S. Mimouni

Le DIABETE GESTATIONNEL
Nouvelles recommandations de l’IDF
2009
MIMOUNI-ZERGUINI.S.
Service de Diabétologie;C.H.U Mustapha
Congrès de la SADIAB
Alger 14-16 Mai 2010
INTRODUCTION
•
Э Continuum entre les valeurs des glycémies maternelles
et le devenir foeto-maternel ( Serner Toronto Tri
Hospital2000)
• Faute d’identification et de traitement, l’HG durant la
grossesse entraine des complications maternelles et
fœtales telles:
• les décès, les malformations, développement anormaux
(RCIU ou Macrosomie)
• Une prise en charge adéquate: diminution de la morbimortalité foeto-maternelle
O.Langer ; intensified vs conventional management of GDM;
Am.J.Obst Gynecol1994
Langer; The consequence of not treating; Am Jobstet Gynecol 2005)
Page  2
PROGRES/ PROJECTION
Depuis 2005, des Guidelines ont été publiés au R.U.
Canada…(IDF 2005, CAD 2008…)
 Ils ont été révisés surtout depuis l’étude HAPO
(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome; NEJM 2008):
cpc FM à partir GAJ> 0,95 g/l : X 4 -6 la macrosomie.
 Afin d’élaborer les nouvelles recommandations, un comité
d’experts (IADPSGroup Consensus Panel) est sollicité.
 3 Problèmes du DG: Morbi-mortalité FM
 Risque de développer DS de mère
 risque pour fœtus lui-même de Tb métabol.

Page  3
LE DIABETE GESTATIONNEL
DEFINITION:
C’est un trouble de la tolérance glucidique,
conduisant à une hyperglycémie de
sévérité variable, découvert pour la 1ère fois
au cours de la grossesse et quels que
soient le traitement et l’évolution dans le
post partum. (OMS ADA Diabetes Care2009).
Prévalence < 10% de l’ensemble des grossesses
selon les pays.
Page  4
BUTS des RECOMMANDATIONS
Identification des femmes pour qui le problème est nouveau
Aider celles-ci ainsi que celles déjà connues comme
diabétiques à mener à bien leur grossesse par la naissance
d’un enfant vivant et bien portant.
BeischerNA,Identification and TRt of GDM can reduce perinatal morbidityAustNZ J
Obstet Gynaecol1996;36:239-47.
Drexel H,Prevention of perinatal morbidity by tight metabolic control in GDM.
Page  5
Diabetes Care 1988; 11:761-8.
AVANT LA GROSSESSE
Pour toutes les femmes en âge de procréer :
( avec ATCD /DG, IGT , IFG … )
Page  6
1.
Identifier la possibilité d’une grossesse par question à
chaque occasion.
2.
Proposer une contraception, si besoin, choisie en fonction du
cas.
3.
Prévoir PEC pré conceptionelle à toutes les femmes
identifiées comme susceptibles de faire une grossesse.
4.
Les Conseiller déjà sur la PEC de leur grossesse, ses risques
et comment les minimiser.
DURANT LA GROSSESSE
Surtout celles avec ATCD /DG, IGT , IFG … )
Dépister une anomalie du métabolisme glucidique le
plus tôt possible
 L’Inclure dans le bilan systématique de la grossesse
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Pour toutes les femmes enceintes
Une HGPO en 1 temps est conseillée
Entre 26 et 28 SA (IDF 2009)
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COMMENT DEPISTER LE DIABETE
GESTATIONNEL?
Dépistage Universel de toutes les femmes
enceintes
Dépistage Sélectif
Ou
(Fortement recommandé selon IDF 2009)
Dépistage Sélectif (ciblé) sur population à risque
de diabète sur la base de l’existence de facteurs de
risques établis.
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Quels sont les FDR DU D.G.
 ATCD familiaux de DT2
 ATCD obstétricaux
 Obésité
 Age maternel > 35 ans
 SOPK
 Poids de naissance
 Multiparité
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DG antérieur
Macrosomie
HTA gravidique
MFIU
Malformations congénitales
FRÉQUENCE DES FACTEURS DE
RISQUE
Selon un degré de Significativité décroissant
Page  11
s.Mimouni-Zerguini et coll. Med.Mal.Met. N6. Déc 2009
Méthodes de dépistage
Les différentes méthodes se valent c’est une
question de choix et de moyens.
•Méthode en 1 temps:
HGPO directement ( recommandée par IDF 2009)
•Méthode en 2 temps:
1. Sélectionner les patientes par : 1 test de
O’Sullivan: 50 gr glucose
2. (> 1,30 g/l) faire HGPO
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Devant Femme Enceinte à risque
de Diabète
 ATCD de DG, Macrosomie fœtale….
