la toxoplasmose
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la toxoplasmose
Para6-Toxoplasmose LA TOXOPLASMOSE Parasite cosmopolite très répandu Maladie bénigne passant inaperçue sauf quand ‐ toxoplasmose congénitale : conséquences très graves pour l’enfant ‐ complications très graves chez les immunodéprimés (sidéens, greffés) I. Agent pathogène, cycle de développement Toxoplasma gondii, isolé des le début du XXe siècle. Cycle complexe : cycle complet élucidé en 1969. Hôte définitif : chat et félidés sauvages. Chez le chat a lieu la gamogonie. Potentiellement beaucoup d’hôtes intermédiaires facultatifs : tous les vertébrés homéothermes Le parasite va alors se multiplier uniquement sous sa forme asexuée. Cycle (p15) : Particularités importante du cycle : les hôtes intermédiaires peuvent se contaminer entre eux par carnivorie. Chez le chat : Toutes les phases d’une coccidie intestinale monoxène. Multiplication sexuée dans les entérocytes avec rejet d’oocystes dans les selles (5‐15µm). Ces oocystes vont maturer pendant 2‐3jrs dans le milieu extérieur avec formation de 2 sporocystes à 4 sporozoïtes. Les oocystes peuvent survivre plus d’un an dans de bonnes conditions (sol humide). Chez l’hôte intermédiaire facultatif (aussi chez le chat) Pas de cycle intestinal (pas de colonisation des entérocytes). Dissémination sous formes de trophozoïtes. Tachizoïtes : multiplication rapide dans les cellules parasitées par endodyogénie Ils ont une forme de virgule/croissant (3µm sur6) effilés au pôle antérieur et arrondi au pôle postérieur, se multiplient dans les macrophages (comme leishmaniose mais mécanisme d’échappement différent). Résistance à la destruction par inhibition de la fusion phagosome/lysosome. Présence d’une vacuole parasitophore avec élément d’origine parasitaire. Quand la cellule contient quelques dizaines de parasites elle va être détruite et les tachyzoïtes vont migrer vers d’autres cellules hôtes. Il y a une réaction immunitaire humorale (Ac) et cellulaire (Th1). 1 Para6-Toxoplasmose La multiplication asexuée va alors s’arrêter après un certain temps (15jrs) et il y aura transformation en bradizoïtes. Bradizoïtes : ils vont se retrouver dans des kystes situés dans des cellules pérennes (vivant toute la vie : neurone, muscle, cellule rétinienne). Multiplication qui continue avec colonisation du cytoplasme. Formation d’une membrane épaisse autour de la cellule de double origine (cellule hôte et parasite) : protection de 10 à 1000 bradizoïtes entre 20 et 200µm. Les kystes vont être abondant dans le SNC, les muscles et les yeux et assureront un stimulus antigénique permanent. Toute la vie de l’hôte il y aura présence d’Ac spécifiques qui seront utilisés pour le dépistage. On garde ces kystes toute sa vie et en cas de déficience immunitaire il y aura libération des kystes. Le kyste est résistant et n’est pas détruit a température moyenne (20min à 60°C). La congélation tue le parasite si elle est maintenue de façon prolongée (‐20°C pendant 15jrs). Les kystes sont également résistants aux sucs gastriques. Contamination par ingestion de viande crue ou insuffisamment cuite. Les bradizoïtes passent par l’intestin et redeviennent tachizoïtes. Chez un chat qui mange des kystes, il y aura multiplication asexuée dans les entérocytes et formation de mâles et femelles pour la reproduction sexuée. II. Epidémiologie Toxoplasmose acquise (chez le sujet immunocompétent) Ingestion d’oocystes (après 2 jours de maturation minimum dans les excréments de chats). Ingestion de kystes tissulaires (plus fréquent) lors de viande insuffisamment cuite ou fumée surtout pour les ovins. En