Dossier Pré-inscription CFA obligatoire

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Dossier Pré-inscription CFA obligatoire
Nom : ....................................................

DE Infirmier
Prénom : .................................................
A la rentrée de septembre 2015 vous êtes en :
1ère année ESI
2e année ESI
3e année ESI
Nom de votre IFSI : ……………………………………..

DE Aide-soignant


DE Auxiliaire de
puériculture


DE Masseur
Kinésithérapeute

Nom de l’IFAS dans lequel vous avez passé le concours :
……………………………………………………………
Nom de l’IFAP dans lequel vous avez passé le concours :
……………………………………………………………
Vous êtes en :
2e année K2
3e année K3
Nom de votre IFMK (Ville) : ……………………………

DE Psychomotricien
Vous êtes en :
2e année P2
3e année P3
Nom de votre ISRP (Ville) :
………………………………
Merci de retourner ce dossier dûment rempli au CERFAH
(En l’absence du retour de ce document, le CERFAH ne pourra pas procéder à
l’enregistrement de votre contrat d’apprentissage)
CERFAH - Tour Méditerranée – 65 av Jules Cantini – 13298 Marseille Cedex 20
Tél. : 04 91 78 10 06 - Fax : 04 91 79 04 49 - Mail : [email protected]
(Ces renseignements seront conservés par le CFA en toute confidentialité)
Date de naissance : l_l l_l / l_l l_l / l_l l_l l_l l_l Lieu de naissance : ...........................................
Nationalité : ..................................................................................................................................... ……………………
Adresse : .......................................................................................................................................... ……………………
......................................................................................................................................................... ……………………
Code Postal : ……………………….. Ville : ....... .......................................................................
Téléphone fixe :………………………. Téléphone portable : ........................................................ ……………………
Adresse mail : ................................................ @ ...........................................................................
(Attention ! votre adresse mail doit être valide car beaucoup d’informations vous seront données
par mail)
Numéro INE (n° identifiant national étudiant ou BEA) : .........................................................................
(Ce numéro est inscrit sur votre relevé de notes du diplôme (bac, brevet, CAP…), il est donné par
l’Education nationale à chaque élève. (N° à 10 chiffres + une lettre).
N° d’immatriculation de sécurité sociale :
l_l__l__l__l____l____l
l__l
Lieu de vos études
Diplômes obtenus
(indiquer le nom de l’organisme et la ville)
(attention la copie des diplômes pourra vous être
demandée ultérieurement)
Collège :





Lycée :
 BAC
 BAC PROFESSIONNEL
 Autre (préciser) :
Autres études :







BEPC
BEP Carrière Sanitaire et Sociale
BEP
CAP
Autre (préciser) :
BTS
DUT
DEUG
LICENCE
MAITRISE
MASTER
Autre (préciser) :
 Joindre un relevé de notes pour l’année 2014 /2015
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SITUATION A L’INSCRIPTION
Situation principale l’année précédant l’entrée en établissement :
Demandeur d’emploi
Salarié, dans quel domaine ? ……………………………………………….
Sans situation
Poursuite d’études,
Lesquelles ? …………………………………………………….
A quel endroit ?...........................................................................
Votre situation personnelle actuelle :

Vous vivez
Seul (locataire, cité U…)
Chez vos parents
avec un compagnon/une compagne

Vous avez
Aucun enfant à charge
Un ou plusieurs enfants à charge
En apprentissage, tous les employeurs ne se trouvent pas dans votre quartier ! Vous serez
amenés à vous déplacer pour travailler et aller en stage.
Etes-vous véhiculé ?
oui
non
Ce critère est indispensable au CERFAH, êtes-vous capable de vous déplacer seul pour
aller travailler hors de votre ville de résidence ?
oui
non
Si non, comment comptez-vous faire ?........................................................................................
(Ce point doit être bien réfléchi avant l’entrée en apprentissage)
Ce critère est indispensable au CERFAH, avez-vous déjà fait des démarches auprès d’un
établissement de santé pour obtenir un contrat d’apprentissage ?
oui
non
Si oui, lesquelles ? ....................................................................................................................................
Si non, nous vous rappelons que vous devez justifier d’un certain nombre de démarches actives
avant l’entrée en CFA et/ou la rencontre avec le conseiller du CFA.
CERFAH - Tour Méditerranée – 65 av Jules Cantini – 13298 Marseille Cedex 20
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Le contrat d’apprentissage est un contrat de travail, vous serez donc soumis aux mêmes droits et
devoirs de tous les salariés. Dans les établissements de santé, le patient est pris en charge 7j/7j et
24h/24h. Le métier de soignant est donc contraignant.
Avez-vous des contraintes horaires ?
 Oui, lesquelles et pourquoi ? ..................................................................................................
 Non
Acceptez-vous de travailler tous les jours de la semaine quels qu’ils soient ?
 Oui
 Non, pourquoi ? ...............................................................................................................
Etes- vous dispensé de sport ?
 Oui, pourquoi ? .................................................................................................................
 Non
Avez-vous pensé à vérifier votre aptitude à exercer le métier auquel vous vous
préparez (visite médicale, vaccins à jour….) ?
 Oui
 Non
Je soussigné, M., Mlle, Mme, ………………………………………… déclare les renseignements cidessus comme exacts, jouir de tous mes droits et ne faire l’objet d’aucune poursuite judiciaire au
pénal.
Je certifie avoir compris que mon entrée en formation par la voie de l’apprentissage est subordonnée à
la signature entre moi et un employeur d’un contrat d’apprentissage dûment validé par les Chambres
consulaires ou la DIRECCTE.
J’atteste en outre avoir reçu de la part du CERFAH toutes les informations nécessaires à ce jour pour
envisager mon inscription au CFA mais qu’en aucun cas le CFA ne pourra se substituer à mes
démarches personnelles pour trouver un emploi en apprentissage et qu’il m’appartient, avec l’aide du
CERFAH, de passer les concours d’entrée en formation obligatoires, passer les entretiens d’embauche
proposés par les différents employeurs, me soumettre à toutes les visites médicales obligatoires, et
qu’en aucun cas je ne pourrais tenir le CERFAH responsable de l’échec de mes démarches pour
l’obtention d’un contrat d’apprentissage.
Fait à, ............................... Le ..................................
Signature :
Expliquez en quelques lignes vos motivations et votre choix de l’apprentissage :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
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