Formulaire Demande Carte Abonnement

Demande de carte d'abonnement
A envoyer en Gare routière
6 bd Coq 13100 Aix en Provence
Joindre les justificatifs demandés
(tout dossier incomplet ne sera pas traité)
Civilité : Monsieur – Madame (rayez la mention inutile)
Nom : …..........................................................................................................................
Prénom : ….....................................................................................................................
Date de naissance : …... / …......../ …....................
Adresse du domicile (cette adresse servira pour toute correspondance avec le service et pour
l'envoi de la carte d’abonnement) :
….....................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Code postal :...................................................................................................................
Ville : …...........................................................................................................................
Téléphone : …..................................................................................................................
Portable : ….....................................................................................................................
E mail : ….........................................................................................................................
Oui j'accepte de recevoir les informations et les offres ou les enquêtes de la CPA
Date :
Signature :
Pièces à fournir en plus du présent formulaire dûment rempli :
• Photo d'identité récente
• Photocopie de la carte d'identité ou du passeport
• Justificatif de domicile de moins de trois mois (copie de quittance EDF,
abonnement téléphonique, etc..)
• Chèque à l'ordre de la « Régie des transports du Pays d'Aix » du montant
correspondant à votre choix :
La carte PASS PROVENCE seule ( 5€)
La carte PASS PROVENCE avec abonnement mensuel ( 27€+5€ soit 32€)
La Carte PASS PROVENCE avec abonnement annuel ( 260€ + 5€ soit 265€)
La Carte PASS PROVENCE avec un abonnement Merveil (5€)
La Carte PASS PROVENCE avec un abonnement mensuel urbain Gardanne ou Pertuis
(18€+5€ soit 23€)