Prise en Charge de la Dépression Bipolaire : Place des APA

Prise en Charge de la Dépression
Bipolaire : Place des APA
Dr Elie Hantouche
Expert Mondial des troubles bipolaires
Fondateur de European Bipolar Forum
Directeur du CTAH
www.ctah.eu
SFAX, 18 Avril, 2013
Heterogeneity of Bipolarity
Known but neglected !
•  Akiskal et al 1977: Bipolar Spectrum
•  Angst 1978, 2003: 3 distinct subtypes based on the clinical
course (MD, Md, Dm)
•  Bellivier 2001,2003: 3 subtypes - age of onset
•  Grof 2003: 3 subtypes - treatment response
•  Alda 2004: 3 subtypes - overall profile
•  Akiskal et al. 2005: subtypes – clinical course
En attente d’une meilleure définition
Critères épisode Hypomanie
Durée 4 j ou + ??
Hyperactivité > Exaltation,
Euphorie
Trouble Bipolaire ? (BP-III)
Trouble BP distinct – spécifique ?
Définition des Etats Mixtes
Faiblesse des DSM
Dépressions Récurrentes
Trouble Bipolaire ? (BP-V)
Place nosologique / thérapeutique
E Hantouche, SFAX, Avril 2013.
Les 10 commandements diagnostiques du BP
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
Portrait complet des épisodes : Polarité - Mixité - Intensité
Jamais confondre « Épisode » et «Trouble »
Plusieurs entretiens - se méfier des diagnostics hâtifs ou retardés
Utiliser de manière systématique les questionnaires de dépistage
Garder en mémoire la transformation BP des dépressions
6.  Mode évolutif : Épisodique / Circulaire
7.  Agenda de l’humeur, « lifecharting »…
8.  Tempérament de base : Stable (Hyper) / Instable (Cyclo)
9.  Histoire familiale (BP, suicide, addictions…)
10.  Changements induits par les antidépresseurs ou les thymorégulateurs
Hantouche et al “J’apprends à Gérer ma Cyclothymie”, 2012
TRAMES-BP®
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T: Temperament
R: Reactivity to drugs
A: Age of onset
M: Mode of evolution (course)
E: Episodes (polarity, intensity, mixity)
S: Sequence of episodes (MDI / DMI)
Hantouche, CTAH Project, 2010
Place centrale de la
Dépression au sein de
la Bipolarité
Combien de dépressifs sont-ils Bipolaires ?
Etudes en Populations Cliniques
Source
Diagnostic BP
Fréquence
Akiskal and Mallya 1987
Spectre BP
50%
Cassano et al. 1992
Dunner et Tay 1993
Benazzi 1997
Hantouche et al. 1998 (EPIDEP)
Manning et al. 1999
Benazzi 2001
Akiskal et Benazzi 2003
Revue par Akiskal 2002
Rybakowski et al 2004
Benazzi 2003
Spectre BP
BP II
BP II
BP II
Spectre BP
BP II
BP II
Spectre BP
Spectre BP
BP II
29%
38%
47%
40%
39%
45%
60%
27-65%
60%
55%
Goodwin & Jamison, “Manic-Depressive Illness”, 2007
ECA : Epidemiology Catchment Area Survey conduite entre 1980-84
NCS : National Comorbidity Survey conduite entre 1990-92
Dépressions Bipolaires:
Mixtes vs
Dépressions au sein
d’un trouble BP
Specificity of Mixed Depressions
•  Early onset
•  Suicide risk
•  More exposure to antidepressants
•  Psychotic features
•  Chronic course (more time in illness)
•  Recurrent depression
•  Rapid cycling
•  Mood switching
Goldberg et al, 2009; Valenti et al, 2011, Azorin et al, 2012.
De la Clinique
à la Thérapeutique
Conflicting Models of Bipolar Disorders
Bipolar Model
Continuum Model
Mania
Depression
Hantouche in Budapest Bipolar Meeting, Sept 2005
Certaines Fausses Idées au sujet des
Troubles Bipolaires
•  Croire que les AD sont le traitement de choix des
épisodes dépressifs (Dép BP = Dép UP)
•  Penser que l’Hypomanie ne requiert pas de
considération particulière
•  Introduire le traitement TR ou APA quand les
sympt. Maniaques francs sont présents
•  Penser que la combinaison AD+TR agit plus vite
qu’un TR seul
•  Ne pas tenir compte du degré de récurrence des
épisodes dépressifs
Traiter la Dépression BP :
Qu’est-ce qu’on attend ?
• 
• 
• 
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Efficacité clinique (RCT, placebo)
Inclusion du spectre BP (I, II, cyclo, III…)
Amplitude de l’effet et spécificité
Efficacité dans les dépressions mixtes (agitation,
tension, irritabilité, colère…)
•  Effet protecteur contre le risque suicidaire
(pensées, impulsions, tentatives…)
•  Absence d’effet de virage ou d’accélération des
cycles
•  Bonne tolérance
The evidence from RCTs in acute bipolar
depression suggest that data are
 Positive for Quetiapine and the OFC
 Negative for aripiprazole, lamotrigine,
paroxetine, bupropion, ziprasidone, and
olanzapine monotherapy and inconclusive
for fluoxetine.
Comprendre les effets
des APA dans les
Troubles Bipolaires
Mécanismes d’action des antipsychotiques atypiques
•  Effet anti-maniaque
–  Antagonisme des récepteurs D2 dans les voies mésolimbiques
–  Réduction des anomalies des flux ioniques
•  Effet sur la dépression co-existante ou bipolaire
–  Agonisme partiel des récepteurs 5-HT1A
–  Antagonisme et down-régulation des récepteurs 5-HT2A
–  Agonisme des récepteurs dopaminergiques
•  Propriétés thymorégulatrices possibles
Action sur :
D2, 5-HT2A, 5-HT1A,, etc.
HUMEUR
5-HT = 5-hydroxytryptamine
Stahl. Essential Psychopharmacology of Antipsychotics and Mood Stabilizers. Cambridge University Press, 2002; Yatham et al. J Clin
Psychiatry 2005;66(Suppl. 5):40–48
Traiter les Dépressions
Bipolaires demeure un défi
thérapeutique qui attend une
clinique plus « fiable et juste »
et un choix pharmacologique
adapté et le plus « complet »
possible
Le Profil pharmacologique
« pur » n’est plus adapté à la
complexité des Dépressions
Bipolaires = Retour au profil
« large action »*
* Origine du nom “LARG - ACT - IL”, premier antimaniaque