish norm al bow el
movem ents.
1 . I f beginning to pass 1-2 soft to loose stools daily, continue above dose of Miralax.
2 . I f not passing soft to loose stools, increase dose by 1 / 2 to 1 teaspoon each m orning.
3 . Give 1 / 2 to 1 full adult Fleets enem a .
1 . Once stooling daily w ith soft stools, continue the sam e dose.
2 . May have to repeat enem a .
Be sure parent calls if not m aking progress, so further adjustm ents in dose can be m ade. I t ocasionally is necessary to give both a m orning
and an evening dose .
1 . See patient back to evaluate progress and to reinforce need for regular laxative therapy.
2 . Give handout or good references for high fiber diet and have parents begin to m odify diet to help long ter m .
See patient every 1- 2 m onths to reinforce therapy - adjust dose of laxative if necessary
Once m aintaining norm al bow el m ovem ents w ithout soiling for several m onths, consider gradually tapering laxative over 2 m onths. Be sure
patient is on a high fiber die t .
Follow as long as it takes for resolution. Can be m onths to several years before com plete resolution .
Traitement
ENTRETIEN
Laxatifs osmotiques et les émollients
– Pas de tolérance/dépendance
– Titrer pour une selle molle par jour (ne doit pas être capable de se
retenir!)
– Habitudes - aller s’asseoir tous les jours à heures fixes (2 fois)
Traitement
ENTRETIEN (plusieurs mois)
Polyéthylène glycol
0.4 to 1,0 g/kg/jr (max 17 g) dans 6on liq
(PEG 3350 ou Lax a day)
Lactulose
1 ml/kg/jr dans 4 on jus (max 60 ml)
Huile minérale
(Lansöyl)
5-11 ans: 5-15 mL die
>12 ans: 15-45 ml die
(Colace)
Traitement
1° Habitudes
– S’asseoir à heures fixes
(réflexe)
– Tabouret pour élever les
pieds
– Récompenser les efforts
Diète
– Aliments « constipants »
– Fibres
Traitement
Bénéfibre
–
–
–
12 ans et plus: 1 to 2 c. tb 1-3 fois
par jour
7 to 11 ans: 1/2 to 1 c. tb
Moins de 7 ans: 1/4 to 1/2 c. tb
Références
http://www.medscape.org/viewarticle/750069_transcript
http://www.cps.ca/Francais/enonces/CP/Constipation.htm
Schonwald, A, Rappaport, L. Consultation with the specialist: encopresis: assessment and
management. Pediatr Rev 2004; 25:278.
Evaluation and treatment of constipation in infants and children: recommendations of the
North American Society forPediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2006; 43:e1.
Michail, S, Gendy, E, Preud'Homme, D, Mezoff, A. Polyethylene glycol for constipation in
children younger than eighteen months old. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39:197.
Youssef, NN, Peters, JM, Henderson, W, et al. Dose response of PEG 3350 for the treatment
of childhood fecal impaction. J Pediatr 2002; 141:410.
Loening-Baucke, V. Polyethylene glycol without electrolytes for children with constipation and
encopresis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34:372.
Pashankar, DS, Bishop, WP, Loening-Baucke, V. Long-term efficacy of polyethylene glycol
3350 for the treatment of chronic constipation in children with and without encopresis. Clin
Pediatr (Phila) 2003; 42:815.