France : environ 60%. On la rencontre partout, mais la fréquence dépend du climat et du mode de vie (Scandinavie et RU : 25%). Toxoplasmose congénitale Passage transmembranaire du parasite pendant la parasitémie (les 15jrs de forme tachyzoïtes). La mère doit être infectée pendant la grossesse ou immunodépression pendant la grossesse avec réveil des kystes ou juste avant la fécondation. Techniquement le placenta ne laisse pas passer le toxoplasme. <3mois : transmission faible (placenta non altéré) mais conséquence grave. >3mois : transmission plus fréquente mais de moindre gravité. Pour 10000 grossesses : 50‐60 séroconversion, 8‐10 transmissions et 1 à 2 cas grave) Toxoplasmose des immunodéprimés Souvent formes gravissimes. Lors de transplantations : immunodépression réactivant le kyste, greffon contenant le kyste, greffe de moelle avec donneur négatif. Lors du SIDA : la diminution des CD4 entraîne le réveil des kystes. 2 Para6-Toxoplasmose III. La maladie Formes inapparentes (80%) Fièvre (peu élevée : 38‐38,5°C), asthénie (prolongée, même après l’infection), adénopathie (guérison spontanée en quelques semaines) peut faire penser a une MNI (Mononucléose Infectieuse). Choriorétinite (inflammation de la rétine) chez l’individu compétent mais rare. Souches sauvages : formes graves chez des immunocompétents Formes graves chez les immunodéprimés Primo infection ou réactivation des kystes tissulaires Surtout formes cérébrales (40%) céphalées, crises d’épilepsies avec signes oculaires (diminution de l’acuité visuelle, mouches volantes, étoiles) Atteinte pulmonaire et cardiaque. Parfois toxoplasmose disséminée : fatal ! Toxoplasmose congénitale Peut être responsable de la mort in utero. Gravité des lésions liées à la date de contamination. Plus la contamination est précoce dans la grossesse plus la vie du fœtus est mise en jeu. Contamination précoce : encéphalo‐méningomyélite toxoplasmique. (À retenir, forme majeure) Anomalies crâniennes (macrocéphalie associée à de l’hydrocéphalie et calcification intracrânienne). Lésions oculaires avec choriorétinite. Signes neurologiques : tonus, réflexes, convulsions : incompatible avec une survie prolongé de l’enfant (quelques semaines à quelques mois) Parfois formes viscérales, ictère néonatal grave, colite ulcéro‐hémoragique avec survie brève. Contamination tardive Toxoplasmose dégradée ou retardée. Reconnue à la naissance ou la petite enfance. Retard psychomoteur, convulsions, installation progressive de choriorétinite, apparition d’hydrocéphalie. Dans 80% des cas : formes latentes, séroconversion. Dépistage avec traitement immédiat : évite une forme retardée tardive (Choriorétinite vers 12‐ 13ans). Le diagnostic d’une toxoplasmose oculaire chez un jeune adulte peut venir d’une contamination latente à la naissance ou d’une primo infection oculaire. Toxoplasmose oculaire souvent décelée pendant la scolarité. 3 Para6-Toxoplasmose IV. Diagnostic biologique Le diagnostic direct est difficile pour ce parasite, dû à sa présence tissulaire. On pratique ainsi préférablement un diagnostic indirect, diagnostic sérologique. Dans certains cas précis, on fait un diagnostic direct, notamment lorsque la sérologie ne donne aucun indice (système immunitaire immature). Ce diagnostic direct se fera dans le liquide amniotique, le cordon ombilical, et chez les personnes plus âgées dans le LCR, la moelle osseuse et le sang… ‐ Frottis, appositions colorées au MGG ‐ Inoculation à la souris : présence dans le liquide de lavage péritonéal de formes bradyzoïtes, puis des kystes dans le cerveau. ‐ Cultures cellulaires (fibroblastes, lignées de monocytes) ‐ Biologie moléculaire : PCR = gène B1 du parasite utile dans le diagnostic anténatal ou dans la toxoplasmose disséminée chez les immunodéprimés. La sérologie est systématiquement pratiquée pour dépister une séroconversion dans le cadre de la grossesse Evolution des Ac au cours du temps (voir p.9 du poly) Chez l’individu immunocompétent : IgM dès la 1ère semaine après la contamination, maximale après un mois et disparition après 4 à 6 mois. Avec les techniques modernes on trouve des taux résiduels beaucoup plus longtemps. IgG : 8 à 15 jrs après la contamination, plateau vers le 2e mois et diminution vers 4‐6mois sans jamais disparaître (entre 10 et 300 = toxoplasmose ancienne). Entre 300 et 3000 : toxoplasmose évolutive. 10 UI/mL : seuil de détection. IgA : cinétique d’apparition semblable aux IgM mais persistant moins longtemps. Comme le taux évolue dans le temps, il faut au moins deux mesures pour savoir où on se trouve. Nomenclature Description de l’acte biologique. Utilisation de 2 techniques et 2 isotypes (IgG titrées en UI). Le biologiste doit interpréter les résultats. Législation Examen prénuptial (obligatoire depuis 1978). Examen prénatal depuis 1985(si sérologie négative : examens mensuels(1992)). Surveillance des transplantations : dépistage donneur receveur de tous les tissus (1994). VIH : dépistage de toxoplasmose hautement recommandé. Techniques Réactifs commercialisés. Laboratoires spécialisés dans la toxoplasmose existants. Dyetest (labo spécialisé uniquement) Il faut des cultures de toxoplasmes. On vérifie si le sérum lyse le toxoplasme (avec du complément humain frais) Utile pour le dosage des IgM et IgG. Immunofluorescence indirecte (en perte de vitesse) IgG et IgM : test de Remington 4 Para6-Toxoplasmose Possibilité de faux positifs dus à des facteurs rhumatoïdes, interférence avec d’autres IgM Possibilité de faux négatifs si trop d’IgG, les IgM ne pourront pas se fixer. Technique d’agglutination Directe : suspension de toxoplasme fixée. Agglutination si présence d’Ig. On travaille avec le 2 mercaptoéthanol (pour lyser les IgM) pour différencier IgM et IgA. Indirecte : utilisation d’extraits protéiques qui sont fixés. Peut être réaliser avec ou sans traitement au 2‐mercaptoéthanoll. Test au latex (indirect) pour savoir si il y a beaucoup d’IgM. ELISA : dosage des IgG : c’est la technique la plus utilisée (il faut faire attention à la variabilité des antigènes commercialisés) Imunnocapture (plutôt pour les IgM) Capture des IgM par un Ac monoclonal antichaine µ. ELISA « reverse » : révélé par un Ag de toxo soluble et marqué ; et « double sandwich » : révélé par un Ag soluble du toxoplasme non marqué, puis action d’un sérum antitoxoplasme marqué par une enzyme. ISAgA (immuno sorbent agglutionation essay). Agglutination si présence d’IgM : résultat en indice 0 à12 : technique très sensible, trop sensible, on voit encore les IgM après 6 mois. Pour suivre l’évolution du taux d’Ac on double les réactions après quelques jours. Les résultats Les dosages doivent être faits dans le même labo pour suivre la cinétique des Ig. Seule la prise en compte de l’évolution du taux d’Ac peut permettre l’évaluation de la date de contamination. Sérologie négative : IgG=0 ; IgM=0 : personne non immunisée (pour la femme enceinte, test tous les mois et 15 jrs après la grossesse) Sérologie positive en IgG (10‐300 UI/ml) ; IgM =0 : personne immunisée, infection ancienne. IgG élevés (>300UI/ml) et IgM+ : toxoplasmose évolutive récente. Doit être datée chez la femme enceinte, on peut également chercher les IgA (synthèse plus courte que les IgM). Test d’avidité des IgG : plus les IgG sont anciennes plus elles se fixent facilement ; on utilise l‘urée pour dissocier les complexes et ensuite mesurer leur avidité. Remarque : Attitude en cas de séroconversion pendant la grossesse Traitement de la mère + suivi clinique Diagnostic anténatal : échographie ; en cas de malformations très visibles : avortement. Amniocentèse : pour voir l’état du fœtus : PCR, culture, etc.