Prise d`antiépileptiques pendant la grossesse et devenir

Prise d’Antiepileptiques pendant la
grossesse: que deviennent les
enfants?
Brigitte CHABROL, Véronique d’Halluin
Service de Neurologie Pédiatrique, Hôpital d’Enfants,
CHU Timone, Marseille France
Effets fœtaux des anticonvulsivants
1968: Meadow 1ères descriptions
…………………………………
„ 1992: Pr Weber: « laissons de grâce les femmes
épileptiques développer une grossesse comme
les autres »
………………………………..
„ 2002: Long term health and neurodevelopment
„
in children exposed to antiepileptic drugs
before birth, J Med Genet ; 39: 251-259
Effets fœtaux des anticonvulsivants
Plus de 700 publications référencées …
Etude
„
„
„
Rétrospective
2001 à 2003
24 enfants issus de 19 mères
„
13 adressés en consultation de génétique ou de
neuropédiatrie motivée par :
„
„
„
„
malformations
dysmorphie
retard des acquisitions
11 suivis au CAMSP de la Timone pour troubles
neurologiques cognitifs ou comportementaux
Circonstances de la grossesse
„
Expositions : 18 au VPA
„
„
„
Indications
„
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„
„
18 épilepsies
3 indications psychiatriques
Durée : 14 durant toute la grossesse
ATCD obstétricaux
„
„
„
8 polythérapies (associé au BZP dans tous les cas)
5 trithérapies
3 dysgravidies
3 crises convulsives per partum
Supplémentation en acide folique: 3
Malformations congénitales
• Cardiopathies : 7 (4 suite au VPA en monothérapie)
septales
• valvulaires
z
• Anomalies génito-urinaires :
• hypospadias (3)
• cryptorchidies (2)
• Spina bifida : 1 IMG
• Fentes labiales ou palatines: 0
• Craniosténoses : 3
Malformations mineures
Dysmorphie:
„
„
„
„
„
„
„
Microcéphalie (8)
Saillie métopique (4)
Lèvre supérieure fine (11 cas, 8 VPA)
Oreilles basses (5)
Hypertélorisme (4), épicanthus (3)
Racine nez saillante (3)
Long philtrum (3)
Dysmorphie
„
Exposition au valproate :
„
„
„
saillie métopique
racine du nez large
lèvre supérieure fine
Tableau d ’immobilité
fœtale :
exposition au
VPA + CBZ + BZP
Développement psychomoteur
„
Acquisitions
„
„
„
„
Imagerie : 7 IRM
„
„
„
station assise : 11 mois (14 enfants)
marche : 21 mois (11 enfants)
langage : 10 retards, 2 écholalies, 1 dysarthrie
ventriculomégalie (3 cas)
anomalie de la substance blanche (de densité ou
gliose) (3 cas)
Associé à une dysmorphie
Autres troubles
„
„
Troubles du comportement :
„
difficultés d’attention et troubles de la concentration : 7
enfants/16 étudiés
„
auto et hétéroaggressivité : 5
„
colères réactionnelles : 5
„
comportement autistique : 2
„
Syndrome de sevrage néonatal : 1
Troubles neurosensoriels :
„
surdité centrale (3)
„
nystagmus (1), cécité (1)
Mécanismes
PHT
PB
CBZ
Antagonistes de
l’acide folique
CBZ
-
PB
Canal potassique
Cœur Foetal
PHT
-
Gènes
parentaux
-
Arythmie & Hypoxie
M
Folates
Formation
d ’Acides
nucleiques
Radicaux
Libres
Epoxides
-
VPA
MTHFR
A.D.N.
VPA
PPAR ð
N CAM
homocysteine
methionine
AE
Anticonvulsivants et malformations
ª1ère génération:
Phénobarbital, Phenytoine:
malformations cardiaques, fentes labiales
ª 2ème génération :
Valproate: spina bifida
Carbamazépine: hypospadias, aplasie radiale…..
ª 3ème génération : ?????
ª Rôle des polythérapies
Effets des convulsions
maternelles
ªProfonde altération de l’équilibre
acido-basique maternel, hypoxie fœtale
ª
Augmentation de la pression intra abdominale, réduction de
la circulation intra-utérine
ª
1ères descriptions: taux plus élevés d’avortements spontanés et
de morts périnatales, Rapports + récents: pas
d’augmentation significative
ª Crises partielles et non convulsives: pas de modifications
métaboliques et circulatoires fœtales
Effets fœtaux des convulsions maternelles
„
„
Pas d’effets tératogènes prouvés
Effets liés aux anticonvulsivants +++
Troubles psychomoteurs
„
Imputabilité des antiépileptiques
„
VPA : baisse QI verbal et retard de langage
„
„
„
Effet dose dépendant : VPA >1000 mg/j
„
„
Adab N, Jacoby A. additionnal educational needs in children born to mother with
epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70(1):15-21.
Eriksson et al: Children exposed to valproate in utero-Population based evaluation
of risks and confounding factors for long-term neurocognitive development.
Epilepsy Res , July 2005
Mawer G, Clayton Smith J, Coyle H. Outcome of pregnancy in women attending an
outpatient epilepsy clinic: adverse features associated with higher doses of sodium
valproate. Seizure 2002;11(8):512-518.
Relation avec dysmorphie
„
Holmes LB, Harvey EA, Coull BA.The teratogenicity of anticonvulsant drugs. N
Engl J Med 2001;344(15):1132-8.
Conduite pratique d’une grossesse
chez la femme épileptique
Programmer
1. Avant la grossesse
„
Réévaluer la nécessité du traitement
) épilepsie partielle ou absence
)
„
période de latence sans crise
Envisager un arrêt du traitement plus de 6 mois
avant la conception
Conduite pratique d’une grossesse
chez la femme épileptique
2. Pendant la grossesse
„
monothérapie
„
éviter CBZ + VPA ou PHT + PB
„
dose minimale efficace
<70mg/l)
„
éviter tout pic sérique
„
éviter les antiépileptiques connus pour risque
particulier dans les familles à risque
(VPA<1000 mg/j ou
Au Total
„
Tératogénicité 6 à 9% des enfants exposés aux
anticonvulsivants
„
Troubles neurodeveloppementaux :
„
incidence ? : rôle des registres +++
„
parfois sans foetopathie,
„
lien avec dysmorphie ?
„
Troubles du comportement
„
Planification des grossesses chez les mères
épileptiques
Effets fœtaux des anticonvulsivants
ª Rôle des pédiatres +++
„
Suivi à long terme +++
„
Dépistage des troubles
„
Prise en charge précoce
Réflexion commune : neurologues, psychiatres
gynécologues-obstétriciens et pédiatres