dossier d`inscription 2016-2017

Date de publication : 15/03/2016. Sous réserve de modifications et compléments.
DOSSIER D’INSCRIPTION
2016-2017
Ce dossier est à déposer lors de votre RDV d’inscription au
secrétariat des étudiants, bâtiment Les Arches, Promenade de
l’Alma 59 – 1200 Bruxelles (en face de l’ECAM).
CHECKLIST 2016-2017
POUR TOUS
 COPIE recto/verso - Carte d'identité ou passeport qui couvre l’entièreté de l’année académique
2016 - 2017 + parent (si étudiant mineur).
 ORIGINAL + COPIE – Titre d’accès au 1er cycle de l’enseignement supérieur : diplôme secondaire
 Diplôme obtenu en Belgique :
 soit CESS obtenu en 2016 : formule provisoire (si l’année est en cours : attestation de
fréquentation).
 soit CESS obtenu avant 2016 : diplôme définitif.
 soit autre titre d’accès.
 Diplôme obtenu à l’étranger :
Baccalauréat français général/technologique OU diplôme secondaire luxembourgeois OU autre
diplôme :
 Diplôme de fin d'études secondaires (si bac français de 2016 : relevé de notes)
 Equivalence :  soit décision d'équivalence
 soit état d’avancement du dossier qui précise textuellement « votre dossier
de demande d’équivalence est COMPLET » (via www.equivalences.cfwb.be)
OU attestation de dépôt.
 ORIGINAL du formulaire de demande d’inscription en tant que résident daté et signé (voir annexe).
 ORIGINAUX des documents justifiant votre qualité de résident :
 Pour les étudiants de nationalité belge :
 la lecture de l’adresse figurant sur votre carte d’identité électronique suffit (joindre une copie
des données présentes sur la carte d’identité).
 Pour les étudiants de nationalité étrangère :
 certificat de résidence en Belgique, délivré au plus tôt le 1er juillet 2016.
 autres documents (voir à ce sujet le formulaire de demande d’inscription en tant que résident en annexe).
 ORIGINAL - Modèle 2 - Extrait du casier judiciaire délivré dans les 3 mois précédant la demande
d’inscription (Extrait n°3 pour la France).
 COPIE- Extrait d’acte de naissance avec traduction jurée si nécessaire.
 A faire compléter par votre médecin traitant : le certificat d’aptitude physique (voir annexe).
 Preuve de paiement des frais d’inscription, au plus tard au moment du dépôt du dossier.
POUR LE CANDIDAT QUI A OBTENU SON DIPLÔME SECONDAIRE AVANT 2016
 ORIGINAL - Curriculum vitae (voir annexe).
 ORIGINAUX + COPIES – justificatifs probants couvrant toute activité depuis l’obtention de votre
diplôme secondaire, année par année et sans interruption avec un maximum des 5 dernières années
académiques (voir à ce sujet notre « tableau des justificatifs » édité sur notre site Internet).
 2011-2012
 2012-2013
 2013-2014
 2014-2015
 2015-2016
 ORIGINAL + COPIE - Si vous avez été inscrit à des études d’enseignement supérieur antérieurement
aux 5 dernières années académiques : attestation de fréquentation de votre première inscription.
 ORIGINAL - Si études supérieures effectuées en Fédération Wallonie-Bruxelles en Belgique (à
demander à votre établissement précédent) :
en Haute Ecole :  attestation d’apurement des dettes 2015-2016.
 Bilan de santé PSE.
à l’Université :  attestation d’apurement des dettes 2015-2016.
 ORIGINAL - Si titre d’accès rédigé dans une autre langue que le français et si études déjà effectuées
dans l’enseignement supérieur en Belgique : attestation de réussite de l’examen linguistique.
L’institut se réserve le droit de réclamer tout document complémentaire jugé nécessaire.
Réservé à la Haute Ecole
NOM :
Date de dépôt :
PRENOM :
ETUDIANT RESIDENT au sens du décret du 16 juin 2006 régulant le nombre d’étudiants dans certains
cursus de premier cycle de l’enseignement supérieur
Version du 1er février 2016, sous réserve de modifications qui nous seraient communiquées par la
Communauté française de Belgique.
Année académique 2016-2017
Formulaire de demande d’inscription au grade de bachelier en Kinésithérapie
Toute demande d’inscription au grade de bachelier en kinésithérapie devra se faire au moyen du présent
formulaire, auquel devront être joints les documents suivants:

