1. DEMARCHE DE SOINS Risque De Chute

1. DEMARCHE DE
SOINS
Risque De Chute
IFSI Saint-Joseph Croix Rouge
ESI 1 Prato Jean-Marc
Stage Médecine
Présentation de la structure
Elle doit permettre de se situer dans le contexte
de travail
Présentation de l’établissement :
- capacité d’accueil ,
- ses missions,
- ses spécificités,
- sa certification V ?
Présentation du service
Présentation du service :
- les pathologies traitées ,
- l’effectif soignant à ce jour (médical ,
paramédical et élèves , étudiants),
- capacité d’accueil,
- les mouvements du jour (entrées et
sorties)
Présentation du patient
Mr. C louis 85ans né le 21 janvier 1924 en corse
Veuf depuis 4 ans. 2 enfants 1fils (53ans) et 1fille
(50ans) + 1 petite fille aide-soignante
Retraité de la douane
Il mesure 1m 63 et pèse 65kg IMC=24.5
Réf à la norme
Il habite un appartement à Marseille dans le 8eme
boulevard de Paris au premier étage sans
ascenseur.
Présentation du patient
Il se déplace avec une canne, sa marche est
lente, l’amplitude de ses pas est faible
Il porte des lunettes car il ne voit pas de loin et
de près, cheveux brun grisonnant ,il a les yeux
bleu , et est droitier
Il n’est pas porteur de prothèses (dentaires et
auditives).
Prise en charge 100% par la sécurité
sociale(maladies longues durées) + mutuelle
(retraite de la douane)
Présentation du patient
Il communique facilement et apprécie la
compagnie
Il est coopérant lors des soins
Il a des difficultés à évoquer la disparition de
son épouse (émotion +++)
Il aime la lecture, privilégiée après les repas et
le soir avant de s’endormir
Motif d’hospitalisation
Intégration clinique ……… le 10/02/09
H 10
Motif d’entrée = convalescence suite à
des douleurs post- traumatiques
(chutes répétées)
Surveillance de récidive
d’angiocholite ou récidive de lithiase
de la voie biliaire principale.
Antécédents médicaux
Hypertension artérielle date ???
Tuberculose pulmonaire en 1948
Définition : Maladie infectieuse du poumon mais
aussi de la plèvre c’est-à-dire des membranes
de recouvrement et de protection des
poumons.
Il a été traité par sanatorium (isolement en plein
air) pendant un an
Antécédents chirurgicaux
Prostatectomie en 1999
Cholécystectomie = ablation de la vésicule
biliaire le conduit qui va du foie à l’intestin et
par lequel chemine la bile sécrétée par le foie.
La bile permet de digérer certaines substances
comme les graisses.
Lithiase cholédocienne (sphincterotomie) =
retirer les calculs dans le canal cholédoque
(lithiase= présence ou formation de calcul)
Histoire de la maladie
Depuis quelques mois Mr C a des troubles de
la marche suite à deux chutes.
Les chutes ont eu lieu à son domicile.
Il a une sensation de dérobement des
membres inférieurs.
Sa dernière chute date du 1 février 2009 où il
est resté au sol durant plusieurs heures.
Histoire de la maladie
Il a été hospitalisé à l’hôpital …….
du 1/02/09 au 10/02/09
Pour motif d’hospitalisation = douleur thoracique
dans un contexte de chute
Un bilan sanguin de contrôle a été effectué.
On note une perturbation du bilan biologique à
l’entrée au niveau hépatique avec une cytolyse
(destruction des cellules du foie) quatre fois
supérieure à la normale.
Histoire de la maladie
Il y a une suspicion de récidive
d’angiocholite (inflammation des
voies biliaires) par reflux, soit une
récidive de lithiase de la voie
biliaire principale.
Histoire de la maladie
Une écho endoscopie (sonde que l’on rentre
dans la bouche et suit le système digestif pour
aller au pancréas) bilio-pancréatique montre
une voie biliaire fine et libre.
La radiographie du thorax pratiquée en raison
de douleurs costales gauche est normale.
Le second bilan biologique effectué cinq jours
après montre un retour à la normal au niveau
hépatique.
Histoire de
l’hospitalisation
Intégration clinique ……… le 10/02/09
H….10
Motif d’entrée = convalescence suite à
des douleurs post- traumatiques
(chutes répétées) avec rééducation
Surveillance de récidive
d’angiocholite ou récidive de lithiase
de la voie biliaire principale.
