candidose mammaire chez la femme allaitante

À vos soins
Candidose mammaire
chez la femme allaitante
B.A., maman d’un bébé de 10 semaines, souffre d’une infection fongique au sein depuis quelques semaines. Celle-ci s’est manifestée après
une période d’allaitement sans problème. Après quelques traitements topiques en monothérapie ou en association, elle se présente à vous,
découragée. Elle souligne que vous êtes sa dernière option d’aide, entrevoyant devoir sevrer son bébé pour mettre fin à cette douleur
persistante qui s’aggrave. Cette infection est apparue sous forme de brûlure et de démangeaison à l’aréole, mais, maintenant, la douleur
irradie dans le dos et peut la réveiller la nuit.
Vous prenez le temps de faire l’histoire médicacilline 500 mg po QID x 10 jours. Traitement
menteuse de B.A. :
de violet de gentiane cessé.
■ Jour -42 : consultation de son médecin de
■ Jour -20 : consultation de sa marraine d’alfamille : diagnostic de muguet chez son
laitement pour récidive et aggravation des
Texte original soumis le 15 octobre 2010.
bébé : Nilstat 1 mL po QID x 7 jours. B.A.
symptômes : reprise du violet de gentiane
demande un traitement pour ellesuggéré en application HS x 7 jours en assoTexte final remis le 18 novembre 2010.
même : onguent de mupirocine, bétamé­
ciation avec l’onguent déjà en sa possession
thasone et miconazole en application locale
après chaque autre tétée.
Révision : Sonia Lacasse, B. Pharm.
■ Jour -10 : consultation de son médecin de
après chaque tétée x 7 jours.
■ Jour -32 : consultation de sa marraine d’allaifamille pour symptômes aggravés : diagnostement pour des symptômes toujours prétic de candidose mammaire posé : fluconasents au terme du traitement mentionné prézole 100 mg po BID x 10 jours.
cédemment : violet de gentiane suggéré en ■ Jour 0 : amélioration discrète des symptômes;
le traitement par fluconazole prend fin
application au coucher x 4-7 jours selon les
aujourd’hui...
symptômes.
■ Jour -28 : rendez-vous de suivi post-partum
en obstétrique : malgré l’amélioration des Discussion
symptômes et l’apparition d’aucun nouveau La douleur liée à la mise au sein est l’une des causes
symptôme, diagnostic de mastite posé : cloxa- principales de l’abandon de l’allaitement et du
sevrage hâtif de l’enfant1,2. Cette douleur peut être
causée non seulement par une mauvaise prise du
S B.A. présente de la douleur dans le sein irradiant dans le dos et pouvant la réveiller la
sein, mais aussi par différentes blessures ou comnuit, légèrement améliorée par le fluconazole. Elle présentait initialement de la douleur
plications, infectieuses ou non2-4. Ce domaine de
sous forme de brûlure et démangeaison à l’aréole après une période d’allaitement sans
la santé féminine étant très peu étudié, il est diffiproblème.
cile de connaître la prévalence exacte de la douleur
causée par une candidose mammaire, quoique
OFemme de 29 ans allaitant exclusivement son bébé de 10 semaines. Voici les traitements certains auteurs l’évaluent à près de 20 %5.
qui ont été utilisés antérieurement : suspension de Nystatin, onguent de mupirocine,
La candidose mammaire apparaît souvent
bétaméthasone et miconazole, violet de gentiane, cloxacilline.
après une période d’allaitement sans problème.
Un sein ou les deux peuvent en être affectés. La
A B.A. complète un traitement de 10 jours de fluconazole à dose thérapeutique. La durée
douleur ressentie peut être décrite comme une
minimale du traitement d’une candidose mammaire est de deux semaines et celui-ci
brûlure, un picotement, un élancement ou même
devrait être poursuivi une semaine après la résolution complète des symptômes. Le
comme une douleur lancinante irradiant dans le
traitement peut prendre jusqu’à dix jours avant que son effet ne se fasse sentir. Comme
dos, avec l’impression de cristaux de verre ou
B.A. note une amélioration de ses symptômes, aussi discrète soit-elle, il serait opportun
d’aiguilles traversant les canaux lactifères. Elle
de prolonger le traitement pour obtenir une guérison complète et permanente.
