Ruptures aiguës du ligament patellaire

Ruptures aiguës du ligament patellaire
T. Aït Si Selmi, Ph. Neyret et F. Rongieras
La rupture du ligament patellaire détermine une solution de continuité interrompant la chaîne de transmission de l’extension de la jambe sur la cuisse.
Elle peut siéger en plein corps ou correspondre à une avulsion de la tubérosité tibiale ou de la pointe de la patella, en particulier chez l’enfant. Elle peut
encore être iatrogène au décours d’une chirurgie ligamentaire ou prothétique (1).
Rappels anatomiques et biomécaniques
Le ligament patellaire s’étend de l’apex de la patella à la tubérosité du tibia.
C’est un cordon fibreux épais de 5 à 7 mm, large d’environ 3 cm (5, 30) et
de longueur variable de 43 mm en moyenne (19). Sa vascularisation est assurée
par les artères articulaires distales, par l’artère transverse inférieure et par l’artère récurrente tibiale antérieure (4).
Les contraintes exercées sur la patella et l’appareil extenseur sont très importantes. Au cours de la flexion le ligament patellaire subit des forces allant de
614 kg/cm_ à 5° à 1 039 kg/cm2 à 90° (33). Si l’on diminue la longueur du
ligament patellaire, les forces de compression R1 au niveau de la face postérieure de la patella augmentent du fait de la diminution du bras de levier.
Physiopathologie
La rupture du ligament patellaire est une éventualité rare. Elle est pratiquement toujours complète (97 % des cas), intéresse en général la pointe de la
patella (43 %) et la région infrapatellaire (14 %), la partie moyenne et l’insertion distale du ligament sont plus rarement atteintes.
Dans 80 % des cas, il s’agit de sujets de moins de 40 ans dans un contexte
traumatique [22, 31, 32] et la rupture survient :
– lors d’une contraction violente du quadriceps dans un effort sportif ;
– lors d’un choc direct sur un genou fléchi (20 % des cas) ;
– lors d’accident de la voie publique (50 %) (10).
Les ruptures spontanées (10 %) surviennent chez des patients possédant
des altérations trophiques du ligament : lupus érythémateux disséminé,
diabète, arthropathie goutteuse (7, 29, 32) ou sous corticothérapie prolongée.
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Fractures du genou
Sur ces terrains, on peut observer des ruptures bilatérales (8, 11, 18). Par
ailleurs, elle peut survenir au terme d’une histoire clinique de tendinopathie
patellaire chronique (tendinite) réalisant le « jumper’s knee » des AngloSaxons (16) : une sollicitation exagérée et répétée sur le ligament est à l’origine de micro-fractures de fatigue des fibres tendineuses ou à la jonction ostéoligamentaire. Le saut en hauteur, le basket en sont de grands pourvoyeurs. Il
peut également s’agir d’une complication de prélèvement du tiers moyen du
ligament dans le cadre des greffes du ligament croisé antérieur (3, 12) ou survenir pendant ou au décours d’une prothèse du genou, ce qui est alors redoutable.
Diagnostic
Rupture récente
Dans les ruptures récentes, on retrouve à l’interrogatoire la notion d’un traumatisme direct sur la région infra-patellaire, genou fléchi à 90° dans l’éventualité d’un choc direct, ou la notion d’une contraction musculaire brutale.
On recherche l’existence d’une tendinite ou d’une maladie systémique. La
douleur est vive, le patient a ressenti un claquement et l’impotence fonctionnelle est en général totale. À l’examen, il existe un flessum actif majeur,
la patella paraît en position haute et elle est hypermobile. Le genou est augmenté de volume. Un sillon infra-patellaire douloureux est palpable. Lors d’un
traumatisme violent, il peut exister des lésions ligamentaires majeures du genou
avec rupture du ligament croisé postérieur dans 17 % des cas, pentade voire
luxation postérieure du genou.
