FORMULAIRE DE DEMANDE DE LICENCE 2016

DEMANDE DE LICENCE INDIVIDUELLE
SAISON 2015/2016
A RETOURNER à la FFG : 7 ter cour des Petites Ecuries – 75010 PARIS
Madame - Monsieur *
Nom : .................................................................. Prénom : ...................................................................................
Adresse personnelle :
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Code Postal : ..................................................... Ville : .........................................................................................
Téléphone : ....................................................... Email : …………………………………………………………………
Date de naissance : ......................................... Nationalité : ................................................................................
Numéro de licence (dans le cas d’un renouvellement) : .........................................................................................
Spécialité* : GAM – GAF – GR – GFL – Gym Aérobic –Tumbling – Acrosport – Trampoline
Qualification** : Gymnaste - Cadre - Juge - CTS - Agent technique ou administratif de la FFG et des structures
déconcentrées.
Fait à : ..................................., le .......................
Signature du demandeur :
* Rayer les mentions inutiles
** Fournir un justificatif des diplômes ou attestation de l’employeur pour les agents techniques et administratifs de
la FFG ou structures déconcentrées.
T. +33 (0)1 48 01 24 48
F. +33 (0)1 47 70 16 07
Fédération Française de Gymnastique - 7 ter, cour des Petites Ecuries - 75010 PARIS
Fondée le 28 septembre 1873, reconnue d’utilité publique.
DEMANDE DE LICENCE INDIVIDUELLE
SAISON 2015/2016
Vous trouverez au verso une fiche de demande de licence individuelle auprès de la Fédération Française de
Gymnastique.
Accompagnée de : d'un certificat médical récent
un chèque à l'ordre de la F.F.G d’un montant de :
168,56 € (1)*
ou
24.06 € (2)** tarif accordé aux Cadres Techniques Sportifs, agents
administratifs et techniques
APPEL DE LA REGLEMENTATION
(1) quatrième résolution (AG décembre 2014)
* En application des dispositions réglementaires et après avoir pris connaissance de l’avis du Comité Directeur de la
Fédération Française de Gymnastique, l’Assemblée Générale Ordinaire décide de maintenir le prix de la licence
individuelle hors assurance pour la saison 2015/2016 à 165 euros
(2) cinquième résolution (AG décembre 2014)
*En application des dispositions réglementaires et après avoir pris connaissance de l'avis du Comité Directeur de la
Fédération Française de Gymnastique, l’Assemblée Générale Ordinaire décide que le prix de la licence individuelle
hors assurance pour les cadres d'Etat, les agents administratifs et techniques de la F.F.G. et de ses structures
déconcentrées, ainsi que les participants à des activités exceptionnelles ou ponctuelles de la FFG sera équivalent
au prix de la licence et en suivra l’évolution chaque saison
T. +33 (0)1 48 01 24 48
F. +33 (0)1 47 70 16 07
Fédération Française de Gymnastique - 7 ter, cour des Petites Ecuries - 75010 PARIS
Fondée le 28 septembre 1873, reconnue d’utilité publique.