une photocopie recto-verso de la carte d’identité ou du passeport ;

une photocopie du titre de fin d’études secondaires 1 ou autre titre d’accès au premier cycle ;

et en cas de diplôme de fin d’études secondaires étranger : une photocopie 2 de la reconnaissance
d’équivalence par le Ministère de la Communauté française de Belgique ou à défaut, la preuve de
dépôt ou d’envoi par recommandé d’un dossier de demande d’équivalence 3, le 14 juillet au plus
tard. L’étudiant doit pouvoir attester de ce dépôt ou de cet envoi par, d’une part la remise d’un
accusé de réception délivré par ce Ministère ou par la remise de la preuve d’envoi postal par
recommandé et, d’autre part, par la preuve de la liquidation des frais d’équivalence ;

des attestations justifiant toutes les activités exercées depuis la fin des études secondaires ou au
maximum lors des 5 années académiques précédentes, année par année sans interruption avec
mention des résultats s’il s’agit d’années d’études ;

les documents attestant du caractère résident de l’étudiant au moment du dépôt du dossier ou au
plus tard à la date limite d’inscription. En l’absence de ces documents dans la forme demandée,
l’étudiant sera considéré comme non-résident et devra suivre la procédure particulière des
étudiants de cette catégorie.
Au moment de l’introduction de la demande d’inscription, l’étudiant devra présenter sa carte d’identité
ou son passeport (aucune autre pièce d’identité ne sera acceptée).
Le dossier doit être complet au moment du dépôt de la demande ou au plus tard à la date limite
d’inscription. Le présent formulaire doit être daté et signé.
1
L’original de ce document devra être présenté au moment de la confirmation de l’inscription.
L’original de ce document devra être présenté au moment de la confirmation de l’inscription.
3
http://www.equivalences.cfwb.be
2
A compléter par l’étudiant en lettres majuscules
Je soussigné(e), souhaite procéder à une demande d’inscription au grade de bachelier en Kinésithérapie et
déclare avoir pris connaissance des dispositions réglementaires liées à cette procédure.
Nom :
Prénom :
Sexe :
F -
M
Date et lieu de naissance :
Le
/
/ 19
à
Pays :
Adresse (rue et n° ) :
Code postal :
Localité :
N° de téléphone :
Pays :
N° de portable :
E-mail (veillez à indiquer de manière lisible une adresse e-mail en activité ; toute communication
officielle se fera via cette adresse mail) :
Année d’obtention du diplôme de fin d’études secondaires (CESS ou baccalauréat) :
Vérification du caractère résident de l’étudiant au moment de la demande d’inscription
J’atteste être dans une des catégories décrites ci-dessous me permettant d’être qualifié d’étudiant
résident et en apporter la preuve au moyen des documents requis.
Je noircis la case de la catégorie correspondant à ma situation de résident ().
Attention, si les documents fournis ne sont pas ceux demandés, le caractère résident ne pourra pas être
établi et le dossier sera alors considéré comme non-résident. L’étudiant devra, alors, intégrer la
procédure prévue par le décret précité du 16 juin 2006.
Catégories
Document(s) attestant de l’appartenance à cette catégorie
 Certificat de résidence délivré à partir du 01/07/2016
 J’ai ma résidence principale en Belgique
et
j’ai le droit de séjourner en Belgique de manière
permanente


J’ai ma résidence principale en Belgique
et
je suis autorisé(e) à séjourner pour une durée
illimitée sur la base des articles 9 et 10 de la loi
du 15 décembre 1980 sur l’accès au territoire, le
séjour, l’établissement, et l’éloignement des
étrangers ou sur la base de la loi du 22
décembre 1999 relative à la régularisation de
séjour de certaines catégories d'étrangers
séjournant sur le territoire du Royaume
J’ai ma résidence principale en Belgique
et
je suis autorisé(e) à séjourner en Belgique en
raison de la reconnaissance de la qualité de
réfugié(e) en vertu de l’article 49 de la loi du 15
décembre 1980 sur l’accès au territoire, le
séjour, l’établissement, et l’éloignement des
étrangers, ou d’une demande à cet effet
 J’ai ma résidence principale en Belgique
et
mon père, ma mère, mon tuteur légal, mon
conjoint ou mon cohabitant légal (au sens de
l’article 1475 du Code Civil) remplit une des
conditions visées ci-dessus
et