La radiographie de profil visualise une patella en position haute dans 50 %
des cas. En cas de doute, une radiographie du genou de profil en flexion à
90° fera le diagnostic. L’arrachement d’un fragment osseux correspondant à
l’apex de la patella est parfois visible. La vue axiale des patellas à 30° montre
une image en coucher de soleil, la patella la plus haute étant masquée par le
contour de la trochlée. L’échographie ainsi que l’IRM peuvent préciser la structure du ligament patellaire, montrer les lésions et affirmer la rupture (27).
L’évolution naturelle ne permet pas une cicatrisation spontanée satisfaisante :
on assiste à une ascension progressive de la patella ainsi qu’à la rétraction du
segment distal.
Rupture ancienne
Dans les ruptures anciennes négligées, l’examen clinique retrouve une instabilité importante du genou, une amyotrophie du quadriceps et l’existence d’un
flexum actif important.
La radiographie montre une patella haute dans la majorité des cas. Parfois,
on peut observer une ossification infrapatellaire réalisant un aspect en double
patella.
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Traitement
Le traitement est chirurgical et la technique varie selon l’ancienneté des lésions.
L’installation peut se faire avec une cale en bout de table ou utiliser un support
à ménisque qui maintient le genou fléchi à 45°. Lors de la suture, l’extension
est obtenue facilement en posant le genou sur la table ou en faisant soutenir
le pied par l’aide opératoire, afin de détendre transitoirement les berges. La
voie d’abord est verticale médiane centrée sur le ligament patellaire. Une radiographie de contrôle de profil à 30° est toujours réalisée après réparation pour
régler la hauteur patellaire par comparaison au côté sain : l’index de Caton
et Deschamps doit être de 1 ± 0,2 (6).
Rupture récente
Dans les ruptures récentes, les extrémités dilacérées du ligament patellaire sont
rapprochées par des points d’affrontement (2, 13, 14, 28). Un renforcement
de cette suture précaire doit être effectué par une bandelette de PDS®, ou
pour certains par un cadrage en Dacron (17). Une protection de la suture
peut être assurée par un cadrage métallique transitoire, passé dans la tubérosité tibiale et dans la patella (21, 23) (fig. 1). Néanmoins le cadrage par fil
métallique est peu satisfaisant du fait de :
– sa rigidité ;
– sa propension à se rompre ;
– la nécessité d’une réintervention pour l’ablation de matériel ;
– mais surtout de sa tendance à faire basculer la patella dans le plan sagittal,
voire de l’abaisser.
Fig. 1 – À gauche : avulsion du ligament
patellaire avec élévation de la patella. À
droite : suture du ligament renforcée par
un cadrage métallique.
Pour obtenir d’emblée une réparation solide, compatible avec une rééducation précoce sans avoir recours au cadrage métallique, il est préférable d’associer à la suture du ligament un renfort tendineux latéral constitué par une
autogreffe de semi-tendineux et un renfort central constitué par le retournement sur lui-même du surtout prépatellaire (fig. 2). Le prélèvement du ligament du semi-tendineux nécessite d’agrandir un peu la cicatrice vers le bas
et de décoller la berge médiale de la plaie pour se porter sur la patte d’oie.
Le sartorius est récliné vers le bas. Le tendon du semi-tendineux est aisément
repéré, un peu avant sa terminaison conjointe, sous le tendon du gracile. Il
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Fractures du genou
est sectionné et son extrémité est faufilée par un fil tracteur. Ses connexions
avec le chef médial du gastrocnémien et son insertion accessoire inférieure,
présente dans deux tiers des cas, sont libérées. Un stripper spécial permet de
détacher sa partie proximale, aponévrotique, du corps musculaire. On obtient
ainsi un greffon d’environ 25 à 30 centimètres de long (26). Un tunnel transversal de 4,5 mm de diamètre est foré dans la tubérosité tibiale. Le greffon
est passé dans le tunnel à égale longueur. Les deux brins sont tendus proximalement et suturés bord à bord avec le ligament patellaire, le surtout prépatellaire et le tendon du quadriceps. La partie centrale de la suture est renforcée par un lambeau de retournement du tendon quadricipital et du surtout
prépatellaire. Une bandelette de 15 mm de large est prélevée aux dépends du
tiers central du tendon quadricipital, centrée sur le bord supérieur de la patella,
sur 5 cm de long. Les fibres profondes doivent être respectées pour éviter une
effraction articulaire. Dans le prolongement, le surtout fibreux est incisé
jusqu’à la corticale antérieure de la patella réalisant une bandelette de 15 mm
de large, sur toute la hauteur de la patella, en ménageant une charnière distale.
