Douleur avec limitation des mouvements de la - Genou

Démarche Diagnostic devant une douleur de Hanche
Douleur avec limitation des mouvements de la hanche :
il s'agit d'une pathologie articulaire coxo-fémorale.
1 / La radiographie est parlante (faire face et faux-profil) :
Diagnostics coxarthrose, coxite, ostéonécrose...
2/ La radiographie n'est pas parlante : Prise de sang (VS, CRP) + IRM
1° Présence d’un Syndrome inflammatoire : coxite probable = ponction articulaire.
2° Absence de syndrome inflammatoire :
L’ IRM permet le diagnostic au stade préradiologique d'ostéonécrose, de synovite villonodulaire,
de chondromatose, d’algodystrophie....
3° Absence de syndrome inflammatoire et IRM négative :
Arthroscanner à la recherche d’une chondromatose, d’une pathologie du bourrelet ...
Douleur sans limitation douloureuse de la hanche
- Pathologie tendineuse
- Pathologie herniaire, inguinale ou crurale
- Douleurs neuropathiques projetées à la hanche
I/ Douleur avec limitation des mouvements de la hanche :
il s'agit d'une pathologie articulaire coxo-fémorale.
A/ Atteinte du cartilage
ARTHROSE coxo-fémorale = principale cause de douleurs de hanche
Maladie articulaire caractérisée par une détérioration du cartilage articulaire.
Les douleurs sont mécaniques
Douleurs mécaniques apparaissent lorsque l'articulation est en activité, calmées par le repos.
Typiquement les douleurs siègent dans l’aine et irradie sur la face antérieure de cuisse volontiers
jusqu’au genou. Parfois la douleur est fessière à irradiation postérieure.
La douleur de la coxarthrose peut siéger exclusivement au niveau du genou. Toute douleur du
genou doit faire examiner prioritairement la hanche.
La gêne fonctionnelle
Limitation de la marche. Boiterie. Difficultés pour écarter la jambe.
Difficultés dans les escaliers, pour rentrer ou sortir d'une voiture ou d'une baignoire.
L’examen clinique permet donc d'affirmer l'existence d'une pathologie coxofémorale sans
préjugé de la maladie articulaire : limitation douloureuse des mouvements de la hanche.
Les radiographies assurent le diagnostic de coxarthrose.
LES COXITES : Syndrome inflammatoire.
Les douleurs
Douleurs d'horaire inflammatoire : à recrudescence nocturne, mal calmée par le repos.
La gêne fonctionnelle : limitation douloureuse des mouvements de la hanche.
Examens biologiques : syndrome inflammatoire (VS, CRP).
Radiographies : les radiographies sont normales en début d'évolution d'une coxite
Ultérieurement, déminéralisation, pincement global de l'interligne articulaire (par opposition au
pincement localisé d'une coxarthrose), érosions osseuses.
Trois causes :
- coxite septique a évoquer en priorité : traitement antibiotique urgent.
- coxite rhumatismale
- coxite micro-cristalline : rare localisation de la chondrocalcinose.
Les coxites septiques
Le diagnostic est évoqué dans un contexte de fièvre et de frissons, mais des formes
torpides sont possibles. Une ponction articulaire sous contrôle radioscopique est indispensable
pour une étude du liquide articulaire et retrouver le germes
Les coxites rhumatismales
Diagnostic aisé lorsque la coxite s'intègre dans le cadre d'un rhumatisme inflammatoire connu
comme la polyarthrite rhumatoïde ou la spondylarthrite ankylosante.
Lorsque la coxite est isolée, inaugurale, le diagnostic de coxite rhumatismale ne peut être retenu
qu'après avoir éliminé une infection articulaire.
B/ Atteinte de l’os
OSTEONECROSE DE LA TETE FEMORALE
Atteinte d'origine ischémique sans cause retrouvée dans 50% des cas. Favorisée par la
corticothérapie, l’éthylisme, l’hypertriglycéridémie. Rares : drépanocytose, lupus.
Les douleurs sont mécaniques, de début progressif ou aigu.
Les radiographies sont normales au début Stade I ). Puis apparition de condensation
inhomogène (Stade II) suivie d’un effondrement de la zone nécrosée (Stade III ).
l'IRM assure le diagnostic avant les signes radiologiques, au Stade I
Le traitement, pris au début, a pour but d'empêcher l'effondrement de la zone nécrosée et de
permettre la revascularisation des « petits vaisseaux écrasés » : décharge de la hanche en évitant
l'appui pendant plusieurs mois ; forage dé compressif.
Il n'y a pas de traitement médicamenteux 'efficace prouvée.
Les interventions de revascularisation (greffons osseux, injections de moelle osseuse) ou de
reconstruction (injections de ciment en sous-chondral au niveau de la nécrose) sont discutées et
discutables ou en cours d'évaluation, de même que les ondes de choc.
Au stade d'effondrement le recours à une prothèse est nécessaire.
COXOPATHIE PAGETIQUE peut toucher l'extrémité supérieure du fémur et l'os coxal.
Les douleurs de hanche sont mécaniques.
Le diagnostic est radiographique avec une évolution vers un pincement de l'interligne
articulaire associé à une varisation de la tête fémorale avec protrusion acétabulaire.
