Dossiers cliniques : protozoologie

31/05/2016
Dossier 1 : énoncé
Internat 4ème année
Dossiers cliniques :
protozoologie
Un enfant de 3 ans, n'ayant jamais quitté la métropole, présente des
symptômes d'amaigrissement, de dyspepsie, des troubles chroniques
du transit avec des épisodes aigus de diarrhées douloureuse et putride.
En raison de la couleur mastic des selles, un dosage coprologique des
graisses est demandé.
Résultat de l'examen biologique:
Insuffisance digestive portant sur l'absorption des lipides.
Laboratoire de Parasitologie – Faculté de Pharmacie de Lille
Dossier 1 : énoncé
Un enfant de 3 ans, n'ayant jamais quitté la métropole, présente des
symptômes d'amaigrissement, de dyspepsie, des troubles chroniques
du transit avec des épisodes aigus de diarrhées douloureuse et putride.
En raison de la couleur mastic des selles, un dosage coprologique des
graisses est demandé.
Questions 1:
Quel est le parasite concerné?
- Signes d’orientations : jeune âge, diarrhée, aspect des selles,
mauvaise absorption des lipides (stéatorrhée) = forte présomption
d’une Giardiose à Giardia duodenalis
- Pas de voyage (élimine amibiase) => parasite autochtone.
Résultat de l'examen biologique:
Insuffisance digestive portant sur l'absorption des lipides.
Questions 2:
Comment confirmer le diagnostic?
-  Examen parasitologique des selles : observation directe avec Lugol 2% ou sur
selle fixé et coloré à l’Hématoxiline ferrique. Recherche des formes végétatives
(rare) en cerf volant (si transit très accéléré) et surtout la présence de kystes
ovoïdes de 12 µm de diamètre.
- Recherche de coproantigènes : efficace (antigènes recherchés dans les selles à
l’aide d’anticorps monoclonaux)
Questions 3:
Quelles sont les conditions probables de la contamination ?
-  Maladie à transmission féco-orale = péril fécal (mains, eau,
aliments souillés par des selles, animale ou humaine, contaminées
par les kystes de Giardia)
-  Les kystes sont résistants, surtout au froid => maladie
cosmopolite, contamination possible toute l’année.
1
31/05/2016
Questions 4:
Quel va être le traitement?
Questions 5:
Quels sont les moyens d’éviter une rechute ?
- Famille des 5 nitro-imidazolés: métronidazole (Flagyl®) ; enfant
de moins de 6 ans : 20mg/kg/jrs pendant 5 à 7 jours
-  autres de 2ème génération (sauf pendant la grossesse) : Tinidazole,
Secnidazole => avantage : prise unique (25-50 mg/kg)
- Si le traitement a été bien conduit, la guérison est obtenue chez
un sujet immunocompétent. Pour éviter les rechutes ou recontamination : attention à l’eau, crudités, mains sales (lutte
contre le péril fécal)
-  Dans le cas d’un sujet immunodéprimé, Giardia est un
opportuniste, le traitement entraîne une amélioration clinique mais
le sujet reste porteur du parasite ; les rechutes ultérieures sont donc
fréquentes.
-  il n’y a pas de « prophylaxie secondaire » ou « traitement
d’entretien »
Dossier 2 : énoncé
Dossier 2 : énoncé
Jacques V..., 32 ans, agent d'une entreprise de travaux publics, est de retour en
France après un séjour de deux ans au Mali et au Niger.
Jacques V..., 32 ans, agent d'une entreprise de travaux publics, est de retour en
France après un séjour de deux ans au Mali et au Niger.
Un mois après ce retour, son médecin traitant sollicite son hospitalisation pour un
épisode fébrile brutal, accompagné de douleurs violentes dans l'hypocondre droit,
exacerbées à chaque inspiration.
Un mois après ce retour, son médecin traitant sollicite son hospitalisation pour un
épisode fébrile brutal, accompagné de douleurs violentes dans l'hypocondre droit,
exacerbées à chaque inspiration.
A l'examen, le patient apparaît très fatigué, de teint pâle et terreux; la température
atteint 39,8°C; il souffre de nausées.
A l'examen, le patient apparaît très fatigué, de teint pâle et terreux; la température
atteint 39,8°C; il souffre de nausées.
A l'interrogatoire, on note un paludisme à Plasmodium falciparum sans
complication et guéri, sans séquelles, par l’artemether/luméfantrine. De plus le
patient déclare avoir eu de fortes diarrhées rougeâtres 2 mois auparavant.
