Des exemples qui nous viennent de Pologne

ÉDITORIAL
Des exemples qui nous viennent de Pologne
Example from Poland
Philippe THOMAS, Richard PEIX
grands moyens. La médecine non conventionnée avec
les organismes régionaux ou d’état, à honoraires libres,
fonctionne de mieux en mieux, merci pour elle. Pour
les personnes handicapées ou en perte d’autonomie et
qui doivent, faute d’autres possibilités rester chez elles,
les systèmes d’aides ménagères existent, mais de façon
sporadique, organisés à partir des municipalités. Des
infirmières peuvent aussi intervenir à domicile, mais
elles sont en faible nombre, et très rares dans les
milieux ruraux. Inutile donc de souligner que les
familles sont fortement sollicitées. Les hôpitaux fonctionnent bien, avec un personnel compétent, dévoué et
motivé. Leur contingent de personnel est cependant
fixé de façon réglementaire, ce pour limiter les
dépenses.
Toujours pour contenir les dépenses hospitalières, elles
sont limitées par les régions, par un processus proche
de notre budget global. Le dérapage était inévitable, et
si le prix de journée officiel est pour l’hôpital de
Gdansk de 110 Zlotys (environ 30€), son coût réel est
au-delà de 200 Zlotys, tout à la charge de la collectivité
publique. La différence s’appelle endettement croissant. Pour les deux hôpitaux de Gdansk, il représente
maintenant une part importante du budget de la
région.
Dans toutes les unités visitées, deux équipes de deux
infirmières se relaient toutes les 12 heures pour s’oc-
I
l est intéressant de se rendre quelques jours dans
un autre pays pour travailler et mesurer les écarts
de ce qui nous séparent au-delà des frontières.
L’occasion était offerte à un cadre de santé et à un
médecin du Service de Psychogériatrie de Limoges de
se rendre à Gdansk dans le cadre d’un échange
Européen (Léonardo) pour découvrir la prise en charge
des malades mentaux âgés en Pologne. Nous passons
trop rapidement sur la qualité de l’accueil par les
personnels des services hospitaliers universitaires ou
non, pour constater comme on peut se l’imaginer, la
pauvreté des moyens mis à disposition des plus
démunis. Confort intellectuel que de se dire "nous,
nous sommes des heureux nantis !" par rapport à des
pays qui à maints égards sont encore émergents.
Arrêtons là ce mouvement pour regarder les points
faibles et les points forts de l’organisation des soins en
Pologne, en particulier aux personnes âgées présentant
des troubles cognitifs ou psychiatriques. Du côté des
points faibles, la principale problématique polonaise est
dans la quasi absence de réseau médical de ville.
Certes, la médecine de ville est accessible à tous, bien
remboursée par un système de sécurité sociale, mais
fonctionnant sans grande coordination, et surtout sans
Service Universitaire de Psychogériatrie, Centre Hospitalier Esquirol,
87025 Limoges Cedex, France.
La Revue de Gériatrie, Tome 30, N°8 OCTOBRE 2005
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Des exemples qui nous viennent de Pologne
cuper de 35 malades, plus deux lits d’urgence, pratiquement toujours occupés. Il n’y a guère de temps
pour le soin relationnel, la sociothérapie et la réhabilitation. L’hôpital a obligation de soin, mais la durée
maximum d’une hospitalisation est arbitrairement fixée
à un maximum de 2 mois. Il n’y a pas ou peu de soins
ambulatoires organisés à partir de l’hôpital, et une
simple lettre au médecin traitant accompagne la sortie
du malade. Pour les malades chroniques, la réhospitalisation est donc fréquente. "Ici c’est bien, dehors, c’est
nul" nous dit une malade sur place.
En revanche le système de soins polonais a ses points
forts, par exemple son accès à tous, la gratuité des
soins, mais dans la mesure des disponibilités en lits. La
plupart des médicaments utilisés en psychogériatrie en
France sont disponibles en Pologne. La personne âgée
n’est pas considérée comme une personne handicapée
différente des autres malades. Les malades sont catégorisés selon les soins -pris au sens le plus large- et
surtout les temps d’intervention qu’ils nécessitent, ce
indépendamment de leurs âges, et des indemnités sont
versées en fonction du handicap, que la personne
travaille, soit en invalidité ou retraitée.
