Formulaire d`abonnement au réseau Car Jaune

FORMULAIRE
D’ABONNEMENT
1. Identité du futur abonné
Madame
Monsieur
Nom Prénom Date de naissance Adresse Code postal Ville Téléphone Fixe GSM E-mail 2. Abonnement souhaité (Cochez la case correspondante)
Tout Public
Tarif Réduit
Moins de 26 ans Demandeur d’emploi Service Plus
Réuni’Pass Réuni’Pass Etudiant Réuni’Pass Senior Réuni’Pass Handicap Solidarité (gratuit)
Ancien Combattant Gare routière de : Z’éclair
Agent : 3.Date
D
ateet
etsignature
signature:
(Des parents pour les mineurs)
(Des parents pour les mineurs)
Je déclare sur l’honneur, l’exactitude des renseignements fournis pour l’établissement d’un Pass Car jaune. “J’ai pris connaissance et j’accepte les conditions générales de ventes”.
4. P
ièces justificatives
à joindre à votre demande
Quel que soit l’abonnement :
Votre photo
d’identité
récente
1
Photo d’identité récente.
Je donne mon autorisation pour
l’archivage numérique de ma photo
(l’archivage est utile en cas de
demande de duplicata
de ma carte d’abonnement).
1
Copie de la pièce d’identité.
1
Copie du justificatif d’adresse
de -3 mois.
Pièces complémentaires :
Ticket Famille
1
Copie du Livret de Famille.
Demandeur d’emploi
1
e demandeur
copie de la carte d
d’emploi (moins d’1 mois), ou
1 justificatif d’inscription à Pôle
Emploi (Attestation loi de finances
n°97-1269 de moins d’1 mois).
Réuni’Pass Handicap
1
copie de la carte d’invalidité ou
la notification de la MDPH indiquant
le taux et la période.
Ancien Combattant
Réuni’Pass Etudiant
Pour une 1ère demande :
Recto/verso
de la carte d’étudiant
pour l’année universitaire ou
de la carte d’étudiant des métiers.
Justificatif
d’inscription à une filière
d’enseignement supérieur.
Convention
de stage pour les
étudiants inscrits hors département.
Pour un renouvellement :
Recto/verso
de la carte d’étudiant
pour l’année universitaire ou de
la carte d’étudiant des métiers ou
d’un justificatif d’inscription à une
filière d’enseignement supérieur.
1
copie de la carte d’ancien
combattant, d’invalide de guerre
ou de veuve d’ancien combattant.
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données sont les services administratifs de Transdev Services Réunion. Conformément à la loi “informatique et libertés”
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