Psoriasis check up en pratique Defbis

Psoriasis:
Check up pratique
MA Richard
CHU Timone- Marseille
Le contexte: le psoriasis est une maladie
chronique
• Des traitements suspensifs avec des schémas
thérapeutiques encore variables dans le temps et
non pas encore un seul et même traitement
maintenu « toute la vie »
• Des modifications thérapeutiques selon l’évolution de
la maladie, la réponse et la tolérance aux divers
traitements, les comorbidités ou les pathologies
associées, les progrès thérapeutiques, les essais
thérapeutiques, les demandes et les attentes du
patient qui peuvent varier dans le temps
Sévérité de la maladie
cutanée
Tolérance aux TRT
La Recherche
Comorbidités
Demande thérapeu9que
ATCD médicaux
CI éventuelles
Contraintes
règlementaires
Guidelines
AMM
Accessibilité
aux soins
Contexte socio professionnel
L’évaluation du « psoriasis » =
une nécessité
• Constitution dès la prise en charge initiale si décision
d’un traitement systémique, d’un dossier médical
exhaustif résumant l’histoire médicale du patient et de
sa maladie = le REFERENTIEL
•  Un outil pour le suivi et l’adaptation de la prise en
charge au fur et à mesure de l’évolution de la maladie
et de l’histoire médicale du patient
•  Le garant d’un niveau de sécurité suffisant
Le dossier médical optimal :
des données cliniques et
paracliniques initiales
Renseignements généraux sur le patient
• Contexte social et cuturel – niveau de compréhension
• Mode de vie
– Lieu de résidence-Profession
– Séjours à l’étranger réguliers et les destinations de déplacement
– Mariage-enfants-désir de conception
• Couverture sociale
- Niveau de prise en charge par assurance maladie et les mutuelles
• Accessibilité des soins et des soignants
• Le réseau médical-ville-hôpital-les médecins référents
• Capacité à se prendre en charge-niveau de recevabilité d’une
démarche d’éducation thérapeutique (soins locaux, auto
injections….)
• Le niveau de la demande thérapeutique : « willingness to pay »
ATCD médicaux et chirurgicaux notables
•
•
•
Identifier des éléments
spécifiques à prendre en
compte dans le choix des
traitements
•
•
•
•
•
•
TRT en cours
Statut vaccinal
Mode de contraception chez
la femme
ATCD psychiatriques
ATCD cardio vasculaires
ATCD neurologiques (mal
démyélinisantes)
ATCD infectieux chroniques
anciens ou évolutifs
ATCD néoplasiques anciens
et présents
Dépendance-addictions
La maladie psoriasique !!
• Date de début-contexte familial-facteurs influençant
les poussées
• Signes fonctionnels : prurit, brûlures, saignements, squames
• Forme clinique: en plaques-pustuleux-en gouttes-érythrodermique…
• Mode évolutif…
• Des localisations plus « sensibles » objet de fortes
demandes thérapeutiques souvent spécifiques : cuir
chevelu-plis-OGE-ongles…
• Retentissement : QDV…conséquences sur
l’entourage….conséquences professionnelles
Une évaluation objective de la
sévérité de la maladie cutanée
• Scores médicaux = PASI-BSA - reporter les
localisations particulières – supports
photographiques ?
• Score patient du retentissement sur la QDV = DLQI
= des arguments objectifs pour justifier de certaines
prescriptions (AMM biothérapies - pour l’évaluation
objective d’une réponse au traitement)
Score PASI…
Sévérité des lésions
0 = aucune/1 = légère/2 = modérée/3 = sévère/4 = très sévère
TETE
TRONC
MEMBRES INF
MEMBRES SUP
Erythème
01234
01234
01234
01234
Infiltration
01234
01234
01234
01234
Desquamation
01234
01234
01234
01234
TOTAL
0-12
0-12
0-12
0-12
Surface des lésions
0 = aucune; 1 =<10%.2=10-20%; 3 = 30-50%;4 = 50-70%, 5 = 70-90%, 6 = >90%
SURFACE
0
0
1
1
TOTAL x
SURFACE
0
0
12
12
Coefficient
X 0,10
X 0,30
X 0,20
X 0,40
Coeff x total x
0
0
2,4
4,8
score
PASI = somme de la dernière ligne
Application iPhone
Evaluation de la sévérité du psoriasis
PASI Calculator
Impact Questionnaire (proche DLQI)
GRATOS !!!