A l'interrogatoire, on note un paludisme à Plasmodium falciparum sans
complication et guéri, sans séquelles, par l’artemether/luméfantrine. De plus le
patient déclare avoir eu de fortes diarrhées rougeâtres 2 mois auparavant.
La palpation permet d'observer une hépatomégalie, douloureuse surtout à la
percussion. Il n’existe ni ictère, ni ascite, ni splénomégalie, ni œdèmes des
membres.
La palpation permet d'observer une hépatomégalie, douloureuse surtout à la
percussion. Il n’existe ni ictère, ni ascite, ni splénomégalie, ni oedèmes des
membres.
Le patient n’a pas d’antécédents éthyliques avoués.
Le patient n’a pas d’antécédents éthyliques avoués.
Dossier 2 : énoncé…suite
Bilan biologique :
Dossier 2 : énoncé…suite
Bilan biologique :
Vitesse de Sédimentation
110 mm dans la première heure
Vitesse de Sédimentation
110 mm dans la première heure
2-5 mm)
hématies
4,5 T/L
hématies
4,5 T/L
Normal (N: 4,5 – 5,7 T/L)
augmentée (N:
leucocytes
22,8 G/L
leucocytes
22,8 G/L
=> Hyperleucytose (N : 4 – 10 G/L)
polynucléaires neutrophiles
81 %
polynucléaires neutrophiles
81 % - 18,47 G/L (N : 2 - 7,5 G/L)
polynucléaires éosinophiles
2%
polynucléaires éosinophiles
2 % - 0,46 G/L
Lymphocytes
13 %
Lymphocytes
13 % - 2,96 G/L
Normal (N: 1- 4 G/L)
Monocytes
4%
Monocytes
4 % - 0,91 G/L
Normal (N: 0,2 - 1 G/L)
transaminases TGO (ASAT)
18 UI/L
transaminases TGO
18 UI/L
Normal (<35UI/L)
transaminases TGP (ALAT)
35 UI/L
transaminases TGP
35 UI/L
Normal (<45 UI/L)
γ GT
40 UI/L
γ GT
40 UI/L Normal (<45UI/L)
α-foetoprotéine
Non décelable par immunoprécipitation
α-foetoprotéine
Non décelable par immunoprécipitation
taux de prothrombine
100 %
taux de prothrombine
100 %
Normal (N: 0,04 - 0,5 G/L)
Normal (N: 70 – 130 %)
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31/05/2016
Dossier 2 : énoncé…fin
Dossier 2 : énoncé…fin
Examen parasitologique des selles: consistance normale, aspect microscopique
normal des résidus digestifs, pas d’éléments parasitaires.
Examen parasitologique des selles: consistance normale, aspect microscopique
normal des résidus digestifs, pas d’éléments parasitaires.
Explorations complémentaires:
rectoscopie: aspect normal de la muqueuse
scintigraphie hépatique: présence d’une image lacunaire dans le segment
supéro externe du lobe droit
échographie hépatique: présence d’une masse arrondie, en partie liquidienne,
de 5 cm de diamètre, confirmant la situation précitée ci-dessus
Explorations complémentaires:
rectoscopie: aspect normal de la muqueuse
scintigraphie hépatique: présence d’une image lacunaire dans le segment
supéro externe du lobe droit
échographie hépatique: présence d’une masse arrondie, en partie liquidienne,
de 5 cm de diamètre, confirmant la situation précitée ci-dessus
Diagnostics susceptibles d’être évoqués:
cirrhose éthylique, abcès d’origine bactérienne, cancer primitif du foie, abcès
amibien et kyste hydatique infecté
Diagnostics susceptibles d’être évoqués:
cirrhose éthylique, abcès d’origine bactérienne, cancer primitif du foie, abcès
amibien et kyste hydatique infecté
Questions 1:
Quels sont les arguments qui orientent le diagnostic ?
-  Cirrhose éthylique : pas d’antécédents, enzymes proches de la normale => peu
probable (normale pour homme adulte: TGO : <35UI/L, TGP : <45 UI/L ; en cas de
cirrhose élévation de 10 à 40 %. Gamma GT : homme adulte : <45 UI/L ; en cas de
cirrhose alcoolique valeurs normales x2) + TP normale
-  Cancer primitif du foie : non pas d’α-foetoprotéine décelable
-  Abcès d’origine bactérienne : suspecté par fièvre, VS élevée, leucocytose, image
d’abcès
-  kyste hydatique infecté : hépatomégalie, douleur, image d’abcès liquidien
-  Abcès amibien : suspecté par voyage en Afrique, fièvre, douleur, hépatomégalie, VS
élevée, image d’abcès liquidien + antécédent diarrhée avec présence de sang dans les
selles
(« rougeâtre ») =>
Questions 2:
Comment expliquer l'absence d'amibes dans les selles?
