Demande d`accès au rapport d`accident et / ou d

Demande d’accès au rapport d’accident et / ou d’incident
SAINT JOHN
POLICE FORCE
ONE Peel Plaza, E2L 0E1
PO Box 1971
Saint John, New Brunswick
Canada E2L 4L1
Service De Police De Saint John
C.P. 1971
Saint John Nouveau-Brunswick
Canada E2L 4L1
“We Serve and Protect – with
Respect”
“Nous Servons et Protégeons –
Avec Respect“
JOHN T.W. BATES, M.O.M.
Chief of Police/ Chef de Police
Address all correspondence to :
Office of the Chief of Police
Envoyer toute la correspondence au :
Bureau du Chef de Police
Telephone/Téléphone:
(506) 648-3200
Fax/Télécopieur:
(506) 648-3304
E-mail/Courriel:
[email protected]
www.saintjohnpolice.ca
Explore our past/
Explorez notre passé
Discover your future/
Découvrez votre avenir
Nom de la compagnie: ________________________________________
Address de la compagnie: _____________________________________
________________________________________
Nom du demandeur: _________________________________________
Courriel: ___________________________________________________
Numéro de téléphone et de télécopieur:__________________________
Accident:
Incident:
Autre:
(Description, si autre:_________________________________)
Numéro de dossier de la police: ________________________________
Numéro de dossier de la compagnie: ____________________________
Client/ personne assurée: _____________________________________
Lieu: ____________________________________________________
Date de l’incident: ___________________________________________
* Veuillez indiquer votre mode de paiement *
Frais administratifs associés au rapport d’accident - 57,50 $
(taxes incluses)
Frais administratifs associés au rapport d’incident - 80,10 $
(taxes incluses)
Paiement en especès:
Les paiements en especès peuvent être
effectués en personne au “One Peel Plaza”.
Paiement par chèque:
Si vous désirez payer par chèque, veuillez
l’envoyer à l’adresse ci-dessous:
Saint John Police Force, c/o Front Desk
One Peel Plaza
PO Box 1971
Saint John, NB E2L 4L1
Paiement par carte de credit:
Si vous désirez payer par carte de
crédit, veuillez fournire l’information suivante:
Nom du titulaire de la carte: ______________________________
Type de carte: ________________________________________
Numéro de carte: ______________________________________
Date d’expiration: ______________________________________
Code de validation (CVV2): ____________________________________
*Le rapport sera diffusé des réception de paiement**