Situation à ce jour
A ce jour Mr C a :
TA 13/6
Insomnie : répétées plusieurs fois dans la nuit
Petit déjeuner : correcte
Non algique
Problèmes médicaux
Trouble du sommeil = insomnie
IMOVANE 3,75 mg
Indication : hypnotique de la classe des
cyclopynolones, traitant les insomnies sévères
Posologie : 1comprimé le soir à 18h30
Effets secondaires : somnolence,
ralentissement de la pensée, confusion,
asthénie.
Problèmes médicaux
Surveillances infirmières :
Rôle prescrit: Surveillances infirmières :
administration du traitement
Rôle propre: Surveillance efficacité du
traitement (non efficace à ce jour)
Surveillance des effets secondaires: asthénie
Problèmes médicaux
Hyper Tension Artérielle
HTA peut être consécutive d’un accident vasculaire cérébrale
ou d’un infarctus du myocarde.
TAREG 160 mg
Indication : antihypertenseur
Posologie : 1comprimé le matin à 7h30
Effets secondaires : céphalées, bouffées
vasomotrices
Problèmes médicaux
Surveillances infirmières :
Rôle prescrit: Surveillances infirmières :
administration du traitement
Rôle propre: Surveillance efficacité du
traitement TA=13/6 (faire le lien avec sa TA
habituelle)
Surveillance des effets secondaires:
pas d’effets secondaires
Problèmes médicaux
Hyper Tension Artérielle
PLAVIX 75mg
Indication : antiagrégant plaquettaire préventif
Posologie : 1comprimé le midi
Effets secondaires: épistaxis , nausées ,
diarrhées
Problèmes médicaux
Surveillances infirmières
Rôle prescrit: Surveillances infirmières :
administration du traitement + surveillances
biologiques : référence à la norme
Rôle propre: Surveillance efficacité du
traitement TA=13/6
Surveillance des effets secondaires:
pas d’effets indésirables
Problèmes médicaux
Douleurs abdominales
TRIMEBUTINE (DEBRIDAT)
Indication : antispasmodique, assure un meilleur
transit digestif.
Posologie : 1cp le matin ;1 le midi ;1 le soir
Effets secondaires : rares réactions cutanées
Problèmes médicaux
Surveillances infirmières
Rôle prescrit: Surveillances infirmières :
administration du traitement
Rôle propre: Surveillance efficacité du
traitement (non algique) + selles date ?
Surveillance des effets secondaires:
pas d’effets indésirables
Problèmes médicaux
Syndrome anxio-dépressif
(émotivité à l’évocation de son épouse)
STABLON
Indication : antidépresseur, augmente le taux
de certains neurotransmetteurs.
Posologie : 1 comprimé le soir à 18h30
Effets secondaires : somnolence, sécheresse
de la bouche, constipation
Problèmes médicaux
Surveillances infirmières
Rôle prescrit: Surveillances infirmières :
administration du traitement
Rôle propre: Surveillance efficacité du
traitement : comment est-il à ce jour ?
Surveillance des effets secondaires :
pas d’effets indésirables : date des dernières
selles et leur qualité
Problèmes médicaux
Syndrome anxio-dépressif
ALPRAZOLAM 5mg
Indication : anxiolytique de la famille des
benzodiazépines, traite l’anxiété, l’angoisse.
Posologie : 1comprimé au coucher à 18h30
Effets secondaires : somnolence, amnésie.
Problèmes médicaux
Surveillances infirmières
Rôle prescrit: Surveillances infirmières :
administration du traitement
Rôle propre: Surveillance efficacité du
traitement : comment est-il à ce jour ?
Surveillance des effets secondaires:
pas d’effets indésirables
Problèmes médicaux
Cholécystectomie
(perturbation du bilan sanguin)
SPECIFOLDINE 5mg
Indication : antianémique, complément
bétamique utilisé pour traité les déficits acide
folique, participe à la formation des globules
rouges
Posologie : 1comprimé le matin à 7H30
Effets secondaires: rares troubles digestifs
Problèmes médicaux
Surveillances infirmières
Rôle prescrit: Surveillances infirmières :
administration du traitement + surveillance par le
bilan biologique
(Référence à la norme : )
Rôle propre:
Conseils diététiques à décliner
Surveillance des effets secondaires:
pas d’effets indésirables
Problèmes médicaux
Cholécystectomie
(perturbation du bilan sanguin)
DELURSAN 250 mg
Indication : cholelitholytique , acide biliaire qui
permet la dissolution des calculs
Posologie : 1comprimé le matin à 7h30
Effets secondaires : rares diarrhées
Problèmes médicaux
Surveillances infirmières
Rôle prescrit: Surveillances infirmières :
administration du traitement + bilan biologique
Rôle propre:
Conseils diététiques à décliner
Surveillance des effets secondaires:
pas d’effets indésirables : pas de diarrhées ce
jour
Diagnostics Infirmiers
Problème : INSOMNIE liée à son état dépressif
Se manifestant par une altération de la qualité
et la quantité de sommeil
Objectif : que M. C puisse retrouver un bon
cycle de sommeil (décalage du rythme de
sommeil : dort le jour)
Diagnostics infirmiers
Action infirmier :
Demander à M. C quels sont ses rituels
d’endormissement et les respecter le plus possible.