- Quand une personne ingère des kystes d’ E. histolytica => amibiase infection =
prolifération sans signes cliniques (porteur sain, kystes).
- Évolution possible en amibiase maladie avec localisation colique (formes
histolytica hématophages ; pas de kystes). Pendant cette période possibilité
d’essaimage des formes histolytica par voie sanguine vers le foie (+++).
- Les amibes des localisations colique et hépatique évolueront désormais de façon
indépendante.
- Deux possibilités concernant le devenir du réservoir colique
1- amibes (forme minuta) et émission de kystes fécaux
2- les amibes coliques ont disparu (traitement antérieur par amoebicide de
contact) ; pas de kystes fécaux
le patient correspond à la seconde éventualité
il s’agit donc vraisemblablement d’une amibiase
hépatique (extra-colique)
Questions 3:
Quels examens biologiques pourraient confirmer le diagnostic ?
-  amibiase colique : production d’anticorps spécifiques inconstante, le
diagnostic direct sera donc seul utilisé
Questions 4:
expliquez le mode de contamination probable ; quelles sont les
précautions à prendre pour éviter une nouvelle contamination ?
Il s’agit d’une contamination féco-orale, l’homme est le seul porteur.
-  amibiases extra-coliques (hépatique) : production d’anticorps importante
et constante ⇒ sérologie : recherche d’anticorps spécifiques (ELISA,
agglutination latex) ; c’est la méthode de choix pour confirmer le diagnostic
- Lors d’un abcès amibien, les formes histolytica sont généralement
localisées au niveau de la paroi de l’abcès, un prélèvement du pus d’abcès a
peu de chance de les atteindre ⇒ diagnostic direct aléatoire.
Un porteur sain émet des kystes fécaux dont l’ingestion contaminera l’individu
sain
Les patients en crise d’amibiase colique n’émettent que des formes végétatives
très fragiles ⇒ aucun impact épidémiologique
Les kystes survivent environ 1 semaine dans les selles (humidité) seulement
quelques jours à sec et au soleil ; dans l’eau ils survivront environ 1 mois (ils
craignent la chaleur et la sécheresse)
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Questions 4:
expliquez le mode de contamination probable ; quelles sont les
précautions à prendre pour éviter une nouvelle contamination ?
Précautions : en région d’endémie
- Ne pas boire une eau douteuse ni l’utiliser pour laver fruits ou légumes qui seront
mangés crus (ébullition 5 minutes, filtration) ; attention les kystes résistent au
chlore.
- Préférer les aliments cuits et servis chauds
-  Pour les fruits et légumes qui seront mangés crus : préférer ceux que l’on pourra
éplucher soi-même
Dossier 3 : énoncé
•  Madame M..., âgée de 26 ans, nullipare, consulte pour un retard de
règles. Le médecin confirme la grossesse.
•  Une sérologie de toxoplasmose est réalisée à 11 semaines
d'aménorrhée (SA): résultats: recherche d'IgG (technique ELISA)
inférieure à 2 UI/mL, recherche des IgM (technique ISAGA)
négative (cotation = 0).
•  Question 1: Pourquoi cet examen sérologique ? Quelle est la
signification de ce résultat ? Quelles sont les mesures à prendre ?
- Il n’existe pas de traitement chimioprophylaxie.
Question 1 :
- Pourquoi la sérologie de la toxoplasmose ?
