Diabète Gestationnel

LE DIABETE GESTATIONNEL De la théorie à la pra8que Céline CHATON-ROLLIN, diététicienne
Anne-Lise AUSSOURD, diététicienne
Marc DAUPHIN, endocrinologue.
FMC de Châteauroux, le 08 décembre 2011
LE DIABETE GESTATIONNEL
-  6% des grossesses
-  Problème de santé publique croissant
avec augmentation de 16 à 127% depuis
20 ans
-  Retentissement maternel et foetal
RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
Profil glycémique de la femme enceinte
Glycosurie et grossesse
Profil glycémique de la femme enceinte
Première moitié de la grossesse
Anorexie – vomissements
Tendance hypoglycémie
Insulino-sensibilité augmente
Glycémies surtout nuit et réveil
Profil glycémique de la femme enceinte
Deuxième moitié de la grossesse
I-résistance (progestérone, GH placentaire, cortisol)
Normal
Hyperinsulinisme
Maintien de la glycémie
Anormal
insuline insuffisante
(post-prandial)
Diabète gestationnel
GLYCOSURIE ET GROSSESSE
Pendant la grossesse, le rein retient moins le glucose
qui arrive dans les urines
l’existence d’une glycosurie n’a pas de valeur
pathologique obligatoire pendant la grossesse
A ne pas faire : se contenter d’une glycosurie pour
dépister un diabète gestationnel
Interlude
La glycosurie rénale familiale
ou
« diabète rénal »
180 g
PAS DE
GLUCOSE
SUJET
NORMAL
180 g
MOINDRE
EFFICACITE
DE SGLT 2
GLUCOSE
5 – 30 g/jour
« DIABETE
RENAL »
Glycosurie rénale familiale
ou
« Diabète rénal »
- Moindre efficacité du transporteur
SGLT2 (mutation génique –
transmission autosomique dominante)
-  D’où une glycosurie asymptomatique
souvent découverte fortuitement
(médecine du travail, grossesse)
Avant de parler de « diabète rénal »
- Vérifier la glycémie
-  Vérifier uricémie – phosphorémie – kaliémie
protéinurie
(tubulopathie – syndrome de FANCONI)
Fin de
l’interlude
Le diabète gestationnel
DEFINITION
Ce n’est pas un diabète
« hyperglycémie gravidique »
HGPO ++
LE « NOUVEAU » DEPISTAGE
1 - Un dépistage ciblé
2 - Un dépistage « à deux temps »
3 - Un dépistage fondé sur le risque
de morbidité foeto-maternelle
LE « NOUVEAU » DEPISTAGE
1 - Un dépistage ciblé :
âge > 35 ans.
IMC > 25.
Atcd perso de DG ou macrosomie.
Atcd famille 1er degré de D2
Complications obstétricales
du surpoids et de l’obésité
- Si IMC > 40, X 3 de la mortalité périnatale, de la
prématurité et de la dystocie des épaules.
- Un poids de 90 à 120 kg majore le risque d’HTA
gravidique, de césarienne et d’accident thromboembolique.
- Risque de développer un diabète gestationnel :
IMC > 25 : risque X 2
IMC > 30 : risque X 4
IMC > 40 : risque X 8
- Augmentation du risque de macrosomie fœtale,
indépendamment de la notion de diabète
gestationnel
2 - Un dépistage « à deux temps »
Glycémie à jeun au T1 : si > 0g92 :
intervention.