HGPO dès Dg de grossesse
Normal
refaire à 26-28 SA
Normal
La refaire à 32 SA
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Anormal
Anormal
Diabète
Gestationnel
Modalités de l’HGPO
O’Sullivan
et Mahan
Carpenter et
Coustan
OMS
100 gr
100 gr
75 gr
0
0,90
95
1, 26
H1
165
180
H2
145
155
H3
125
140
Charge en
glucose
Temps
Page  14
> 1,40
Diabète et grossesse:
de quel diabète s’agit t-il ?
Diabète gestationnel vrai
Diabète Type Mody : mutation génétique
enzymatique
Diabète de type 2 pré existant méconnu jusqu’alors
Э cpc dégén. (F.O.), HbA1c
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Adaptation métabolique gravidique
1) L’anabolisme facilité en 1ère partie de grossesse (hypo)
2) Catabolisme privilégié à la 2ème partie de la grossesse
Mécanismes et Conséquences: L’ I.Résistance


-
Sécrétions placentaires (HPL, cortisol, Pg, E2, leptine,
TNFα
Insulino-résistance progressive dont la conséquence est :
Hyperinsulinisme d’adaptation ayant pour objectif :
-
L’Equilibre glycémique maternel
L’Equilibre glycémique fœtal
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Conséquences maternelles de
l’hyperglycémie
Perturbations métaboliques / besoins accrus
Alternances hyper/hypoglycémies.
Aggravation des complications vasculaires si Э :
• MicroA: R.D, N,D,
• MacroA: HTA, Toxémie Gravidique.
 Infections plus fréquentes. Urin, Vulvo-vagin.
 Accouchement dystocique/ macrosomie/déséquilibre
glycémique, césarienne.
Page  17
Toxémie gravidique
Pré eclampsie des anglosaxons
 HTA
avec protéinurie: différente de l’HTA prégravidique ou non isolée.
 Fait partie du sd métabolique dont elle partage
autres troubles
obésité
Insulinorésistance
Très fréquente dans SOPK, DG 30 % vs 12 % pop.
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les
Toxémie gravidique
Problème majeur indépendant de l’équilibre
glycémique
Risque de SF chronique, de SF aigue voire de
MIU : principale cause de sauvetage fœtale
Surveillance de TA, protéinurie, glycémie,
Echo Doppler.
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Conséquences fœtales de l’hyperglycémie
durant la grossesse
 Mortalité fœtale:
malformations congénitales léthales
Malformations cardiaques: Hypertrophie septale,
CIV, valvulopathies.
Accidents cardio-respiratoires
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Conséquences fœtales l’hyperglycémie
• Macrosomie fœtale: Hyperinsulinisme Fœtal du à
l’hyperglycémie maternelle
• Complications métaboliques fœtales:
 hypoglycémie, hyperglycémie, cétose.
Prématurité, hypotrophie (pb vasc: tb des
échanges Foeto-placentaires)
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Conséquences néo-natales:
à l’accouchement
Souffrance fœtale
-Maladies des membranes hyalines: Détresse respiratoire
Traumatisme obstétrical
-Dystocie des épaules, plexus brachial, fracture claviculaire:
Macrosomie fœtale RR x 2-3
Après la naissance: le colosse aux pieds d’argile
- Désordres Métaboliques: hypoglycémie, hypocalcémie et autre
troubles métaboliques: sevrage brutal du fœtus
Page  22
PEC Précoce/Equilibre glycémique
-Régime diététique: 2000 Kcal/jour divisé en 3 repas et
2 collations; Glucides à IG bas;
- obèse: ↓<30% évite la cétose de jeun
- Exercice physique* marche, natation.. Gym. douce
- Education diabétologique
- *Jovanovic 1991, ACOG Commitee 2002;
-Moses RG et al;Can a low GID reduce the need for insulin in GDM? Diabetes Care 2009.
Gavard JA, Effect of exercise on pregnancy outcomes, Clinical Obstetrics and Gynecol 2008
Page  23
Insulinothérapie
- Insulines humaines + NPH ou Analogues rapides
(Aspart)
-Nécessaire si objectifs non atteints.
- Adaptation progressive des doses.
- Titration par palier de 8 à 15 jours après
- selon l’ASG.
Page  24
Place de certains Anti- diabétiques
oraux dans le DG
 Les inhibiteurs alpha- glucosidase pourraient aider
 La Metformine serait interéssante dans le DG surtout si
Э facteurs de risque.