Question 1:
- Signification des résultats de la sérologie toxoplasmique
–  obligatoire lors de la déclaration de grossesse
–  Rappel cinétique des anticorps: IgM et IgA en premier,
présence limitée (6 mois à 1 an) puis IgG (plateau à 2 mois,
permanent)
–  à effectuer avant la fin du 3ème mois
–  ELISA : seuil de positivité > 4UI/mL ; ISAGA : cotation 0 à 12
–  arrêté réglementaire (décret d’application N°
92-143, du 14/02/92)
Question 1 :
- Mesures à prendre ?
but: éviter la survenue d’une toxoplasmose acquise de la mère
susceptible de provoquer une toxoplasmose congénitale de
l’enfant => surveillance et conseils
–  Conseils : modes de contamination
1- ingestion d’oocystes éliminés par le chat
2- ingestion de viande contenant des kystes viscéraux à
bradyzoïtes vivants (le plus fréquent)
-  Surveillance : toxo acquise asymptomatique, donc surveillance
mensuelle de l’apparition des Ig, surtout IgM (sérologie) et
modification des IgG
–  Ici => patiente séronégative, n’a pas fait de toxoplasmose,
confirmé par l’absence d’IgM
- Conseils
1- Contre l’ingestion d’oocystes
–  Rappel : délai de maturation (1-5 jours maximum)
–  Chat dans la maisons : seul jeune chat peut faire toxo, dans ce
cas : élimination oocystes 2 semaines
•  pas de lait cru, pas de viande crue,
•  changer la caisse et éliminer les déjections journellement, la laver à l ’eau
bouillante
–  Chat à l’extérieur : => risque d’oocystes sur le sol
•  jardiner avec gants, se laver les mains après
–  Attention aux aliments qui peuvent être souillés de terre
•  fruits, légumes à laver et se laver les mains après manipulation
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31/05/2016
- Conseils
- Surveillance :
2- Contre l’ingestion de kystes viscéraux dans la viande
–  toutes les viandes d’animaux à sang chaud peuvent contenir des
« kystes viscéraux » à bradyzoïtes (mammifères, oiseaux)
–  le mouton est le plus fréquemment porteurs (69 % des ovins > 2
ans)
–  Mesures efficaces :
•  congeler pendant 1 semaine avant consommation
•  ou cuire correctement (section grise et non rose ou rouge)
•  Sérologies toxoplasmiques toutes les 3 ou 4 semaines
•  pratiquées par le même laboratoire, mêmes techniques
•  reprise des sérums anciens pour comparaison (ex: bilan
prénuptial)
•  recherche des IgM par ISAGA => recherche
séroconversion
•  mesure des IgG, comparaison , si augmentation = début de
toxoplasmose acquise
•  + se laver les mains après toute manipulation de viande crue
Dossier 3 : énoncé suite…
•  Signification des résultats
•  Une surveillance sérologique et des échographies mensuelles (à
partir de la 20 SA) sont prescrites :
•  Bilan biologique de la mère:
Date
IgG (ELISA) IgM (ISAGA)
15 SA
< 2UI/mL
négatif
20 SA
< 2 UI/mL
12 (positif)
24 SA
400 UI/mL
12 (positif)
29 SA
800 UI/mL
12 (positif)
échographie
/
normale
normale
normale
–  À 20 SA : apparition des IgM
–  à 24 SA: augmentation des IgG et IgM restent positif
–  => séroconversion toxoplasmique entre 15 et 20 SA
•  la mère fait une toxoplasmose acquise inapparente
•  il y a risque de passage transplacentaire (risque assez
faible car milieu de grossesse)
•  => traitement et surveillance accrue
=> Échographies mensuelles (si toxo congénitale => zones
Question 2: signification de ces résultats
Dossier 3 : énoncé suite…
•  A 20 semaines, un traitement à la spiramycine (Rovamycine®) est
instauré : 9 MUI/j jusqu'à l'accouchement.
hyperéchogènes foie et cerveau, signifient atteinte grave)
•  Pourquoi prescrire de la spiramycine?
–  spiramycine (Rovamycine®) antibiotique, traitement de 1ère
intention de la toxoplasmose acquise ; avantage: se concentre
dans le placenta => on cherche a éviter la transmission fœtale
–  traitement maintenu jusqu‘à la naissance
–  surveillance accrue de l’enfant
•  Question 3: Pourquoi prescrire de la spiramycine
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31/05/2016
Dossier 3 : énoncé suite…
•  Pourquoi ponctionner le liquide amniotique ?
•  A 24 semaines d'aménorrhée, une ponction de liquide
amniotique est réalisée.
–  Permet de savoir si passage transplacentaire et s’orienter
vers une toxoplasmose congénitale
–  Seul prélèvement réalisable sur l’enfant (toujours après la
•  Question 4: pourquoi cette ponction ? Pourquoi n’est-elle
pas réalisée à la 20 SA? quels examens faire sur le liquide
amniotique ? quelle est leur signification ?
