Demande de Renseignements pour Pré

DOSSIER A RETOURNER A :
!
Photographie
Chambre d’agriculture de Côte d’or
BPREA
42 rue de Mulhouse – BP 37530
21075 DIJON Cedex
Demande de Renseignements pour
Pré-inscription en formation
Brevet Professionnel Responsable d’Exploitation
Agricole
ETAT CIVIL DU CANDIDAT
NOM : …………………………………………….
Date de Naissance : …… / …… / ……..
Nationalité : ……………………………………….
Prénom : ………………………………………
Lieu : …………………………………………..
( Préciser le n° du département )
Sexe :
M
F
Adresse : ………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………
.
Code Postal : ………………………….
Ville : …………………………………………..
: …… / …… / …… / …… / ……
Portable : …… / …… / …… / …… / ……….
email :………………………………………………………………………………………………………………………………
N° Immatriculation Sécurité Sociale : ….. / …….. / ……. / …….. / ……….. / ……….. / ………….
Mutualité Sociale Agricole : …………………………………………………………………………..….
N° ANPE ……………………………………………………………………………………………………..
Bénéficiez-vous des allocations chômage ?
oui
non
Si oui
lesquelles :…………………………………………………………………………………………….
1
SITUATION FAMILIALE
1. Du Candidat :
Célibataire
Marié (e )
Vie Maritalement
Autre ………………….
Si Mariée, Nom de Jeune Fille : ……………………………………………
Enfants à charge :
oui
non
Si oui, nombre : ……......
Du Conjoint ou Parents :
Conjoint
Père
Mère
NOM : …………………………………………….
Prénom : ………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………..……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………...
Code Postal : ………………………….
Ville : …………………………………………..
domicile : …… / …… / …… / …… / ……
bureau: …… / …… / …… / …… / ……
PARCOURS
Quelle est la dernière classe suivie ? :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Aucune Formation
Enseignement Primaire
SES ou Centre Spécialisé
CEP – CPPN – CPA
6ème – 5ème – 4ème
3ème
1ère ou 2ème année CAP
1ère année BEP
Dernière année CAP
Dernière année BEP
Classe de 2ème – 1ère Enseignement
Terminale ou +
Général
ème
ère
Classe de 2
–1
Enseignement
Terminale ou +
Technique
Bac + 2 et Plus
En quelle année avez vous quitté le système scolaire ? :………………………………………..
(Préciser le mois et l'année )
Quel diplôme possédez-vous ? :
20
21
22
23
24
25
( Préciser le diplôme le plus élevé )
Aucun diplôme
BEPC – CFG
CAP – CAPA
BEP – BEPA
BP – BPA
BAC Général ou BTA
BAC Technique
Option : ………….……………….
Option : ………………………….
Option : ………………………….
Option : ………………………….
Option : ………………………….
2
26
27
28
29
BTS – BTSA – DUT Option : ………………………….
Licence
Option : ………………………….
Maîtrise
Option : ………………………….
DEA / DESS / Formation d'ingénieur
En quelle année avez-vous eu ce diplôme? :………………………………………………………….
( Préciser le mois et l'année )
3
Par qui avez-vous été orienté (e) pour suivre cette formation ? :
30
31
32
33
34
35
36
37
Missions locales et PAIO
Agences locales pour l'emploi (ANPE)
Centre d(information et d'orientation (CIO)
Organismes de formation
Travailleurs sociaux
Entreprises
Autres structures
Candidatures spontanées
A votre entrée en stage, vous étiez ? :
40
41
42
43
Exploitant agricole
Aide Familial
Conjoint (e) d'exploitant
Commerçant (e) / artisan
Demandeur d'emploi :
J'ai exercé une activité salariée pendant 6 mois (ou 1014 heures)
au cours d'une période de 12 mois (Non primo demandeur d'emploi )
44
45
46
Je suis inscrit à l'ANPE depuis MOINS d'un an
Je suis inscrit à l'ANPE depuis PLUS d'un an
Je ne suis pas inscrit à l'ANPE
J'ai exercé une activité salariée pendant une durée inférieure à 6 mois
ou je n'ai jamais exercé d'activité salariée (Primo demandeur d'emploi )
47
48
49
Je suis inscrit à l'ANPE depuis MOINS d'un an
Je suis inscrit à l'ANPE depuis PLUS d'un an
Je ne suis pas inscrit à l'ANPE
Bénéficiaire du R.M.I :
50
51
52
Oui, depuis MOINS d'un an
Oui, depuis PLUS d'un an
Stagiaire à titre personnel
Principaux Stages et / ou emplois réalisés :
Durée de l’activité
professionnelle
Nombre d’années/
Nombre de mois
A préciser
Dans le
secteur
Oui/non
Entreprise/
Etablissements
Postes occupés ou
stages effectués
4
RESERVATIONS REPAS :
.
Cette réservation ne vous engage pas obligatoirement, elle a pour but d'établir une
prévision des moyens à mettre en œuvre pour vous être agréable.
Je pourrais prendre mes repas sur place :
♦ Au CFPPA : restauration du Lycée Agricole
- Déjeuner
badge d’accès
Oui
Non
♦ A la CA 21 :
- Accès au restaurant du centre des impôts :
badge d’accès
Oui
Non
- Restaurant et cafétéria à proximité
PIECES A JOINDRE A CE DOSSIER :
♦
♦
♦
ère
1 photo, à coller en 1 page
1 curriculum vitae
Votre Projet Professionnel en quelques lignes
Nous reprenons contact avec vous, afin de fixer la date d’un entretien.
PRESCRIPTEUR : Mission Locale ou ANPE
Nom de votre Référent Mission Locale ou Conseiller Pôle Emploi :
……………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse de la Mission Locale ou de Pôle Emploi :
……………………………………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………….email : ………………………………………………………...
Fait à ………………… le ……/……/……
Signature,
5