ALGODYSTROPHIE DE HANCHE
La douleur et la gêne fonctionnelle sont marquées et de type mécanique.
L’examen fonctionnel retrouve une limitation douloureuse des mouvements de hanche.
La radiographie initiale est normale, par la suite déminéralisation diffuse souvent mouchetée,
étendue, sans pincement de l'interligne (Pas de syndrome inflammatoire).
L’ IRM assure le diagnostic précoce et permet le diagnostic différentiel avec l’ostéonécrose
(hyposignal de l'ensemble de l'extrémité supérieure du fémur).
C/ Atteinte de la synoviale
CHONDROMATOSE ET OSTEOCHONDROMATOSE
La synoviale sécrète des éléments cartilagineux qui tombent dans la cavité articulaire.
Les douleurs de hanche sont de type mécanique avec, parfois, des épisodes de blocage.
Les radiographies donnent le diagnostic d’ostéochondromatose car les corps cartilagineux sont
calcifiés et donc visibles. Dans la chondromatose l'arthroscanner assure le diagnostic.
LA SYNOVITE VILLONODULAIRE (rare)
Caractérisée par une hyperplasie synoviale avec dépôt d’'hémosidérine.
Les douleurs de hanche sont de type mécanique, parfois avec crise aiguë.
La radiographie est évocatrice lorsqu'il existe d'importantes géodes osseuses ouvertes
sur l'interligne articulaire. Mais la radiographie peut être normale.
l'IRM donne le diagnostic : modifications de signal caractéristiques de la synoviale (zones
noires correspondant à des dépôts de fer).
D/ Atteinte du bourrelet cotyloïdien
FISSURE DU BOURRELET ACETABULAIRE (COTYLOÏDIEN)
Parfois secondaire à des activités sportives ou associée à une dysplasie de hanche.
Les douleurs de hanche sont mécaniques.
L’arthroscanner fait le diagnostic plus précisément que l’IRM.
II/ Douleur sans limitation des mouvements de la hanche :
TENDINITES
Les douleurs sont locales, palpatoires, induitent aux mouvements contrariés.
L’examen clinique ne retrouve pas ou peu de limitation articulaire.
La radio est habituellement normale.
Tendinite du moyen féssier :
Les douleurs sont trochantériennes mécaniques, à la marche, au décubitus latéral.
Avivées par la palpation du trochanter et exacerbées par l'abduction contrariée.
La radio est normale ou retrouve de rares calcifications près de l'insertion tendineuse.
Tendinopathie des adducteurs
La tendinite des adducteurs est un des éléments de la pubalgie du sportif qui comprend aussi
un déséquilibre musculaire et une ostéoarthropathie de surmenage de la symphyse pubienne.
Les douleurs siègent à la face interne de la cuisse, à la palpation des insertions pubiennes,
Elles sont induites par l'adduction contrariée.
Tendinobursite du psoas iliaque
Les douleurs sont inguino-crurales antérieures, accentuées par la flexion contrariée du psoas,
au-delà de 90° de flexion de hanche.
La hanche à ressaut, ressaut externe de la région trochantérienne induit par l'accrochage de la
bandelette ilio-tibiale sur le grand trochanter, le plus souvent non douloureux.
DOULEURS D’ORIGINE NERVEUSES
1/ Douleurs projetées
- Postérieure : sciatique tronquée (dont il manque le trajet distal) OU pathologie sacro-iliaque.
- Antérieure : lombocruralgie (compression de la racine crurale au niveau L2-L3, L3-L4).
- Région inguinale : syndrome de la charnière dorso-lombaire (Syndrome de Maigne).
2/ Les neuropathies douloureuses au voisinage de la hanche :
Nerf cutané latéral de la cuisse, nerf obturateur, génito-fémoral et ilio-inguinal
- Douleurs trochantériennes et à la face externe de la cuisse : irritation du nerf cutané latéral
de la cuisse (syndrome de Maigne).
- Dysesthésie, hypoesthésie en raquette et à la face externe de la cuisse ; syndrome de la
branche perforante latérale avec point de crête iliaque.
- Douleurs de la face interne de la cuisse : névralgie du nerf obturateur
- Douleurs inguinales : par souffrance du nerf ilio-inguinal
Les causes compressives de ces différents nerfs sont variées (affection rachidienne, affection
pelvienne, compression sur le trajet périphérique).
Douleurs Digestives
Hernie inguinal et crurale. Intérêt de l’echographie.
RARE
Le rhumatisme à hydroxyapatite
Douleur aiguë par précipitation micro-cristalline pouvant simuler une arthrite septique.
La calcification tendineuse est visible sur les radiographies, mais doit être interprétée
avec prudence car certaines calcifications sont asymptomatiques.
L'ostéome ostéoïde
Peut siéger au voisinage de la hanche et entraîner des douleurs nocturnes, sensibles à
l'Aspirine et aux anti-inflammatoires, éventuellement une réaction articulaire avec
limitation douloureuse. L'image radiologique (petite lacune, nidus au sein d'une zone
condensée) peut être difficile à voir. La scintigraphie osseuse permet d'évoquer
fortement le diagnostic et d'orienter les investigations d'imagerie (radiographies,
scanner).