Soit la carte d’identité belge
Soit pour les ressortissants UE, un autre document d’identité
accompagné d’un ou plusieurs certificats de résidence avec
historique couvrant 5 ans et délivré(s) à partir du 01/07/2016
 Soit pour les ressortissants hors UE, la carte d’identité
d’étranger mentionnant le caractère illimité du séjour (ou
durée de 5 ans)
Attention : les cartes pour étrangers limitées à la durée des études
ne sont pas acceptées.

Certificat de résidence délivré à partir du 01/07/2016

Soit le Certificat d’Inscription au Registre des Etrangers (carte
grise), mentionnant la durée illimitée du séjour de l’étudiant
Soit un document d’identité diplomatique ou consulaire
Soit une attestation d’immatriculation modèle A,
accompagnée d’une annexe 15 bis
et



Certificat de résidence délivré à partir du 01/07/2016

Pour les réfugiés ONU : la carte de réfugié politique,
l’attestation du Haut-Commissariat aux Réfugiés et Apatrides
attestant du statut de réfugié
ou le Certificat d’Inscription au Registre des Etrangers
Pour les candidats réfugiés ONU : attestation du HautCommissariat aux Réfugiés et Apatrides attestant de la
demande du statut de réfugié
et

 Certificat de résidence délivré à partir du 01/07/2016
et
Le document prouvant la catégorie à laquelle appartient le parent
ou le conjoint
et
La preuve du lien de parenté :
 Soit une composition de ménage reprenant l’étudiant et son
parent ici concerné (idem pour le conjoint)
 Soit un acte de naissance (dans le cas des parents)
 Soit un acte/jugement de tutelle (dans le cas du tuteur légal)
 Soit une déclaration de cohabitation légale
Attention: une prise en charge financière ne constitue pas un acte de
tutelle.

J’ai ma résidence principale ininterrompue en
Belgique depuis au moins 15 mois au moment de
l’introduction de la demande d’inscription en y
exerçant une activité professionnelle ou en y
percevant un revenu de remplacement octroyé
par un service public belge

Un (ou plusieurs) certificat(s) de résidence démontrant une
résidence principale en Belgique ininterrompue pendant
15 mois jusqu’à l’introduction de la demande d’inscription
ou au plus tard à la date limite d’inscription

Tout document établissant, pendant la même période
ininterrompue de 15 mois, de l’exercice d’une activité
professionnelle : attestation d’emploi comprenant le n°
d’entreprise, contrat de travail et fiches de salaire,…ou la
perception d’un revenu de remplacement : indemnités de
chômage, indemnités de mutuelle, revenu d’intégration
sociale octroyé par un CPAS,…
et
Attention : sont exclus de cette catégorie, les contrats étudiants,
les stages d’attente et toute aide sociale (autre que le RIS)
octroyée par un CPAS.

J’ai ma résidence principale en Belgique
et
mon père, ma mère, mon tuteur légal, mon
conjoint ou mon cohabitant légal (au sens de
l’article 1475 du Code Civil) a sa résidence
principale ininterrompue en Belgique depuis au
moins 6 mois au moment de l’introduction de la
demande d’inscription en y exerçant une activité
professionnelle ou en y percevant un revenu de
remplacement octroyé par un service public belge

Certificat de résidence de l’étudiant, délivré à partir du
01/07/2016

Certificat de résidence du père, de la mère, du tuteur légal,
du conjoint ou du cohabitant légal, délivré à partir du
01/07/2016, démontrant une résidence principale en
Belgique ininterrompue pendant 6 mois jusqu’à
l’introduction de la demande d’inscription ou au plus tard à
la date limite d’inscription.