Le surtout est décollé de la corticale antérieure, puis l’ensemble du greffon
est retourné sous une forme d’un ruban recouvrant la suture du ligament patellaire. Il est suturé sur ses bords à ce dernier.
Fig. 2 – Technique de suture du ligament
patellaire renforcée par un greffon de
semi-tendineux (1) et par le retournement
d’une bandelette de tendon quadricipital
et du surtout fibreux prépatellaire (2).
Rupture ancienne
La prise en charge des lésions anciennes du ligament patellaire est plus difficile, car il faut vaincre la rétraction du quadriceps et obtenir, après réparation, une hauteur patellaire satisfaisante.
Pour cela, certains auteurs (10, 34) proposent la mise en place percutanée
d’une traction trans-patellaire ou d’un fixateur externe qui permettra d’obtenir progressivement une descente préopératoire de la patella.
Dans ces ruptures anciennes, la qualité du ligament patellaire restant peut
ne pas suffire et nécessite de recourir à une véritable reconstruction de celui-ci.
De nombreux artifices techniques ont été proposés :
– reconstruction à l’aide d’un greffon de semi-tendineux isolé (15) ou
associé à un greffon du gracile (10) ;
– renforcement par un lambeau aponévrotique, par du fascia lata (32) ;
– selon la technique du service décrite plus haut.
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La protection temporaire de la reconstruction est nécessaire compte tenu
de la tendance à la rétraction. Elle peut être confiée :
– à un cadrage métallique (21) ;
– à un cerclage au fil 12/10e ou encore à du Dacron (20) ;
– à une bandelette de PDS®.
Cette dernière technique est plus simple : La bandelette est doublée et fixée
distalement au moyen d’une agrafe sur la tubérosité tibiale. Les deux brins
proximaux sont divergents en haut, formant un « V » à la face antérieure de
la patella. Ils se terminent de part et d’autre du tendon quadricipital auquel
ils sont suturés, genou fléchi à 60°, si bien qu’ils sont détendus en extension,
limitant ainsi le risque d’abaisser la patella. Ce procédé de renfort n’a pas les
inconvénients du cadrage métallique (bascule sagittale de la patella, effraction
cutanée).
Lorsque la qualité du moignon tendineux restant est insuffisante ou en cas
de reprise, l’utilisation d’une autogreffe controlatérale est la technique de
choix (9, 25). Elle comporte un greffon composite, de 1 cm de large, avec
de haut en bas : tendon quadricipital – baguette osseuse patellaire – ligament
patellaire – baguette osseuse tibiale. La baguette patellaire est prélevée sous
forme de « queue d’arronde », c’est-à-dire d’un trapèze de 20 mm de base et
de 10 mm de sommet. Une tranchée analogue est ménagée à la face antérieure de la patella et de la tubérosité tibiale du genou receveur pour accueillir
la greffe. Une fois en place, elle permet de restituer automatiquement la
hauteur, vérifiée au cours de l’intervention par une radiographie de profil. Ce
montage présente un intérêt biomécanique certain puisque les points d’application des contraintes sont physiologiques dans l’axe de la patella aussi bien
dans le plan frontal que sagittal. La fixation proximale est assurée par une
suture du greffon sur les berges du tendon quadricipital. La baguette patellaire taillée en « queue d’aronde » s’oppose à la rétraction proximale de la
patella. Le greffon patellaire est suturé en regard du ligament patellaire restant.
