Mise en page 1

ÉCO-PRIME
FICHE DE PREMIER CONTACT
RÉSIDENTIEL INDIVIDUEL
Fiche avant travaux
(V01 - 19/10/2012)
Fiche à compléter en lettres majuscules avant le début des travaux.
Informations obligatoires. Fiche retournée si incomplète.
Coordonnées du bénéficiaire des travaux
Mr
Mme
Nom :
Adresse : N°
Prénom :
Rue :
Code Postal :
Ville :
E-mail :
Téléphone :
Adresse du chantier (si différente de l’adresse du bénéficiaire) Site :
N° :
Rue :
Code Postal :
Ville :
Si personne morale, compléter :
Raison sociale :
Fonction
(1)
N° Siret :
:
Informations sur les travaux
Maison
Appartement
Date prévisionnelle de fin de travaux : ………/………/…………
Surface chauffée
Type de travaux
PAC(6) : A/A
COP (7)
A/E
COP (7)
E/E
COP (7)
Chaudière : BT (8)
Cond.(9)
m2
Marque (3)
Type d’énergie après travaux (2) :
Modèle (4) / Code fournisseur
Quantité (5)
Bois (10)
Appareil indépendant au bois (11)
Solaire CESI / SSC (12)
Programmateur d’intermittence (13)
Régulation par sonde de température extérieure (14)
Robinet thermostatique (15)
Chauffe-eau thermodynamique (16)
Autres travaux éligibles (17) :
Coordonnées du professionnel (18)
Nom d’Agence :
N° Client :
Raison sociale :
Le,
N° Siret :
Adresse : N°
Code Postal :
Signature
t
e
h
c
Ca
Rue :
Ville :
Tél Fixe :
Mobile :
E-mail :
Nom :
Qualifications, devis, commentaires :
Fonction (1) :
L’énergie est notre avenir, économisons-la !
RENVOIS
Fonction : Gérant, Directeur, PDG,
Comptable, etc.
(2) Type d'énergie après travaux :
Fioul, Gaz, Butane, Propane,
Electricité, Bois, Pompe à Chaleur,
Non chauffé, etc
(3) Marque : marque du matériel installé
(4) Modèle : référence du matériel installé
(5) Préciser :
• Pour le chauffage ou le programmateur :
le nombre de matériels installés
• Pour le chauffe-eau solaire individuel :
le nombre de panneaux (capteurs)
• Pour le système solaire combiné :
la surface des capteurs en m2
(6) PAC : pompe à chaleur. Installateur
signataire de la charte QUALIPAC
(7) COP : coefficient de performance
nominal selon la norme EN 14511-2,
doit être supérieur ou égal à 3,4.
(8) BT : chaudière basse température
(9) Cond. : chaudière à condensation
(10) Chaudière bois : chaudière
Biomasse à rendement mesuré selon NF
EN 303.5 ou EN 12809.
En chargement automatique, rendement
≥ 85%. En chargement manuel, rendement ≥ 80%
(11) Appareil de chauffage indépendant au
bois de type :
• Insert
Rendement ≥ 70%
• foyer fermé
• poêle
CO ≤ 0,3%
• cuisinière utilisée
comme mode
de chauffage
(12) Appareils certifiés CSTBat ou
Solarkeymark et installateur
signataire de la charte QualiSol.
CESI : chauffe-eau solaire individuel ;
SSC : système solaire combiné
(13) Mise en place d’un programmateur
d’intermittence sur une chaudière
existante
}
(14) Maison individuelle uniquement
(15) Robinet thermostatique :
sur radiateur existant appartenant à un
chauffage central à combustible
(16) Chauffe-eau thermodynamique :
L’appareil doit avoir une certification NF
Electricité performance ou équivalent
européen
(17) Autres travaux éligibles : Isolation,
solaire thermique, chauffage… Pour toute
information sur les travaux éligibles,
prendre contact avec la Hotline ci-dessous.
(18) Professionnel réalisant la mise en œuvre
du matériel
LES ÉTAPES D’OBTENTION DE LA PRIME
ETAPE 1 :
ETAPE 2 :
Vous réalisez le devis et envoyez
la Fiche Premier Contact au
service CEE TOTAL BROSSETTE
aux coordonnées ci-dessous.
ETAPE 3 :
Le service CEE vous envoie
une Attestation de Fin de
travaux pré-remplie après
vérification de l’éligibilité.
Une copie est adressée à
votre client.
Vous renvoyer par courrier à
l’adresse ci-dessous,
l’Attestation de Fin de
Travaux cosignée par vous et
votre client avec la copie de
la facture acquittée.
SERVICE DES CERTIFICATS D'ÉCONOMIES D'ÉNERGIE
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0,09 € TTC / MN
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