Tout document établissant, pendant la même période
ininterrompue de 6 mois, soit de l’exercice d’une activité
professionnelle dans le chef du père, de la mère, du tuteur
légal, du conjoint ou du cohabitant légal : attestation
d’emploi comprenant le n° d’entreprise, contrat de travail
et fiches de salaire,…ou soit de la perception d’un revenu
de remplacement : indemnités de chômage, indemnités de
mutuelle, revenu d’intégration sociale octroyé par un
CPAS,…).
et
et
Attention : sont exclus de cette catégorie, les contrats étudiants,
les stages d’attente et toute aide sociale (autre que le RIS)
octroyée par un CPAS.
et
La preuve du lien de parenté :
 Soit une composition de ménage reprenant l’étudiant et
son parent ici concerné (idem pour le conjoint)
 Soit un acte de naissance (dans le cas des parents)
 Soit un acte/jugement de tutelle (dans le cas du tuteur
légal)
 Soit une déclaration de cohabitation légale
Attention: une prise en charge financière ne constitue pas un acte
de tutelle.

J’ai ma résidence principale en Belgique
depuis au moins trois ans de manière
ininterrompue au moment du dépôt de la
demande d’inscription

J’ai ma résidence principale en Belgique
et
je suis titulaire d’une attestation de boursier
délivrée dans le cadre de la coopération au
développement pour l’année académique et pour
les études pour lesquelles la demande
d’inscription est introduite
Un (plusieurs) certificat(s) de résidence attestant de la résidence
principale de l’étudiant depuis 3 ans de manière ininterrompue au
moment de l’introduction du dossier de demande d’inscription
délivré(s) par la (les) administration(s) communale(s) du (des)
lieu(x) de résidence