HGPO 75g entre 24 et 28 SA
INTERPRETATION
DE L’HGPO à 75 GRAMMES
-  HGPO à 75 grammes de glucose (24-28 SA)
-  H 0
: glycémie normale < 0g92
-  H +60 mn : glycémie normale < 1g80
-  H +120 mn : glycémie normale < 1g53
-  Épreuve anormale si UNE valeur pathologique
GLYCEMIE
DIABETE
DG
A
JEUN
> 1g26
> 0g92
2H APRES
HGPO
75 grammes
> 2g
> 1g53
3 - Un dépistage fondé sur le risque de
morbidité foeto-maternelle
Etude HAPO – 9 pays – 7 ans – 23325 grossesses
Âge moyen 29 ans – IMC moyen 27.7
Dépistage HGPO 75g entre S24 et S32
Femmes retenues si < 1g05 à jeun et < 2g à 2 heures et
classement des glycémies à H0, H1 et H2 en sept strates
Relation continue entre glycémies maternelles
et conséquences foeto-maternelles
Le nouveau consensus repose donc sur des
décisions partiellement arbitraires
LES NOUVEAUX CRITERES
Heurs et malheurs
AVANTAGES :
-  Reposent sur consensus mondial
-  Bien corrélés à la survenue de complications
(HTA X 1.5 ; prématurité X 1.7 ; hypo néo-nat X 3.4)
( 6.5% de macrosomies dépistées en plus )
INCONVENIENTS :
-  Méthode lourde
Première question :
Faut-il essayer de
prévenir
le diabète gestationnel ?
Oui, car il présente des …
Risques pour la MERE
Risques pour l’ENFANT
Risques du DG pour la MERE
Césarienne
HTA gravidique voire pré-éclampsie
Diabète de type 2 ultérieur
Risque pour la mère de développer un D2
après avoir présenté un DG
Etude de O’SULLIVAN – BOSTON
(1991)
615 femmes suivies pendant 28 ans
HGPO à 100 grammes
50% de diabètes ( vs 5% pour les
témoins)
Risques du DG pour l’enfant
Pendant la grossesse :
macrosomie
hydramnios prématurité - MF in utero détresse respiratoire
Accouchement :
hypoglycémie néonatale.
Traumatisme (dystocie des épaules)
Enfant – adulte :
obésité voire diabète de type 2.
Surtout si haut poids de naissance
MACROSOMIE
Définitions
Poids excessif à la naissance
(étymologiquement : « grand corps » )
1 - PN > 4000 g
2 - PN > 90e perc. pour l’âge gestationnel
LES DEUX MACROSOMIES
1 – Macrosomie globale
2 – Macrosomie segmentaire (diabète)
-  Graisse prédominant dans la partie haute du corps :
- Périmètre scapulaire > 4 cm / macrosomes globaux
- Morphotype possible chez le diabétique même sans
macrosomie
-  Masse grasse augmentée :
25% chez le n-né de mère diabétique contre 15% chez le
n-né de mère non diabétique
MECANISME de la MACROSOMIE SEGMENTAIRE MERE AC. GRAS (OBESITE) GLUCOSE P
L
A
C
E
N
T
A
FŒTUS I. RESISTANCE INSULINE MACROSOMIE LA MACROSOMIE
SEGMENTAIRE
Est le résultat de
L’ HYPERINSULINISME
FOETAL
Quels sont les risques
de la macrosomie
segmentaire
pour l’enfant ?
LA MACROSOMIE
SEGMENTAIRE
Facteur de risque de traumatisme
Chez le nouveau-né macrosome de mère diabétique
La graisse a une prédominance thoraco-scapulaire
Dystocie des épaules
Paralysie du plexus brachial
Fracture claviculaire
LA MACROSOMIE SEGMENTAIRE
Facteur de risque d’obésité
( SILVERMAN, Ann N Y Acad Sci , 1993 )
L’étude a recherché le pourcentage d’enfants obèses à
l’âge de 7 ans selon le poids de naissance
OBESES à 7 ANS.
PN > 4 kg
42 %.
