Inscription au soutien scolaire de l`école Hãora pour l`année

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Inscription au soutien scolaire de l'école Hãora
pour l'année scolaire 2015-2016
Elève
Nom :
Prénoms :
Date de naissance :
Rue, n° :
Code postal :
Localité :
Téléphone fixe:
Portable de l'élève :
Nationalité:
Canton/Pays d'origine :
Année scolaire suivie en 2015-2016 (HarmoS) :
Année de passation des tests de QI (si tests passés) :
Haut potentiel intellectuel (entourer ce qui convient):
oui
non
Diagnostics (entourer ce qui convient):
dyslexie
dysorthographie
dysgraphie
dyscalculie
dyspraxie
TDAH
Asperger
Autre :
Suivi en :
logopédie
psychomotricité
ergothérapie
psychothérapie
Si oui, nom du praticien :
-> Joindre les bilans et rapports des praticiens qui pourraient être utiles pour aider l'enfant au niveau scolaire
ainsi que le bulletin scolaire de l'année précédente.
Santé
Allergies :
Maladies/accidents:
Médecin traitant/pédiatre :
Adresse :
Téléphone :
Assurance maladie :
n° d'assuré :
Assurance accident :
n° d'assuré :
Assurance RC du responsable légal :
n° d'assuré :
Ecole Hāora, Avenue de Grandson 48, 1400 Yverdon-les-Bains - 024 445 01 01 – [email protected]
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Personne à joindre en cas d'urgence:
1) Nom, prénom :
Téléphone fixe :
Téléphone portable :
Autorité parentale : père mère conjointe autre, préciser :
Renseignements sur les parents
Père
Mère
Nom
Prénoms
Profession
Adresse
Code postal, localité
Adresse email
Téléphone fixe
Téléphone portable
Téléphone prof.
Inscription :
Le soutien scolaire a lieu les lundis, mardis, jeudis et vendredis de 15h à 18h. Nous recevons les
élèves de 15h à 16h30 ou de 16h30 à 18h. Nous organiserons les horaires pour votre enfant avec
vous au début de l'année scolaire.
Nombre de jours par semaine
Prix mensuel
1 jour - Préciser le jour choisi :
80.-
2 jours - Préciser les jours choisis :
120.-
3 jours - Préciser les jours choisis :
170.-
4 jours - Préciser les jours choisis :
220.-
Ecole Hāora, Avenue de Grandson 48, 1400 Yverdon-les-Bains - 024 445 01 01 – [email protected]
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Conditions générales de l'accueil parascolaire
Informations de paiement :
CCP : Ecole pour enfants à besoins spécifiques d'Yverdon, 14-145415-1
Iban : CH77 0900 0000 1414 5415 1
Préciser dans les communication le cours concerné ainsi que le prénom de l'enfant.
Mensualités :
Les frais des cours et du soutien scolaire sont réglés avant le début du mois ou du trimestre concerné.
Attention, nous n'envoyons pas de facture à la maison, se référer aux données bancaires ci-dessus.
En cas de désinscription, annoncer le désistement un trimestre à l'avance par écrit, le montant des mensualités
est dû jusqu'à la date de démission :
– 30 septembre pour un départ fin décembre
– 30 décembre pour un départ fin mars
L'école se réserve le droit de modifier ses tarifs d'une année à l'autre en cas de besoin. Les écolages sont
payables d'avance, mensuellement ou trimestriellement.
Goûter :
Les enfants peuvent apporter leur goûter ou acheter un snack dans notre école à un prix modique.
Cours facultatifs et soutien scolaire :
Les élèves de l'école Hāora inscrits à plein temps bénéficient d'un rabais mensuel total de 50 chf sur les cours
facultatifs et le soutien scolaire à partir de deux cours choisis.
Engagement :
Par la présente inscription, les soussignés s'engagent pour l'année scolaire entière et attestent que toutes les
informations fournies sont exactes, autant en ce qui concerne les données administratives que les diagnostics.
Les documents demandés sont à joindre à l'inscription.
Les soussignés autorisent l'école Hāora à utiliser les photos de leur enfant prises dans le cadre des activités de
l'école dans un but d'information ou de publicité pour l'école.
Lieu et date :
Signatures des parents ou responsables légaux :
Joindre à cette inscription pour le soutien scolaire :
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Bilans et rapports des praticiens de santé si mentionné
Dernier bulletin scolaire de l'enfant
Ecole Hāora, Avenue de Grandson 48, 1400 Yverdon-les-Bains - 024 445 01 01 – [email protected]