peut durer durant toute la tétée avec une intensité
accrue à la fin ou après, et être présente pendant la
P ■ Appeler le médecin traitant pour lui recommander une prolongation de traitement nuit. Le mamelon et/ou l’aréole peut présenter
de deux semaines.
rougeur, irritation et prurit. La peau de l’aréole
■ Réévaluation des symptômes à chaque semaine et possibilité de renouvellements peut être lisse et luisante, avec ou sans fendille
hebdomadaires ultérieurs jusqu’à résolution complète des symptômes.
ment, et peut même desquamer3-6. Le risque de
■ Adresser au médecin si aucune amélioration après deux semaines supplémentaires manifester une telle infection est accru chez les
de traitement par le fluconazole.
femmes souffrant de diabète, d’infection vagi
■ Enseignement des mesures d’hygiène à prendre à la maison pour éviter la nale à Candida et de plaies mammaires,
propagation de Candida.
puisqu’elles sont une porte d’entrée potentielle
■ Suivi de l’efficacité du traitement de façon hebdomadaire et apparition d’effets pour le champignon Candida, ou chez celles qui
indésirables possibles. Aucun effet indésirable n’a été rapporté dans la littérature ont reçu un traitement récent par antibiotique,
médicale chez un bébé à la suite d’une exposition au fluconazole par le lait maternel.
corticostéroïde ou anovulant3-6. La candidose
mammaire, de par son large éventail de signes et
Texte rédigé par Nathalie Gagnon,
B. Pharm., M.Sc., CSSS de Gatineau, Hôpital de
Gatineau.
6
Québec Pharmacie vol. 58 n° 1 février – mars 2011
Candidose mammaire chez la femme allaitante
symptômes, peut être confondue avec une mauvaise prise du sein, une gerçure ou une crevasse,
un vasospasme du mamelon, un eczéma, une dermatite de contact ou un psoriasis, un canal lactifère obstrué ou une mastite. C’est pourquoi il est si
important de consulter une personne formée en
allaitement, capable d’effectuer une collecte de
données minutieuse et d’évaluer l’allaitement par
l’observation d’une tétée3,4-6. Le diagnostic repose
uniquement sur la symptomatologie et se
confirme souvent par la disparition de celle-ci à la
suite du traitement4. Même si certains auteurs ont
trouvé une valeur prédictive positive parfaite
entre une culture positive et la présence de changements cutanés et de douleur lancinante2 ,
d’autres ont démontré que la culture ne permet toujours pas un diagnostic sûr7,8.
Les mesures non pharmacologiques demeurent importantes malgré une forte suspicion
d’infection. Pour diminuer la douleur, l’amélioration de la position d’allaitement et de la
prise du sein demeure pertinente; ces deux
aspects sont bien démontrés dans un guide
accessible à tous les parents et professionnels
de la santé9. On peut aussi conseiller à la mère
de débuter par le sein le moins douloureux et
de faire la compression du sein pour maximiser le transfert de lait sur une plus courte
période3,6. L’hygiène des mains et des accessoires entrant en contact avec la bouche de
l’enfant et les seins de la maman est importante. Les compresses d’allaitement et les soutiens-gorge devraient être changés régulièrement pour éviter l’humidité excessive qui
favorise la prolifération de Candida3-6.