PN < 4 kg
7%
Or, une obésité infantile persiste dans environ 50% des
cas à l’âge adulte
MACROSOMIE SEGMENTAIRE
Appréciation objective
L’index pondéral du nouveau-né
P / T3
g / cm3 X 100
Ex : [ 3500 / 50 x 50 x 50 ] X 100
= 2.8
INDEX PONDERAL
Macrosomie segmentaire
INDEX PONDERAL
Interprétation
Anormal si supérieur
Au 90e percentile pour l’AG considéré
Soit > 2.9 à terme
Intérêt de L’INDEX PONDERAL
- Il
différencie les macrosomies :
- Globale = IP normal
- Segmentaire = IP élevé
- Comparaison :
IP n-né …………….macr segmen
TT adulte ………….obés androïde
Ne pas confondre
IP et IMC
-  IP = P / T3 : caractère segmentaire
de la macrosomie chez le nouveau-né
-  IMC = P / T2 : corpulence après la
naissance (nourrisson, enfant, adulte)
La corpulence de la mère avant la
grossesse est un facteur capital
pour le risque de macrosomie chez
le futur nouveau-né
( HALL et al. , Obstet Gynecol Surv , 2005 )
L’étude a recherché le risque de macrosomie dans
différents groupes de femmes enceintes
Risque de
macrosomie
TEMOINS (poids
N et pas de DG)
12 %
DG TRAITES
18 %
DG NON
TRAITES
59 %
SURPOIDS MATERNEL = RISQUE DE MACROSOMIE
Risque de
macrosomie
TEMOINS (poids
N et pas de DG)
12 %
DG TRAITES
18 %
DG non traités
poids normal
DG non traités
surpoids - obèse
18 %
59 %
69 %
SURPOIDS MATERNEL = RISQUE DE MACROSOMIE
En résumé
LA MACROSOMIE DIABETIQUE
-  Macrosomie segmentaire
-  Mécanisme : hyperinsulinisme fœtal
-  Survenue plus fréquente en cas d’hyperglycémie et/ou
d’obésité maternelle
-  Diagnostic : IP > 90e percentile pour l’âge gestationnel
( IP > 2.8 à terme)
-  Risques -mécaniques (dystocie des épaules)
-métaboliques (obésité de l’enfant)
MACROSOMIE
DIABETIQUE
LE DIABETE GESTATIONNEL :
une machine à fabriquer des diabétiques ?
F. Enceinte
en surpoids
surpoids
adulte
DG
Surpoids
enfant
naissance
D2
mère
D2
adulte
PREMIERE CONCLUSION :
Il est justifié d’essayer de
prévenir le diabète gestationnel
Optimiser l’hygiène de vie avant la
grossesse notamment chez les femmes en
surpoids ou obèses
Deuxième question
:
Faut-il
traiter
Le diabète gestationnel ?
TRAITER LE DIABETE GESTATIONNEL
DONNE-T-IL DES RESULTATS CLINIQUES ?
Etude ACHOIS (NEJM, 2005) :
Le traitement du DG a amélioré plusieurs paramètres :
Chez l’enfant :
Macrosomie
Trauma naissance : paralysie nerveuse, fracture clavicule
Chez la mère :
Pré-éclampsie
Dépression du post-partum
TRAITER LE DIABETE GESTATIONNEL
DONNE-T-IL DES RESULTATS CLINIQUES ?
Etude de LANDON et al (NEJM, 2009) :
Le traitement du diabète gestationnel a amélioré plusieurs
paramètres :
Chez l’enfant :
poids de naissance, masse grasse périnatale, bébés > 4 kg
Chez la mère :
césarienne, pré-éclampsie, HTA gravidique, prise de poids
pendant grossesse
Les études de 2005 et 2009 semblent donc montrer
une diminution du risque de complications avec un
traitement intensif du DG
DEUXIEME CONCLUSION :
Il est justifié de traiter le diabète
gestationnel pour essayer de prévenir ses
complications diverses
Prise en charge du
DIABETE GESTATIONNEL
-  TOUJOURS : la diététique
-  SOUVENT : l’auto-surveillance
-  PARFOIS : l’insuline
-  JAMAIS : anti-diabétiques oraux.
bêta-mimétiques
LA DIETETIQUE
La diététicienne a sa place dans le DG :
- AVANT la grossesse (si surpoids – obésité)
- PENDANT la grossesse (maîtriser le DG)
- APRES la grossesse (prévenir un diabète de type 2)
Ne pas trop restreindre l’alimentation (cétogenèse)
Enrichir la ration en fibres
Ajouter éventuellement des collations inter-prandiales
(surtout si insuline)
Aller marcher après les repas si possible
L’AUTO-SURVEILLANCE
-  Lecteur glycémique
-  Six glycémies par jour jusqu’à l’accouchement
-  Avant et deux heures après le début des repas
-  Objectifs
< 0g95 avant les repas.