Certificat de résidence délivré à partir du 01/07/2016

L’attestation officielle de bourse délivrée par un des
organismes suivants : CUD/VLIR, CTB, APEFE/VVOB, AGCD,
ONG reconnues par ACODEV
et
Les autres organismes boursiers (UE, CGRI, AUF, gouvernement)
ne sont pas concernés par la mesure.
Compléter le tableau ci-dessous relatif aux activités entreprises depuis l’obtention du diplôme de fin
d’études secondaires ou au plus tard depuis les 5 dernières années académiques et joindre les pièces
justificatives se rapportant à chacune des années avec mention des résultats obtenus pour chacune
d’elles.
Année
Académique
2011-2012
2012-2013
2013-2014
2014-2015
2015-2016
Activités (études, travail,…)
(Ex : Prépa., DEUG, emploi de…)
Nom de
L’établissement
(Ex : Université de…,
Lycée de …)
Résultat éventuel
même en cas d’échec
ou de non présentation
(Ex : Ajourné, Bien, Réussi,
Admis, non présenté…)
Avez-vous été inscrit(e) à un (ou plusieurs) concours ou à toute autre épreuve permettant
d’entreprendre ou de poursuivre des études supérieures en Belgique ou à l’étranger (par ex. études
préparatoires, BCPST, PCEM, PAES, PACES, concours d’orthophonie, …) AVANT 2016-2017 ?
Intitulé précis du concours
Organisé par (nom de l’organisation)
Lieu (ville et pays)
Présenté :
Oui ou Non
Si présenté :
résultat (échec, non
classé, en ordre
utile, classé en
ordre utile
Si oui, veuillez compléter le tableau ci-dessous :
Attention : toute fausse déclaration ou omission entraînera l’annulation de l’inscription en application
de l’article 47 §3, alinéa 2 du décret du 31 mars 2004 définissant l’enseignement supérieur et refinançant
les universités et de l’article 26 § 5, alinéa 2 du décret du 5 août 1995 fixant l’organisation générale de
l’enseignement supérieur en Hautes Ecoles.
J’atteste sur l’honneur que les déclarations ci-avant ainsi que les pièces justificatives ci-jointes sont
complètes et correctes.
Date et signature de l’étudiant(e) :
CURRICULUM VITAE
Nom + Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………..
Date d’obtention du titre d’accès (CESS/baccalauréat) : ……………/……………/…………………………
Si vous avez obtenu votre diplôme secondaire avant 2011-2012, veuillez indiquer au verso de cette page vos activités depuis l’obtention de
celui-ci.
ACTIVITE/INACTIVITE
TEMPS D’OCCUPATION
emploi, études, chômage, année
préparatoire, concours,…
Temps plein ou Nombre
d’heures/semaine
2011-2012
Septembre 2011
Octobre 2011
Novembre 2011
Décembre 2011
Janvier 2012
Février 2012
Mars 2012
Avril 2012
Mai 2012
Juin 2012
2012-2013
Septembre 2012
Octobre 2012
Novembre 2012
Décembre 2012
Janvier 2013
Février 2013
Mars 2013
Avril 2013
Mai 2013
Juin 2013
2013-2014
Septembre 2013
Octobre 2013
Novembre 2013
Décembre 2013
Janvier 2014
Février 2014
Mars 2014
Avril 2014
Mai 2014
Juin 2014
2014-2015
Septembre 2014
Octobre 2014
Novembre 2014
Décembre 2014
Janvier 2015
Février 2015
Mars 2015
Avril 2015
Mai 2015
Juin 2015
2015-2016
Septembre 2015
Octobre 2015
Novembre 2015
Décembre 2015
Janvier 2016
Février 2016
Mars 2016
Avril 2016
Mai 2016
Juin 2016
SI ETUDES
Niveau :  secondaire  supérieur- Université
 supérieur – Haute Ecole
Pays : ………………………………………………………………….….
Année d’études : …………………………………………………….
Orientation : ……………………………………………………………
Résultat :  Echec  Réussite
Si arrêt des études, date d’abandon : …………………………
Niveau :  secondaire  supérieur- Université
 supérieur – Haute Ecole
Pays : ………………………………………………………………….….
Année d’études : …………………………………………………….
Orientation : ……………………………………………………………
Résultat :  Echec  Réussite
Si arrêt des études, date d’abandon : …………………………
Niveau :  secondaire  supérieur- Université
 supérieur – Haute Ecole
Année d’études + orientation : ………………………………………….….
Résultat :  Echec  Réussite
Si vous étiez inscrit à l’université, en 1ère année :
Nombre de crédits réussis : ………….
Nombre de crédits du programme : ………….
Si arrêt des études, date d’abandon : ……………………………………
Niveau :  secondaire  supérieur- Université
 supérieur – Haute Ecole
Année d’études : …………………….
Orientation : ………………………………………………………………………….
Résultat : Nombre de crédits réussis : ………….
Nombre de crédits du programme :
Si arrêt des études, date d’abandon : ……………………………………
Niveau :  secondaire  supérieur- Université
 supérieur – Haute Ecole
Année d’études : …………………….
Orientation : ………………………………………………………………………….
Résultat : Nombre de crédits réussis : ………….
Nombre de crédits du programme : ………….
Si arrêt des études, date d’abandon : ……………………………………
J’atteste sur l’honneur que les déclarations ci-avant ainsi que les pièces justificatives ci-jointes sont
complètes et correctes. Date et signature de l’étudiant(e) :
Attention, toute fausse déclaration est constitutive de fraude à l’inscription.
CERTIFICAT D'APTITUDE PHYSIQUE
A FAIRE COMPLETER PAR LE MEDECIN TRAITANT
Je soussigné(e) ............................................................................................................................. ,
Docteur
en
médecine,
atteste,
après
l'avoir
interrogé(e)
et
examiné(e),
que
Mademoiselle/Madame/Monsieur : .............................................................................................
.........................................................................................................................................................
né(e) à : ............................................................................ , le : ....................................................
possède les aptitudes physiques requises pour suivre, dans l’enseignement supérieur, à la Haute Ecole
Léonard de Vinci, les études de :
 CATEGORIE PARAMEDICALE :
 Ergothérapie
 Kinésithérapie
 Podologie-Podothérapie
 Psychomotricité
 Sage-femme
 Soins infirmiers
 Spécialisation en soins infirmiers
 CATEGORIE SOCIALE :
 Educateur spécialisé en activités socio-sportives
 CATEGORIE PEDAGOGIQUE :
 AESI - Education Physique
CACHET DU MEDECIN :
DATE et SIGNATURE :