 Via Apple Store : mot clé = Psoriasis
(2 versions : Prof de santé – Patients)
Développée par Janssen Europe
Un examen clinique complet
Le dépistage des comorbidités classiquement
associées au psoriasis
Poids
Taille
IMC
Périmètre abdominal
Pouls
TA
Syndrome métabolique ??
Rhumatisme
psoriasique ?
Des examens complémentaires
paracliniques ciblés
• Traitement : Bilan pré thérapeutique et
bilans de suivi (tolérance) adaptés à
l’historique des traitements
• Maladie : Bilan d’évolutivité (rhumatisme) –
des comorbidités associées (syndrome
métabolique, mal cardiovasculaires…)
Tests biologiques
• Hémogramme
• Bilan hépatique : transaminases, g-GT Pal, bilirubine
• Bilan rénal : urée, créatininémie, clearance de la
créatininémie, bandelette urinaire
• VS, CRP
• Ac anti Peptides citrulinés, facteur rhumatoïde, ACAN
• Glycémie à jeun
• Cholestérol total, triglycérides, HDL, LDL
• BhCG plasmatiques
• Sérologies Hép B, C, VIH 1 et 2
• Quantiféron *
• + ceux adaptés aux signes d’appels clinques (ECBU,..)
*Actes hors nomenclature
Plateaux techniques- imagerie
• Echographie hépatique et rénale
• RX thorax
• Si points d’appel articulaires :
– Echographies ostéo articulaires et des enthèses
douloureuses
– RX des articulations douloureuses plus au minimum : RX
des mains F, pieds F+P+3/4, bassin F, rachis en
totalité F+P
• Si points d’appels infectieux:
– Panorax, sinus…
•
Fibroscan, IRM des sacroiliaques et du rachis ou des enthèses, scintigraphie osseuse sur
indication des spécialistes
A part et soumis à interprétation
• IDR tuberculine à 5 UI: Tubertest® à interpréter par le
médecin traitant 48H après en lui demandant un
certificat écrit rendant la mesure de l’induration
• ECG
• Si décision de traitement par MTX : donner une dose
test de Novatrex® 5 mg, surveillance clinique immédiate
de la tolérance et NF de contrôle à J7
• Selon le statut vaccinal :mise à jour des vaccinations vaccin anti grippal-anti pneumococcique
• Inclusion éventuelle dans un essai thérapeutique
–protocole de recherche
Des consultations médico chirurgicales et ou
paramédicales spécialisées selon le contexte
• Diététique - Endocrinologie
• Addictologie - Psychiatrie - Psychologue
• Rhumatologue
Gestion des comorbidités
– Si suspicion de rhumatisme psoriasique
• Gynécologue pour frottis CV et recherche d’infection à HPV
– Si traitement systémique - CyA - femme jeune
• Pneumologue
– Valider ou compléter les explorations en cas de suspicion de tuberculose
latente avant trt par anti TNF alpha
• Hépato gastro entérologue
– Valider la mise en place d’un traitement systémique en cas d’hépatite
virale chronique sérologique
– Valider un traitement par MTX si contexte de NASH
• Cardiologue :
•
– Recherche d’une insuff cardiaque et d’une CI à la mise en place d’un
traitement par anti TNF alpha
Etc…
Check up en pratique: dans l’idéal, en HDJ !!
• Au décours d’une première consultation de
« recrutement »: patient avec un psoriasis
susceptible d’être traité par un traitement
systémique – ou si changement envisagé
• Complété d’un temps médical final de
synthèse au cours d’une deuxième
consultation permettant de choisir avec le
patient SON traitement qui sera
immédiatement prescrit lors de cette cs !!
