Formulaire de souscription

Offre Géo Présence d’Orange
Nom du Cocontractant
N° de version du contrat
N° d’avenant
Formulaire de souscription
Date de souscription au Contrat OPS
Date de souscription au Contrat SMS+
1 Identification du Cocontractant
Raison sociale :
Catégorie juridique :
N° SIREN :
Raison sociale
N° SIRET :
N° TVA intracommunautaire :
Code APE :
N° et Ville RCS :
Activité principale :
Exigibilité de la TVA :
Nom :
Civilité :
Prénom :
Représentant légal
Qualité/fonction :
Téléphone :
Télécopie:
E-mail :
N° :
Adresse du siège social
Rue :
Code postal :
Ville :
Pays :
Domiciliation au titre du présent contrat
Siège social
Autre (préciser) :
N° :
Rue :
Code postal :
Ville :
Pays : France
Adresse de facturation si différente de l’adresse du siège social
N° :
Rue :
Code postal :
Ville :
Pays :
1
Version 1.0 avril 2015
Orange – Société anonyme au capital de 10 595 541 532 euros – RCS Paris 380 129 866 – 78 rue Olivier de Serres, 75015 Paris
Offre Géo Présence d’Orange
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2
Contacts du Cocontractant
Contact permanent
Nom :
Prénom :
Fonction :
Téléphone :
Télécopie :
E-mail :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Contact technique
Nom :
Prénom :
Fonction :
Téléphone :
Télécopie :
E-mail :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Contact déontologie:
Nom :
Prénom :
Fonction :
Téléphone :
Télécopie :
E-mail :
Adresse :
Code postal :
Ville :
2
Version 1.0 avril 2015
Orange – Société anonyme au capital de 10 595 541 532 euros – RCS Paris 380 129 866 – 78 rue Olivier de Serres, 75015 Paris
Offre Géo Présence d’Orange
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3
Signatures
Le Cocontractant reconnaît avoir pris connaissance de l’intégralité des Conditions Générales
de Vente et de ses Annexes et en accepte sans réserve les termes et conditions en signant les
présentes.
Fait en deux exemplaires à
le
Représentant du Cocontractant
Représentant d’Orange
Nom :
Nom :
Prénom :
Prénom :
Qualité :
Qualité :
Signature :
Signature :
Cachet du Cocontractant
Cachet d’Orange
3
Version 1.0 avril 2015
Orange – Société anonyme au capital de 10 595 541 532 euros – RCS Paris 380 129 866 – 78 rue Olivier de Serres, 75015 Paris