demande d`une carte de riverain

1er DEPARTEMENT
Bureau de police administrative
DEMANDE D’UNE CARTE DE RIVERAIN
Ce document est à renvoyer, dûment complété et signé, accompagné de ses annexes, au
Bureau de police administrative, Espace Guillemins, rue des Guillemins, 26 – 7ème étage, 4000 LIEGE.
IDENTIFICATION DU DEMANDEUR
Nom et prénom : …………………………………………………………………………………………….
Date de naissance : ………………………………………………………………………………………….
Numéro national : …………………………………………………………………………………………...
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………...
N° de téléphone : ………………………………………… - G.S.M. : ……………………………………..
Sollicite l’obtention de la carte de riverain à laquelle mon statut de riverain me donne droit pour
le véhicule dont la plaque d’immatriculation est : …………………………………………….
Je joins à ma demande :

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Si je suis propriétaire du véhicule
une photocopie du certificat d’immatriculation du véhicule précité, établi à mon nom.
Si j’utilise un véhicule de société avec contrat de leasing
une photocopie du contrat de leasing relatif au véhicule précité, établi à mon nom.
Si j’utilise habituellement le véhicule, en dehors des 2 cas visés ci-dessus
a) soit une attestation originale établie par la compagnie d’assurances certifiant que je suis un
conducteur de ce véhicule.
b) soit une attestation originale de mon employeur certifiant que le véhicule est mis à ma disposition
dans le cadre de mon travail.
Je m’engage à respecter les modalités d’utilisation de la carte, telles que reprises au
verso de la carte qui me sera délivrée.
Date de la demande ……………………………
Signature du demandeur,
N.B. : Si vous êtes en possession d’une ou de plusieurs cartes de riverain qui vous ont été délivrées
par la Ville de Liège et qui sont inutilisables (changement de zone, changement de n° de
plaque …), veuillez les joindre à l’envoi de votre formulaire de demande d’une carte riverain.
Les cartes ne sont pas délivrées sur place mais envoyées par courrier au demandeur. Pour tout
renseignement, s’adresser exclusivement au n° 04/221.81.88