…, mais présence de risque : pas avant la 18e semaine de grossesse et 4semaines après la date probable de contamination ; présence également de faux négatifs (30%). A la naissance : examen du placenta + sang de cordon (PCR ou inoculation à la souris) 5 Para6-Toxoplasmose Sérologie du sang maternel et du sang de cordon avec détermination du profil enzymologique (ELISA, western blot, mais plus utilisé), on recherche la présence des IgG de la mère et les IgA et IgM du nourrisson. Suivi sérologique et clinique de l’enfant : Quand la toxoplasmose est inapparente : pendant la première année. Quand il n’y a pas d’infection, on voit une baisse des IgG (d’origine maternelle). S’il y a infection, les IgG augmentent. On refait une sérologie tous les ans jusqu'à l’âge scolaire surtout s’il y a des signes oculaires. A. Toxoplasmose oculaire Examen ophtalmologique : fond d’œil Sérologie comparée : humeur aqueuse/sérum : localisation Ou recherche directe du parasite dans l’humeur aqueuse. B. Toxoplasmose des immunodéprimés Diagnostic surtout clinique (pas d’Ig) et utilisation d’imagerie médicale (IRM) Diagnostic direct : PCR. V. Traitement Il varie en fonction des circonstances cliniques de la toxoplasmose. A. Antibiotiques (macrolides) Spiramycine (rovomycine®) (liste I) Toxoplasmose acquise simple. Peu toxique et accumulation dans le placenta : 1e intention lors de séroconversion pendant la grossesse, prise jusqu’à l’accouchement. Peu efficace : diminution du risque : surveillance échographique±amniocentèse jusqu'à l’accouchement. B. Inhibiteurs du métabolisme de l’acide folique en association synergique Pyriméthamine (toxique pour l’hote : hématologique) : inhibe la dihydrofolate réductase DHFR. +Sulfamide : inhibe la dihydropteroate synthétase DHPS, mais toxicité cutanée : dermatose bulleuse (syndrome de Lyell). Pyriméthamine (Malocide®) +sulfodiazine (Adiazine®) : liste I Pyriméthamine + sulfadoxine (Fansidar® aussi utilisé contre le paludisme) liste I+ acide folinique (Lederfoline®) Indications : Toxoplasmose acquise grave. Toxoplasmose oculaire (±corticoïde). 6 Para6-Toxoplasmose Enfant atteint de toxoplasmose congénitale. Séroconversion pendant la grossesse quand l‘amniocentèse est positive. C. Alternative chez l’immunodéprimé Plus sensible aux effets secondaires Association Pyriméthamine et clindamycine (Dalacine®) Atovaquone (hydroxnaphtoquinone) : Wellvone® l’AMM ne concerne que la pneumocytose, mais il peut être utilisé en cas de toxoplasmose grave. VI. Prophylaxie Absence de vaccin. Conseils d’hygiène pour la femme enceinte et les immunodéprimés (à sérologie toxoplasmique négative) : Ne pas manger de viande crue, marinée ou fumée Congélation ménagère prolongée Lavage abondant des fruits et légumes Très bonne hygiène des mains et ustensiles de cuisine Eviter tout contact avec des objets potentiellement contaminés par des crottes de chat (jardinage, litières…) Eviter les repas pris en extérieur Immunodéprimé avec réveil des kystes cellulaires : Chimioprophylaxie primaire au cotrimoxazole (Bactrim®) qui diminue les chance de réveil des toxoplasmes. Greffés de moelle et transplanté d’organe : Traitement prophylactique selon le statut immunitaire Fansidar à partir du premier mois après la greffe. 7