Facturation d’un HDJ ?
En l’absence d’anesthésie générale ou locorégionale, les prises en charge
qui autorisent la factura9on d’un GHS sont :
Les « prises en charge de type médical » respectant les conditions décrites
dans le point II.2.3 de la CIRCULAIRE N°DHOS/F1/MTAA/2006/376 du 31
août 2006 dite « circulaire frontière » relative aux conditions de facturation
d'un GHS pour les prises en charge hospitalières… de moins d'une journée
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/t2a/textes/application/06_376t.pdf
Résumé :
Toute prise en charge de pa3ent qui peut habituellement être réalisée
en médecine de ville ou dans le cadre des consulta3ons ou actes externes des établissements de santé ne doit pas donner lieu
à factura3on d'un GHS
h"p://www.departement-­‐informa3on-­‐medicale.com/2009/02/date-­‐dentree-­‐date-­‐de-­‐sor3e-­‐ghs-­‐ou-­‐non/
Conditions autorisant la facturation d'un GHS
pour des prises en charge de type médical
1. Bilans diagnostiques ou thérapeutiques
– Un GHS ne peut être facturé que si la prise en charge comporte :
• Plusieurs examens (à l'exclusion des examens uniquement biologiques)
• Réalisés par des professionnels de santé médicaux et paramédicaux différents
• Sur des plateaux techniques hospitaliers
• Et qu'une synthèse diagnostique ou thérapeutique au moins provisoire en est
réalisée par un médecin.
–
Exemple : bilan réalisé chez un diabétique, nécessitant le recours à un ophtalmologiste, angiologue, diététicien,
avec explorations vasculaires, examens biologiques et synthèse médicale
–
Si l'une de ces conditions n'est pas respectée, chaque acte diagnostique ou thérapeutique doit être facturé selon
la nomenclature d'actes en vigueur, et dans le respect des règles de facturation de cette activité.
2. Surveillances médicales prolongées
– Un GHS ne peut être facturé qu'en cas de surveillance médicale prolongée
à la suite d'un acte diagnostique ou thérapeutique qui ne requiert pas
une telle surveillance chez un patient habituel (en raison par exemple du
terrain à risque du patient)
L’enquête SFD – CEDEF 2009
• Le contexte: bilan activité HDJ en Dermatologie au
CHU
– Questionnaire standardisé
– 8-12 juin et 16-20 nov 2009
• 26 CHU ont répondu
– 631 Passages en HDJ
– 54 Passages pour psoriasis (vs 315 pour cancer et 40
pour ulcère) (54% de comorbidités)
• 36 actes thérapeutiques dont 32 biothérapies
• 17 réalisations de bilans :
– 6 demandes d’examens sanguins compliqués
– 13 actes de radiologie
– 6 avis spécialisés dont 2 pour diet, 3 pour psychologue
• 10 séances ET
Raisons justifiant de la prise en charge en HDJ
avec facturation d’un GHS d’un patient avec un psoriasis
A.
B.
C.
D.
E.
F.
État général du patient
Conditions sociales
Examens ou consultation spécialisée nécessitée par une atteinte
de la maladie, une maladie associée (co-morbidité) ou le
traitement (mise en place/complications)
C1) Consultations médico-chirurgicales et / ou paramédicales
spécialisées
C2) Plateaux techniques hospitaliers
C3) Autres examens
Thérapeutique (perfusion – pansements complexes)
Consultation médicale de synthèse diagnostique ou
thérapeutique par un médecin de la structure
Prise en charge en urgence - effet secondaire sévère - forme
grave de la maladie
1 consulta9on médicale de synthèse
ET
1 critère majeur parmi A, D, F
OU
≥ 3 critères mineurs parmi B, C, E
C3 ne pouvant compter que pour 1critère quelque soit le nombre d’examens réalisés