attestation de fin de travaux économies 2

ATTESTATION DE FIN DE TRAVAUX
D’ÉCONOMIES D’ÉNERGIE
Fiche à compléter par le propriétaire et l’entreprise ayant réalisé les
travaux, accompagnée des photocopies du devis signé par le bénéficiaire
et de la facture des travaux (facture datée à compter du 1er janvier 2013).
CARACTERISTIQUES DU LOGEMENT
CONCERNE PAR LES TRAVAUX
PROPRIETAIRE
Nom : ………………………………...………….
Prénom : .………………………..………………
Adresse : ………………………………………..
CP : ………….. Ville : ………………………….
Téléphone : ……………………………………..
E-mail : …………………………@………..……
 Maison individuelle de plus de………ans
 Appartement chauffage individuel de plus de ………ans
 Appartement chauffage collectif de plus de…………ans
Surface habitable : …….. m²
Si adresse des travaux différente :
Adresse………………………………………………
……………………………………………………..…
Code postal………………Ville………………………
ENERGIE UTILISEE
Energie de chauffage utilisée avant travaux :  Gaz Naturel  Fioul  Electricité  Autres : .…………….
Energie de chauffage utilisée après travaux :  Gaz naturel  Fioul  Electricité  Autres : ……………
Le bénéficiaire atteste sur l’honneur que le Grand Besançon a eu un rôle incitatif et actif dans sa décision
d’entreprendre ces opérations d’économies d’énergie. Cette contribution est intervenue antérieurement au
déclenchement de ces opérations et s’est manifestée par de l’information et des conseils.
Le bénéficiaire et l’installateur attestent sur l’honneur qu’ils fournissent exclusivement au Grand Besançon
l’ensemble des documents permettant de valoriser ces opérations au titre du dispositif des Certificats d’Economies
d’Energie et qu’ils ne signeront, ni ne communiqueront de documents similaires avec aucun autre acteur du
dispositif des Certificats d’Economies d’Energie.
Le bénéficiaire et l’installateur attestent sur l’honneur l’exactitude des informations qui sont communiquées dans le
présent document sur les caractéristiques du logement (pour le bénéficiaire), sur les caractéristiques techniques et
sur les conditions de réalisation de l’opération conformément aux fiches d’opérations standardisées d’économies
d’énergie.
Le bénéficiaire et l’installateur sont informés qu’ils sont susceptibles d’être contactés par les services du Ministère
de l’Energie, dans le cadre d’un contrôle concernant la nature des travaux et la réalisation effective de ceux-ci.
Dans le cadre des travaux mentionnés au verso, l’installateur atteste que les caractéristiques
techniques des matériels et des matériaux, les conditions de mise en œuvre, le cas échéant, sa
qualification professionnelle, sont conformes aux règlementations en vigueur.
Siret de l’entreprise
Date et signature du propriétaire précédées
de la mention « lu et approuvé »
Signature et cachet de l’Entreprise précédés de la mention
« lu et approuvé »
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ATTESTATION DE FIN DE TRAVAUX D’ÉCONOMIES D’ÉNERGIE
ENERGIE COMBUSTIBLE
 Chaudière Basse Température individuelle
 Chaudière Micro-Cogénérateur à moteur Stirling individuelle
A usage :
 Chauffage seul
 Chauffage + eau chaude sanitaire accumulée
 Chauffage + eau chaude sanitaire instantanée
CHAUFFAGE
 Mise en place de radiateurs à chaleur douce : Nombre de radiateurs : ________
 Programmateur d’intermittence pour un chauffage individuel à combustible
 Régulation par sonde de température extérieure
ENERGIE ELECTRIQUE
 PAC air - eau avec COP de :  3,5 > COP ≥ 3,4 ou  4 > COP ≥ 3,5 ou  COP ≥ 4
 PAC eau - eau avec COP de :  3,5 > COP ≥ 3,4 ou  4 > COP ≥ 3,5 ou  COP ≥ 4
 PAC air - air avec COP de :  3,6 > COP ≥ 3,4 ou  COP ≥ 3,6
Précisez la surface chauffée : ______________ m²
 Programmateur d’intermittence pour un chauffage individuel avec pompe à chaleur
 Chauffe eau thermodynamique individuel à accumulation
ENERGIE SOLAIRE
 Chauffe-Eau Solaire Individuel avec appoint  Gaz Naturel  Electrique  Autres : ……………..
 Système Solaire Combiné  Gaz Naturel  Fioul  Autres : ……………..
Précisez la surface de capteurs solaires installée : ______________ m²
VENTILATION
ISOLATION
ENERGIE BOIS
 Chaudière biomasse à chargement automatique
 Chaudière biomasse à chargement manuel
ISOLATION THERMIQUE
 Installation de fenêtres ou portes-fenêtres complètes avec vitrage isolant : nombre de fenêtres : ____
 Isolation de combles ou de toitures
 Isolation des murs intérieurs
 Isolation des murs extérieurs
 Isolation des murs intérieurs et extérieurs
 Isolation d’un plancher
Surface d’isolant installé : _______ m²
Surface d’isolant installé : _______ m²
Surface d’isolant installé : _______ m²
Surface d’isolant installé : _______ m²
Surface d’isolant installé : _______ m²
SYSTEME INDIVIDUEL DE VENTILATION MECANIQUE CONTROLEE
 Simple flux autoréglable
 Simple flux hygroréglable
 Double flux
Date de signature du devis le : _ _/ _ _ /_ _ _ _
Date de facture des travaux le : _ _ / _ _ / _ _ _
Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique. Elles ne seront pas cédées mais pourront être utilisées par le
Grand Besançon notamment pour le suivi du dossier. Conformément à la loi "Informatique et Liberté" n°78-17 du 6 janvier 1978
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