Distalement la baguette tibiale est logée dans la tranchée réceptrice et fixée
au moyen d’un fil métallique amarrée sur une vis tibiale (fig. 3).
L’utilisation d’une allogreffe est possible (24), mais compte tenu du risque
infectieux, il ne faut l’envisager qu’en cas de destruction étendue de l’appareil extenseur, lorsqu’une autogreffe n’est pas envisageable.
La fermeture s’effectue genou en flexion sur un drain aspiratif.
Fig. 3 – Reconstruction du ligament
patellaire au moyen d’un greffon controlatéral os-ligament patellaire-os-tendon
quadricipital.
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Fractures du genou
Indications
La réparation chirurgicale doit être la règle quelle que soit l’ancienneté de la
rupture. D’une manière générale, il ne faut pas se contenter d’une suture isolée
du ligament, mais recourir à un renfort soit synthétique, soit utilisant le semitendineux et le surtout fibreux prépatellaire. Les résultats des ruptures fraîches
du ligament patellaire sont satisfaisants puisqu’une reprise du sport est en
général possible au 6e mois avec un niveau sportif comparable au bout de 8
à 18 mois (16, 17). Dans les formes négligées, seule la reconstruction du ligament patellaire au moyen d’un transplant controlatéral est possible et donne
de bons résultats dans ce contexte. Les reconstructions du ligament après prothèse du genou, en particulier lorsque la patella a été prothésée, sont les plus
difficiles. Elles nécessitent parfois le recours à une arthrodèse secondaire en
cas d’échec.
Soins postopératoires
La rééducation doit prendre en compte des contraintes importantes exercées
sur l’appareil extenseur.
Mesures générales
La surveillance de la cicatrice opératoire est indispensable. En flexion la vascularisation cutanée prépatellaire est nettement diminuée. Insistons sur le
risque de nécrose cutanée en cas de chirurgie itérative, liée à la survenue d’un
hématome prépatellaire et qui nous conduit à limiter l’emploi des anticoagulants, d’autant plus que l’appui précoce est le plus souvent autorisé.
L’ablation des drains de Redon s’effectue entre le 3e et le 5e jours postopératoires. L’ablation des fils survient entre le douzième et le quinzième jours. Des
anti-inflammatoires non stéroïdiens, des antalgiques, un glaçage, sont prescrits à la demande.
Rééducation
Le genou est immobilisé alternativement dans une attelle de repos à 30° empêchant l’abaissement de la patella et une attelle en extension pour la marche,
pour limiter la flexion, source de contraintes excessives sur la réparation chirurgicale. La mobilisation est entreprise immédiatement sur attelle motorisée
entre 0 et 60°. Elle permet d’obtenir progressivement 90° de flexion du genou
au 45e jour. La mobilisation sans restriction est alors entreprise. La reprise de
l’appui est immédiate sous couvert d’une attelle en extension tant que le verrouillage actif du quadriceps n’est pas acquis, puis sans attelle. Les béquilles
ne sont pas indispensables. La mobilisation quotidienne de la patella verticalement et transversalement est également nécessaire. La reprise du sport entre
3 et 6 mois débute progressivement, après renforcement du quadriceps et bon
contrôle proprioceptif. L’ablation de matériel éventuel s’effectue entre le 6e et
le 18e mois en fonction de la tolérance locale.
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Conclusion
C’est du traitement initial que dépend l’avenir fonctionnel du genou.
Imparfait, c’est le début d’une histoire longue et difficile. S’il existe un certain
nombre de propositions thérapeutiques pour venir à bout de certaines complications, permettant de se tirer de situations compromises voire catastrophiques, elles ne permettent pas le plus souvent de garantir un résultat excellent. Lorsque le traitement est bien conduit d’emblée, les séquelles se limitent
à quelques douleurs climatiques.
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