Les femmes DT2 sous biguanides déjà  pas d’effet
tératogène Mais pas d’AMM
Les sulfamides (Glibenclamide) sont donnés parfois
Les glitazones sont formellement C-I
Balani; pregnancy outcomes in metformin treated GDM; Diabetologia 2008
Page  25
Médicaments INTERDITS
durant la grossesse
 Vérifier une prise de Médic interdite/ grossesse.
 Pour diabète: Sulfamides, Metformine….
 Pour HTA: IEC*, ARA II.
 Pour dyslipidémie: statines, fibrates.
 Cooper WO, Major congenital malformations after 1 trimester
to ACE inhibitors NEJM 2006
Page exposure
26
Quels objectifs glycémiques ?
Recommandations des Workshop Internationaux
 Glycémie à jeun < 0,95g/l
 G post prandiale ( 1 H) < 1,4g/l
 G post prandiale ( 2 H) < 1,2 g/l
Metzger BE, Buchanan TA; recommendations of 5th International
Workshop
Conference;Diabetes Care 2007)
Page  27
CONTRÔLE BIOLOGIQUE
 HbA1c utilisée comme moyen de contrôle
 sauf anémie ( FNS )/ mois.
 l’Objectif: < 6% est acceptable et même moins
Ajuster la dose d’insuline en fonction de ASG,
HbA1c, Hypoglycémies
Page  28
Auto Surveillance glycémique :
 Contrôle/glycémie capillaire
 Initiation à l’ auto-surveillance glycémique: Par cycles glycémiques
o Glycémies pré prandiales et post-prandiales au moins 4 x jour; à
jeun et 1 après chaque repas
 Fructosamine / 2semaines.
 Le DG est 1 indication de la Fructosamine car l’évaluation est courte
mais peu pratiquée.
Jovanovic L. The role of continuous glucose monitoring in GDM; Diabetes
Technol Ther 2000.
Page  29
Le Post Partum
Page  30
PEC dans le Post Partum
ARRET DE L’INSULINE DES LA DELIVRANCE
RENFORCEMENT DES CONSEILS / RHD +++
Conseiller l’allaitement*: effet bénefique nutritionnel et
immunologique et ↓ obésité/ enfant
 Contraception adaptée
Gunderson EP, Breastfeeding after GDM: subsequent obesity and T2D in
women and their offsprings. Diabetes Crae 2007.
Page  31
Evaluation du Diabète Gestationnel
GAJ/
HGPO dès 6 Semaines PostPartum
Normale
Conseils MHD,
risk récidive DG
risk DS
La refaire / 1 à 3 ans
Page  32
Anormale
Diabète
En cas de Diabète persistant
diététique
Mise sous MHD
Exercice physique
Trt oral (ADO) : metformine, même en cas
d’allaitement.* (transfert < 0,4%)
 statine, IEC, ARAII, Ica: non.
Hale TW, Transfert of metformin into human milk, Diabetologia2002
Page  33
Guidelines ADA 04/ 2010
Page  34
Guidelines ADA 04/ 2010
 Haut risque: si э FDR :
 test dès début grossesse
 Normal : refaire à 24-28 semaines Am
 risque moyen:
 test à 24-28 semaines Am.
 Faible risque:
 test inutile
Page  35
Faible risque
 Faible risque:
 test inutile
Catégorie de femme:






Page  36
< 25ans,
Pds N avant Grossesse
pas d’ATCD familiaux de diabète
pas d’ATCD anomalie glycémique antérieure
pas d’ATCD Obstétricaux
issu groupe ethnique à faible risque
Dépistage /ADA 2010
En une étape :HGPO( surtout ds pop à haut risque)
En deux étapes: Test O’Sullivan
o Si > 1,30 g/l: HGPO à 100 gr
o 2 valeurs > = Diabète gestationnel
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POST PARTUM/ADA 2010
GAJ/
HGPO (75gr)dès 6 Semaines PostPartum
Normale
Conseils MHD,
risk récidive DG
risk DS
IGT
Anormale
MHD, Pds, éviter les méd
hyperglycém (cortic, OP)
La refaire / 3 ans
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La refaire à1 an
Diabète
TRT
CONCLUSION
Une PEC multidisciplinaire est seule garante de l’évolution
favorable de cette GHR. Le diabète gestationnel doit être :
- dépisté: précocément, afin d’assurer un équilibre glycémique
optimal
- selon les recommandations internationales (IDF, OMS).
- Controlée: afin d’éviter l’apparition des cpc métaboliques
graves.
- Suivie: par 1 diabétologue de même qu’1 gynécologue puis 1
néo-natologiste est impérative. afin d’assurer un déroulement
normal de la grossesse et de l’accouchement et de limiter les
complications périnatales.
Page  39
Merci de votre attention
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