formulaire d`inscriptio formulaire d`inscription du participant n du

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
D’INSCRIPTION DU PARTICIPANT
Date finale locale :
Date finale (s) régionale (s) :
Date du Rendez-vous panquébécois
De Secondaire en spectacle :
____________________________
____________________________
____26 au 29 mai 2016______
Informations
Informations génér
générales
Région : _____________________________________________________________________________________________________________________
Nom de l’école : ______________________________________________________________________________________________________________
Prénom et nom du participant : _______________________________________________________________________________________________
Niveau scolaire : ________________________________________________________________ Âge : __________ Sexe :
féminin
masculin
Courriel du participant : __________________________________________ Courriel du parent : ___________________________________________
Adresse du participant:_________________________________________________ Ville : _________________________________________________
Code postal : _________________ Tél. (maison) :___________________ Tél. (autre) : ___________________ Grandeur de chandail : _______
Informations
Informations sur
sur le numér
numéro
Titre du numéro : ____________________________________________________________________________________________________________
Nom du groupe : ____________________________________ Nom du responsable du numéro : ________________________________________
Catégorie :
Interprétation | Interprète original : ______________________________ Auteur : _____________________________
Compositeur : _____________________________________________________________________________
Création partielle | Ce qui relève de la création (musique, paroles, etc.) :_______________________________________________
Création totale
Discipline :
Musique
Danse
Expression dramatique
Variétés
Autres programmes :
Jeunes journalistes
Jeunes animateurs
Jeunes techniciens
Jeunes organisateurs / bénévoles
Fiche de santé
Numéro d’assurance maladie : _________________________________________________________________________________________________
Allergies : ___________________________________________________________________________________________________________________
Spécificités alimentaires (précisez) : ______________________________________________________________________________________
Avez-vous une maladie qui demande que vous preniez une médication sur une base régulière?
Si oui, laquelle (lesquelles)?
___________________________________________
Précisez quels sont les médicaments?
___________________________________________
Oui
Non
Souffrez-vous d’allergies importantes ou graves (animaux, alimentaires, autres)?
Si oui, laquelle (lesquelles)?
___________________________________________
Oui
Non
Souffrez-vous d’intolérance alimentaire (lactose, gluten, etc.)?
Si oui, laquelle (lesquelles)?
___________________________________________
Oui
Non
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Si vous devez utiliser l’EpiPen, donnez-vous l’autorisation aux secouristes de vous-en
administrer une dose?
Oui
Non
Souffrez-vous de :
Troubles cardiaques
Troubles physiques
Êtes-vous claustrophobe
Avez-vous peur de l’eau
(bateau, baignade)?
Autre:
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Oui
Oui
Non
Non
Si oui, spécifiez : ___________________ (ex : crise d’angine)
Si oui, spécifiez : ___________________ (ex : opération)
Si oui, spécifiez : ____________________ (ex : asthme, diabète,
surdité, etc.)
Urgence
Personnes à contacter en cas d’urgence :
Nom et prénom : _____________________________________________ Nom et prénom : _______________________________________
Téléphone : __________________________________________________ Téléphone : _____________________________________________
Lien avec le participant : ____________________________________ Lien avec le participant : _______________________________
Autorisations
Engagement
Je, ____________________________________________, m’engage à être disponible lors de la finale locale de mon école ainsi que lors de la finale
(Nom du participant en lettres moulées)
régionale et du Rendez-vous panquébécois si mon numéro est sélectionné par le jury.
Règlements
Je, _________________________________________, confirme que le numéro respecte les règlements et valeurs de Secondaire en spectacle.
(Nom du participant en lettres moulées)
Captations multimédias
Le participant s’engage à ne pas demander de droits financiers pour les photos, le s vidéos ou les projets journalistiques réalisés
lors des activités de tous les niveaux du programme Secondaire en spectacle. Les photos, les vidéos et les projets journalistiques
pourront être utilisés à des fins promotionnelles et corporatives et publiés dans des médias traditionnels ou électroniques.
Je, ________________________________, renonce à tout recours légal et à toute réclamation quant à la diffusion, la
(Nom du participant en lettres moulées)
publication et l’utilisation de ces images ou enregistrements.
Médicale
En signant le formulaire d’inscription, j’autorise les représentants et responsables du programme Secondaire en
spectacle sur place à prodiguer les services de base et, en cas d’urgence, à diriger mon enfant vers les services de santé
en ambulance. Aucun service de transport des blessés ne sera assumé par le programme Secondaire en spectacle.
**Lors du transport ambulancier, les frais relatifs au transport et aux traitements dispensés par un spécialiste médical
devront être assumés par le parent ou le tuteur du participant. **
Nom en lettres moulées
Signature
Signature d’un parent ou tuteur
date (jour/mois/année)
Nom en lettres moulées
Signature
Signature du participant
date (jour/mois/année)
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