< 1g20 deux heures après début repas
-  HbA1c : non évaluée dans le DG
-  Glycosurie : inutile
-  Acétonurie : à discuter si le poids stagne
L’ INSULINE
-  Souvent : analogue rapide de l’insuline (HUMALOG,
NOVORAPID, APIDRA) avant un ou plusieurs des
repas.
-  Plus rarement : insuline d’action prolongée le soir
(INSULATARD, UMULINE NPH) si glycémie à jeun
élevée > 1g – 1g10.
-  Au début : 4u puis augmenter de 2 en 2u pour avoir
moins de 1g20 en post-prandial.
-  Infirmière nécessaire au moins les premiers jours
-  Insister sur l’intérêt de l’insuline pour l’enfant
- Effet indésirable : l’hypoglycémie maternelle
HYPOGLYCEMIE :
Informer !
-  Connaître les signes cliniques
-  Connaître le traitement
-  Connaître les précautions :
Ne pas sauter de repas
Avoir des sucres sur soi
Vérifier glycémie avant conduite
L’ INSULINE
exemple
DG traité par NOVORAPID : 4 – 6 – 4
8H
pp
12H
pp
19H
pp
85 
107
82
136
73
106
81 
113
84
128
71
111
88 
102
79
142
75
105
Conduite à tenir : ?
L’ INSULINE
exemple
DG traité par NOVORAPID : 4 – 6 – 4
8H
pp
12H
pp
19H
pp
85 
107
82
136
73
106
81 
113
84
128
71
111
88 
102
79
142
75
105
Conduite à tenir : passer NOVORAPID à 4 – 8 – 4 en
ajoutant une collation vers 16 heures
APRES L’ ACCOUCHEMENT
-  Stopper l’ INSULINE (surveiller glycémies)
-  Continuer la DIETETIQUE
-  Conseiller l’ ALLAITEMENT MATERNEL
-  Penser à la CONTRACEPTION
-  GLYCEMIE A JEUN trois mois plus tard ( HGPO ? )
puis annuellement pour dépister un diabète de type 2
LA CONTRACEPTION
-  Les estro-progestatifs (EP) sont possibles avec
les précautions habituelles (respect des CI et
vérifier la tolérance métabolique et cardiovasculaire).
-  Les progestatifs seuls ne sont pas forcément à
prescrire systématiquement à la place des EP
L’ALLAITEMENT MATERNEL
-  A conseiller +++ après un diabète gestationnel
-  L’ AM > trois mois est négativement corrélé au
risque d’obésité chez l’enfant, surtout si la mère
est obèse (SCHAEFER-GRAF, Diab Care, 2006, 1165-7)
-  L’AM > six mois pourrait diminuer le risque de
diabète de type 1.
Ce qui n’est pas un DIABETE GESTATIONNEL
-  Le diabète de type 2 pré-gestationnel
-  A suspecter si la glycémie à jeun est > 1g10 ; il est même
presque certain si le chiffre est > 1g25 : l’avis du
diabétologue est alors urgent et indispensable.
-  Les risques cités plus hauts (macrosomie notamment)
sont plus importants, et il s’y rajoute :
ENFANT
Risque MALFORMATIF
MERE
Risque RETINIEN
D. de type 2
40 ans
Âge maternel
30 ans
Nouveau-né malformé de
mère diabétique
POLYDACTYLIE
ABSENCE DE TIBIA
Nouveau-né malformé de
mère diabétique
MALFORMATION DES
MEMBRES
ECTOPIE
TESTICULAIRE
HERNIE
INGUINO-LOMBAIRE
HERNIE INGUINO-LOMBAIRE BILATERALE
CHEZ UN NOUVEAU-NE DE MERE DIABETIQUE
Nouveau-né malformé
de mère diabétique
ABSENCE DE
SACRUM
CONCLUSION
- DEPISTER le DG dès le 1er trimestre puis
au début du sixième mois de grossesse
- TRAITER par les règles hygiéno-diététiques
voire par l’insuline
-  SURVEILLER à long terme la mère et
l’enfant qui sont exposés à des risques
métaboliques
-  PENSER qu’une femme < 45 ans peut-être
diabétique et tomber enceinte …