De plus en plus d’instances recommandent de
traiter la mère et l’enfant simultanément, même si
ce dernier ne présente pas de signes d’infection, et
de combiner deux options de traitement3,6,9. Le
but est d’optimiser la guérison et ainsi d’enrayer le
plus rapidement possible l’infection, mais aussi la
douleur associée, et de minimiser l’apparition de
la résistance au traitement, d’une récidive et d’un
échec. Un traitement de premier recours et en
vente libre peut être suggéré en combinant le violet de gentiane et une crème antifongique. Le violet de gentiane est alors badigeonné dans la bouche de l’enfant avant une tétée une fois par jour
durant quatre jours. L’enfant est ensuite mis aux
seins et colore par contact les mamelons et aréoles
de sa mère. Si le traitement est inefficace ou si la
résolution des symptômes est complète, l’application est cessée. Si la femme note une amélioration
partielle des symptômes, on lui conseille de poursuivre trois jours supplémentaires pour une durée
totale et maximale de sept jours3,4,6,9,10. Après chacune des autres tétées quotidiennes, on recommande l’application en couche mince d’une crème
de miconazole 2 % ou de clotrimazole 1 %, et ce,
du début du traitement avec le violet de gentiane
jusqu’à sept jours après l’arrêt de celui-ci3,6. La nystatine ne devrait plus être utilisée puisque plus de
40 % des souches de Candida y seraient résistantes2. Une préparation magistrale d’onguent sous
ordonnance de mupirocine, bétaméthasone et
miconazole peut être utile dans les cas où on soupçonnerait une coinfection bactérienne3,4,6,10.
Si une récidive ou un échec du traitement survient, le fluconazole oral sous ordonnance peut
être envisagé. Une dose de 400 mg le premier jour,
suivie de 100 mg deux fois par jour est recommandée. Ce traitement doit être poursuivi pendant au moins 14 jours, et ce, jusqu’à la disparition
des symptômes depuis sept jours4-6,10. L’amélioration des symptômes peut prendre jusqu’à 10 jours
après le début du traitement. L’absence de réponse
thérapeutique après ce délai devrait mener à une
révision du diagnostic3,4,9. Le fluconazole, compatible avec l’allaitement, se retrouve dans le lait
maternel, mais en trop faible quantité pour traiter
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de la grossesse à deux ans, guide pratique pour les
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www.nbci.ca/index.php?option=com_content&view
=article&id=89:protocole-pour-le-traitement-ducandida&catid=13:information-french&Itemid=45
l’enfant2,5. Les suspensions de nystatine et de fluconazole demeurent des solutions de rechange en
matière de traitement sous ordonnance pour l’enfant2,3,5. Certaines approches complémentaires
peuvent être utiles dans les infections récalcitrantes. On mentionne ici l’extrait de pépins de pamplemousse oral ou topique et les probiotiques à
base d’acidofilus et de bifidus3,8,10. Un analgésique,
tel que l’acétaminophène, l’ibuprofène et le
naproxène, tous en vente libre et compatibles avec
l’allaitement, peut être temporairement recommandé pour aider à diminuer la douleur et ainsi
permettre à la femme d’allaiter3-6,10. ■
Acte pharmaceutique facturable
Opinion pharmaceutique : prolonger le traitement pour inefficacité DIN (00999015).
Opinion pharmaceutique
Docteur,
Mme B.A. présente toujours des symptômes de
candidose dans le sein après 10 jours de traitement par fluconazole oral, quoiqu’une amélioration discrète soit notée. Il est courant qu’un
traitement de quelques semaines soit nécessaire
pour obtenir une guérison complète. La littérature médicale recommande de poursuivre le
fluconazole jusqu’à une semaine après la résolution complète des symptômes. N’hésitez pas à
me joindre pour de plus amples informations. Il
me fera plaisir de discuter avec vous.
En toute collaboration,
La pharmacienne
Question de
formation continue
1) Parmi les énoncés suivants,
lequel est vrai ?
A. La prévalence de la candidose
mammaire est bien connue.
B. Un test fiable pour diagnostiquer
la candidose mammaire est
disponible depuis peu.
C. L’enfant doit montrer des symptômes de muguet pour être traité
simultanément avec sa mère
atteinte de candidose mammaire.
D. De plus en plus d’auteurs recommandent de traiter simultanément
la femme allaitante et son enfant,
et de combiner deux traitements.
E. La posologie recommandée du
fluconazole est de 400 mg le
premier jour, suivis de 100 mg deux
fois par jour pendant sept jours.
Veuillez reporter votre réponse dans
le formulaire de la page 50 
février 2010 – mars 2011 vol. 58 n° 1 Québec Pharmacie
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