Formulaire

FORMULAIRE DE DISPENSE DES
EXIGENCES PREALABLES A L'ENTREE EN FORMATION
« EPEF »
BREVET PROFESSIONNEL DE LA JEUNESSE,
DE L’ EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT
SPECIALITE : Loisirs Tous Publics
ETAT CIVIL (à remplir en lettres capitales)
Monsieur
Madame
Mademoiselle
Nom : ..........................................................
@ : ………………………………………………………………………….
Prénom : ................................. …………………..
Né(e) le : …………………à : ..........................…………….... (Dpt : ……..)
Nationalité : ……………………………………
Adresse : ...................................................................................................................................................................... ……..
Code Postal: __________
Tél _______________
Ville : ………………………………………………
Signature
Port. _______________
SITUATION PROFESSIONNELLE
Demandeur d’emploi
Salarié (préciser) :
CDI
CDD
Contrat aidé
Autres (préciser) : ...................................................................................................................................................
SPECIALITE : LOISIRS TOUS PUBLICS
Je possède l’un des titres suivants (1), je demande la validation des EPEF par dispense :
Brevet d’Aptitude Professionnelle d’Assistant Animateur Technicien de la Jeunesse et des Sports (B.A.P.A.A.T)
Brevet d’Aptitude aux Fonctions d’Animateur (B.A.F.A)
Brevet d’Aptitude aux Fonctions de Directeur (B.A.F.D)
OU
Brevet d’Aptitude à l’Animation Socio-Educative (B.A.S.E)
Diplôme d’Etat ou Titre homologué de niveau IV ou supérieur : ……………………………
Tout diplôme attestant de compétences à animer un groupe quelque soit son champ
d’intervention :……………………………………………………………………………………
(1) cochez la (les) cases correspondantes
PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT pour la délivrance des EPEF :
1 enveloppe format 11 x 22 timbrée au tarif en vigueur
Photocopie de tous les diplômes cochés ci-dessus
(libellée aux nom et adresse du candidat)
FORMULAIRE A RETOURNER COMPLETE ACCOMPAGNE DES PIECES JUSTIFICATIVES A L’ADRESSE SUIVANTE :
DRJSCS de PICARDIE
PÔLE FORMATIONS DIPLOMES METIERS
20 Square Friant - les Quatre Chênes
80039 AMIENS CEDEX 01