Demande de pré-inscription - Chambre d`Agriculture de Côte d`Or

Photographie
Demande de pré-inscription
NOM : …………………………………………Prénom…………………………………
Date de Naissance : …… / …… / ……..Lieu……………………………………
( Préciser le n° du département )
Nationalité : ……………………………………….
Sexe :  M
F
Adresse……………………………………………………………………………..……………
…………………………………………………………………………………………………
Code Postal : ……………..…….
 : …… / …… / …… / …… / ……
Ville : …………………………………….
Portable : …… / …… / …… / …… / ……
email : ……………………………………….@…………………………………………
N° Immatriculation Sécurité Sociale : ….. / ……. / …. / ….. / ……….. / ……….. / ……
Mutualité Sociale Agricole : ….. / …….. / ……. / …….. / ……….. / ……….. / ……
N° ANPE …………………………………………………………………………………………
Bénéficiez vous des allocations chômage ?
oui 
non 
Si oui, lesquelles …………………………………………………..
Situation familial Du Candidat
 Célibataire
 Marié (e ) Vie Maritalement  Autre ………………….
Si Mariée, Nom de Jeune Fille : ……………………………………………
Enfants à charge :  oui  non
Si oui, nombre : …………………………
Votre parcours
Quelle est la dernière classe suivie ? :
Aucune Formation
Enseignement Primaire
SES ou Centre Spécialisé
CEP – CPPN – CPA
6ème – 5ème – 4ème
3ème
1ère ou 2ème année CAP
1ère année BEP
Dernière année CAP
Dernière année BEP
Enseignement général
Classe de 2ème – 1ère
Terminale ou +
Enseignement technique
Classe de 2ème – 1ère
Terminale ou +
Bac + 2 et Plus
En quelle année avez vous quitté le système scolaire ? :
( Préciser le mois et l'année )
Quel diplôme possédez-vous ? :
( Préciser le diplôme le plus élevé )
Aucun diplôme
BEPC – CFG
CAP – CAPA
Option :
 BEP – BEPA
Option :
 BP – BPA
Option :
 BAC Général ou BTA
Option :
 BAC Technique
Option :
BTS – BTSA – DUT
Option :
Licence
Option :
Maîtrise
Option :
DEA / DESS / Formation d'ingénieur …
En quelle année avez-vous eu ce diplôme? :
( Préciser le mois et l'année )
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Par qui avez-vous été orienté(e) pour suivre cette formation ? :

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

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
Missions locales et PAIO
Agences locales pour l'emploi (ANPE)
Centre d’information et d'orientation (CIO)
Organismes de formation
Travailleurs sociaux
Entreprises
Autres structures
Candidatures spontanées
A votre entrée en stage, vous étiez ? :




Exploitant agricole
Aide Familial
Conjoint(e) d'exploitant
Commerçant(e) / artisan
 Demandeur d'emploi :
 J'ai exercé une activité salariée pendant 6 mois (ou 1014 heures)
au cours d'une période de 12 mois  (Non primo demandeur d'emploi)



Je suis inscrit à l'ANPE depuis MOINS d'un an
Je suis inscrit à l'ANPE depuis PLUS d'un an
Je ne suis pas inscrit à l'ANPE
 J'ai exercé une activité salariée pendant une durée inférieure à 6 mois
ou je n'ai jamais exercé d'activité salariée  (Primo demandeur d'emploi)




Je suis inscrit à l'ANPE depuis MOINS d'un an
Je suis inscrit à l'ANPE depuis PLUS d'un an
Je ne suis pas inscrit à l'ANPE
Bénéficiaire du RSA :

Oui, depuis MOINS d'un an
 Oui, depuis PLUS d'un an

Stagiaire à titre personnel
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Principaux Stages et / ou emplois réalisés :
Dates
Entreprise /
Etablissements
Postes
Occupés
Votre Projet : Expliquez en cinq lignes les raisons qui vous poussent à entreprendre
cette formation
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Le candidat doit remplir intégralement les rubriques qui lui sont destinées.
Les dossiers incomplets ne seront pas pris en considération.
 1 photo.
 1 photocopie de la carte nationale d'identité en cours de validité ou du
livret de famille

Fait à …………………… le ……/……/……
Signature
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Informations pratiques
Restauration
A la CA21 :
 Accès au restaurant du Centre des impôts (achat d'un badge d'accès)
 Coin cuisine à disposition
 Restaurants et cafétéria à proximité
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Les personnes à contacter
Chambre d’Agriculture de la Côte d’Or
Pôle EFIEO
42, rue de Mulhouse – BP 37530
21075 Dijon Cedex
Tél : 03.80.68.66.41 - Claude Delaporte
Tél : 03.80.68.66.40 – Sabine Ecard
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