18ème SA) ; (sang fœtal +++ dangereux: abandonné )
•  Pourquoi n’est-elle pas réalisée à la 20 SA?
- Toujours réalisée 4 à 6 semaines après la séroconversion :
augmente les chances de sortir un résultats positif
- Quels examens réaliser sur le liquide amniotique ?
- Culture ou PCR positive = passage transplacentaire
- rechercher le parasite:
•  inoculation
à la souris (délai long: 30-45 jours) ou
ensemencement sur culture de fibroblastes (délai: 4 jours)
mais moins sensible
•  PCR (ADN parasitaire : très sensible et spécifique)
•  IgM (technique ISAGA)
–  recherche de modifications biochimiques (augmentation des
gamma GT)
négatif
négatif
négatif
Question 5: signification de ce bilan ?
- gamma GT augmentées => suspicion
•  Surveillance (Echographies) et changement de traitement :
pyriméthamine + sulfadiazine : Malocide® - Adiazine® + acide
folinique et en alternance avec rovamycine® ; cures de 3 semaines
•  les IgG sont d’origine maternelle, disparaissent en 6 mois
Bilan de l'enfant après la naissance :
5 jours
200 UI/mL
8 mois
800 UI/mL
2 ans
50 UI/mL
- pas de signes oculaires
- IgG sans signification, peuvent être les IgG maternelles (passage)
–  à 5 jours :
•  Madame M... accouche à 39 semaines d'aménorrhée.
IgM (ISAGA)
sang maternelles)
•  Signification du bilan de l’enfant
Dossier 3 : énoncé suite…
IgG (IFI)
-  IgM synthétisées par l’enfant (attention aux contaminations de
•  Si le passage est prouvé il y a risque de toxo congénitale, mais pas
de certitude de lésions
–  recherche d’anticorps anti-toxo
Age
- Signification ?
- Si tout est négatif : on ne change rien : rovamycine® + échographies
bilan Clinique
normal
normal
normal
–  augmentation des IgG à 8 mois signifie toxo récente, par
prudence on traitera l’enfant (au début (0 =>8 mois):
Rovamycine®; puis dans ce cas: Fansidar®, Malocide®Adiazine® + ac. Folinique => cas atypique car pas d’IgM
–  à 2 ans, bilan de toxo ancienne
–  absence de signe oculaire à la naissance (cible privilégiée si toxo
congénitale - choriorétinite).
–  Conclusion : forme inapparente ou infra-clinique : à surveiller
plusieurs années (80% des cas de toxoplasmose congénitales)
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31/05/2016
En résumé…
•  Toxoplasmose congénitale : quelques chiffres en France …
- Séroprévalence
chez la femme : 54,3 % (1995) – 37% (2010)
- Risque de séroconversion (infection pendant la grossesse) :
1,5 %
En résumé…
•  Toxoplasmose fœtale
–  Amniocentèse à partir de 18 SA et faite 4 semaines après la date
de séroconversion (=> inoculation à la souris, PCR)
–  Surveillance échographique
•  Diagnostic négatif :
- Risque de transmission materno-fœtale :
–  Poursuite du traitement par spiramycine et de la surveillance échographique
–  Bilan clinique et biologique néonatal
–  Surveillance sérologique postnatal
- 1er trimestre : 5%
- 2ème trimestre : 30%
- 3ème trimestre : >50%
- Nombre d’infections congénitales : 1 à 2 / 1000 naissances
•  Diagnostic positif :
–  Remplacement de la spiramycine par pyriméthamine + sulfamides, jusqu’à
l’accouchement
–  Surveillance échographique tous les 15 jours
–  Si anomalies échographiques grave : risque d’interruption de grossesse
(dont 80% sont des formes inapparentes ou infra-cliniques)
En résumé…
•  Toxoplasmose du nouveau-né
–  Bilan clinique : bilan neurologique, examen radiologique du
crâne, échographie transfontanellaire, examen du fond d’œil
–  Recherche du parasite : PCR (ou inoculation à la souris)
–  Sérologie : recherche d’IgM ou IgA
•  Diagnostic négatif :
–  Suivi clinique, neurologique, ophtalmologique
–  Surveillance sérologique à 1 mois puis tous les 3 mois jusqu’à négativation
complète des IgG
–  Traitement spiramycine (6 mois à 1 an) et toujours surveillance plusieurs
années
•  Diagnostic positif :
–  Traitement de l’enfant par pyriméthamine + sulfamides
–  Suivi clinique, neurologique, ophtalmologique
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