Vérifier que la température de la chambre soit convenable.
Vérifier que sa protection de nuit soit sèche.
Lui mettre à porter de main sa tablette avec ses lunettes,
ses livres, une bouteille d’eau, la sonnette.
Répondre à ses besoins
Evaluation : à ce jour M. C se plaint de s’être réveillé
plusieurs fois dans la nuit. Efficacité du TRT ? = avertir le
médecin pour un éventuel réajustement ?
Diagnostics infirmiers
Problème : RISQUE DE CHUTE lié à ses difficultés à se
mouvoir
Se manifestant par des difficultés à marcher et une peur
de rechute (exprimée par le patient)
Objectifs :
Diminuer ses angoisses en le rassurant
Diminuer le risque de chutes
Diagnostics infirmiers
Action infirmier :
o Faire visiter au patient l’étage, sa chambre afin qu’il puisse
se familiariser avec l’environnement
Enlever tout obstacle dans sa chambre susceptible de le
faire tomber
Montrer à M .C comment utiliser sa canne à bon escient
Conseiller à M .C de porter des chaussures bien ajustées
avec des semelles antidérapantes
Baisser son lit au maximum (hauteur adaptée)
Collaboration avec le kiné pour la rééducation
Diagnostics infirmiers
Evaluation :
- A ce jour M.C porte des baskets afin de faciliter sa
démarche (réajusté ce jour)
- Il utilise correctement sa canne
- Il va tous les matins aux séances de rééducations,
- M.C n’a pas chuté.
Diagnostics infirmiers
Problème : DEFICIT EN AUTO- SOIN lié à son âge
Se manifestant par des difficultés à se mouvoir et effectuer
sa toilette
Objectifs :
M. C préserve son autonomie
qu’il puisse se laver seul
Diagnostics infirmiers
Action infirmier:
Lui donner tout le matériel nécessaire afin qu’il puisse
réaliser sa toilette.
Lui laver le dos et les jambes en préservant son
autonomie,
Lui fournir une chaise qu’il puisse utiliser dans la douche,
Lui montrer les installations susceptibles de l’aider,
Utiliser un tapis antidérapant.
Evaluation :
A ce jour M.C s’est douché avec une aide partielle
Son autonomie est préservée et tend à s’améliorer.
Devenir de la personne
A court terme :
- M .C puisse retrouver un sommeil récupérateur
- Stabilisation de son état de santé:
Faire les liens avec les actions IDE
- Poursuivre sa rééducation
- Vérifier l’efficacité du traitement :
Insomnie + surveillances de ses voies biliaires
- Vérifier les constantes
Devenir de la personne
A moyen terme:
- maintenir son autonomie : sollicitation de la famille pour l’achat de
chaussures adaptées
- évaluer l’efficacité de la rééducation et réajuster si besoin
- Intégrer une maison de retraite à la demande de M. C
- Concerter la famille en lien avec le choix de la maison de retraite :
éloignement, disponibilité avec leur travail, souhaiteront-ils la visiter
pour faire un choix éclairé…
-Utiliser les personnes ressources : petite fille AS (connaissance
du milieu des soins , pourrait guider son grand père vers une
institution qui lui correspond au mieux)
- Démarche administrative en lien avec la maison de retraite :
Assistante sociale
Devenir de la personne
A long terme :
- M C puisse trouver un « lieu de vie » répondant à ses
attentes
- Qu’il puisse mener une vie sereine avec des projets
de vie, même si sa femme lui manque beaucoup
- Trouver un équilibre entre les visites de sa famille et
le sentiment de « sécurité » auquel il aspire
Merci de votre
attention !!!!