Alors même qu’en France, la création d’un Ordre
Infirmier, tel un serpent de mer, réapparaît dans les
couloirs de l’Assemblée Nationale pour y rester bien
caché et pour l’instant ne pas en sortir, les infirmières
polonaises, de leur côté, sont particulièrement bien
organisées, et une Chambre Régionale des Métiers leur
est spécifique. Celle-ci gère les habilités professionnelles, enregistre les diplômes, autorise ou non les
installations dans le privé ou après une suspension de
travail de plus d’un an valide les capacités pour la
reprise d’une activité professionnelle. La Chambre
intervient aussi pour défendre la profession et les
salaires. Sa présidente est élue pour 4 ans renouvelables une seule fois. Outre le bulletin de liaison, la
Chambre organise les formations des spécialités et la
formation permanente. Les infirmières reçoivent une
formation en 3 ans, selon une maquette européenne
et, comme aux USA ou au Canada, si elles le veulent
et si elles en ont la possibilité financière (5000 Zlotys,
60% payés par la Chambre), elles peuvent compléter
celle-ci par une spécialisation de deux ans dans un
domaine spécifique de la médecine. Cette spécialisation s’accompagne d’une formation universitaire à type
de maîtrise en soins infirmiers. La rémunération en
ville ou à l’hôpital est valorisée selon le niveau de
compétences professionnelles. Dans les domaines de
sa spécialisation, l’infirmière peut prescrire des médicaments sur une liste limitative fournie par les autorités
de tutelle.
Il faut ici rappeler et regretter la rareté de la spécialisaLa Revue de Gériatrie, Tome 30, N°8 OCTOBRE 2005
tion des infirmières dans notre pays, ce en dehors de
rares exceptions comme les infirmières anesthésistes,
et surtout la non reconnaissance salariale des quelques
infirmières cliniciennes qui se sont formées. Comment
pourrons nous développer des réseaux de soins et de
coordination pour les personnes âgées comparables à
ceux qui existent au Canada, sans former les personnels pour s’en occuper ? Nous sommes loin de tout
cela, quand par exemple toujours au Canada, des
soignants sont spécialisés dans l’opération de la cataracte. Ne peut-on imaginer certaines étapes de l’évaluation Gériatrique, et même certaines évaluations
neuropsychologiques effectuées par des infirmières
cliniciennes. En France l’avenir médical en terme d’effectifs est préoccupant. La carence en spécialistes
médicaux est prise en compte outre Atlantique.
La Pologne s’équipe en personnel compétent pour
forger son avenir et préparer son système de soin à
plus d’efficacité. Sur les 138 infirmières de l’hôpital de
Gdansk visité, 10 étaient en formation pour devenir
spécialistes, et cette formation était prise en charge par
l’établissement. Les infirmières spécialisées peuvent
enfin faire à l’université un doctorat en soins infirmiers.
Elles peuvent faire de la recherche dans les domaines
du soin infirmier, notamment sur les protocoles infirmiers et participer à des congrès de haut niveau. Ceci
est d’autant plus important que dans bien des maladies,
en particulier chez la personne âgée, l’essentiel du coût
de prise en charge est lié aux actes de soins. Un infirmier de la Chambre de Gdansk faisait sa thèse sur les
niveaux d’agressivité des personnes âgées en maison
de retraite.
La roue tourne. Ici les réformes sont toujours discutées
mais comme le poète qui veut jouer plus haut que son
luth, certains de nos politiques pensent, parlent mais
agissent peu, quand ils ne sont pas paralysés par les
multiples rouages complexes de l’Administration.
Nous n’avancerons pas sur des intentions mais sur les
moyens à mettre en place pour satisfaire les besoins
sanitaires de la population. Nous prenons ainsi, année
après année, sans vague, et peu à peu un retard,
même par rapport à des pays moins favorisés que
nous.
Quand on voit les difficultés actuelles des EHPAD avec
les malades déments ou qui posent des problèmes de
comportement, on peut se demander si des infirmières
spécialisées en psychogériatrie ne pourraient pas
apporter un soutien technique et humain aux équipes
rapidement dépassées, ne serait-ce qu’en raison du
nombre de soignants, évitant ainsi le recours à des
réhospitalisations qui se soldent souvent par des impossibilités de pouvoir renvoyer le malade dans sa struc■
ture d’origine.
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