Télécharger le formulaire d`adhésion à Carac Avenir

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Demande d’adhésion
Carac Avenir
Zone réservée à la Carac
Entité :
Adhérent(e) :
Réinvestissement de la garantie :
Garantie :
Conseiller(e) :
Numéro d'ENTEC :
JE SOUSSIGNÉ(E)(1)
q Madame
Nom :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Adresse :
Code Postal :
Tél. :
Situation de famille:
Nationalité :
q
N° Adhérent(2) :
Nom de Jeune fille :
Monsieur
à:
Code Postal de naissance:
Ville :
Mobile :
q Célibataire q Marié(e) q Veuf(ve)
E-mail :
Pacsé(e) q Union libre Nbre d’enfants :
Si autre(s) nationalité(s) :
q Divorcé(e) q
à charge :
SITUATION PROFESSIONNELLE r(Profession ou ancienne profession exercée)
q
q
q
q
Actif
Retraité(e)
Secteur public
Secteur privé
q
q
q
q
Exploitant agricole
q Salarié non cadre
Artisan
q Salarié cadre
Commerçant
q Militaire
Chef d'entreprise (gérant majoritaire de société commerciale)
q
q
q
Inactif (chômage)
Père / mère au foyer (Inactif)
Autre (préciser):
CARACTÉRISTIQUES DE LA GARANTIE
DURÉE DE VERSEMENTS
Compte tenu de mon âge à l’adhésion, le nombre minimum d'années d’adhésion avant la liquidation de ma garantie est de
années
CARACTÉRISTIQUES DES VERSEMENTS
q
Je joins à la présente demande un premier versement par chèque de
q à capital aliéné (sans remboursement au décès)
q à capital réservé (avec constitution d’un capital décès transmis aux bénéficiaires)
euros (minimum 150 euros)
q Je joins à la présente demande un relevé d'identité bancaire, postal ou de Caisse d'Épargne de mon compte sur lequel sera
versée ma retraite.
PRÉLÈVEMENTS AUTOMATIQUES (remplir le formulaire “demande de prélèvements automatiques PR001”)
q Je souhaite effectuer des versements de
euros par prélèvements automatiques selon la périodicité
q Semestrielle (min 180 euros, frais sur versement inclus)
renseignée ci-contre (3) : q Annuelle (min 360 euros, frais sur versement inclus)
q Trimestrielle (min 90 euros, frais sur versement inclus)
q Mensuelle (min 30 euros, frais sur versement inclus)
ÉPARGNE HANDICAP (L’épargne handicap est accessible aux adhérents agés de 18 ans ou plus et non retraités)
q
Je souhaite adhérer dans le cadre fiscal de l’épargne handicap. (Joindre au minimum un justificatif)
RENTE DE RÉVERSION(4)
q
Je désire que ma rente soit réversible au profit de mon conjoint (époux(se), partenaire de PACS ou concubin(e))
J’indique le taux de réversion choisi(5) : q 50 % q 60 % q 100 %
q J’indique la date de naissance de mon conjoint
et je joins une photocopie recto/verso datée et signée
de sa carte nationale d'identité sur laquelle il précise : " je certifie que ma carte nationale d'identité est conforme à ma situation actuelle ".
q Je soussigné(e) (6)
autorise la Carac à mettre et à conserver en mémoire informatique toutes les données nominatives me concernant et nécessaires à la gestion de la présente Rente Viagère Immédiate Carac et à la
rente de réversion, si j'en suis toujours bénéficiaire au décès de mon conjoint. Je dispose d'un droit d'accès et de rectification des
informations me concernant contenues dans les fichiers de la Carac (rappel des dispositions de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978, modifiée, relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés).
Certifié exact à :
, le :
Signature du conjoint, partenaire de PACS ou concubin(e) :
q
q
q
BÉNÉFICIAIRE(S) DU CAPITAL RÉSERVÉ (La clause bénéficiaire peut faire l'objet d'un acte sous seing privé ou d'un acte authentique)
J’ai moins de 18 ans : mes héritiers
J’ai 18 ans ou plus : mon conjoint, à defaut mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales entre eux ;
à défaut mes héritiers par parts égales.
J’ai 18 ans ou plus : les bénéficiaires renseignés sur le formulaire prévu à cet effet, daté et signé par l'intéressé(e).
ADMINISTRATION LÉGALE (A compléter le cas échéant par, le tuteur, le curateur ou le mandataire judiciaire de l'adhérent)(7)
q Madame q Monsieur
En qualité de :
q Père
Nom :
Date de naissance :
Adresse :
q
Mère
q
Administrateur légal
Code Postal de naissance :
q Tuteur
q Curateur
Prénom(s) :
Ville de naissance :
Ville :
Certifié exact à :
le :
q
Mandataire judiciaire
Code Postal :
Signature :
DEMANDE D’ADHÉSION A LA GARANTIE
, le :
DA 009_01/2017
Signatures de l'adhérent et, le cas échéant, de son / ses représentants :
(1) En renseignant ces champs, j'accepte de recevoir des informations relatives à la Carac et à ses activités. (2) A remplir si vous êtes adhérent. - (3) Cocher cette case si vous voulez opter pour le prélèvement automatique. Vous devez être le
titulaire du compte bancaire, postal ou de Caisse d'Epargne sur lequel le prélèvement automatique sera effectué. Des frais de versements sont prélevés sur chaque versement (cf fiche tarifaire) -(4) Cette rubrique doit être impérativement remplie et signée
par le conjoint ou le partenaire de Pacte Civil de Solidarité (PACS) ou le concubin de la personne formulant la demande d'adhésion si l'option rente de réversion est choisie - (5) Le conjoint, partenaire de PACS ou concubin doit compléter et signer l'option " rente de réversion ". (6) Indiquer les nom et prénom du conjoint ou du partenaire de Pacte Civil de Solidarité (PACS) ou concubin.(7) Joindre tout justificatif : la ou les pièces d'identité, et le cas échéant, une copie du livret de famille, le jugement de divorce lié à la mesure de protection, l'ordonnance ou
l'autorisation du juge. Conformément à l'article 441-7 du Code pénal, le fait de faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié est puni d'un an d'emprisonnement et d'une amende de 15 000 euros.
2e exemplaire destiné à l’adhérent(e)
Certifié exact à :
1er exemplaire destiné à la Carac
Je soussigné(e) :
demande à adhérer à la Carac et à la
garantie Carac Avenir, conformément aux mentions particulières indiquées ci-dessus. Je reconnais avoir signé le document Préconisations
Carac établi lors d'un entretien conseil "Entre Nous Tout Est Clair", avoir reçu le Règlement Mutualiste et le
livret tarifaire correspondant à la garantie souscrite, accompagnés des statuts et règlement intérieur de la Carac et en avoir pris
connaissance.
Je reconnais être informé(e) que mon adhésion au présent contrat est soumise à acceptation de la part de l'assureur. Le Règlement Mutualiste
précise notamment la faculté de renonciation. J'ai la faculté de renoncer à mon adhésion par lettre recommandée avec avis de réception
adressée au siège de la Carac, sis 2 ter rue du Château - 92577 Neuilly sur Seine cedex dans les trente jours calendaires révolus à compter du
moment où j'ai été informé de la prise d'effet de l'adhésion. Je déclare être informé(e) que l’article L. 221-14 du code de la Mutualité prévoit la
nullité de l’adhésion en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle.
Je joins à la présente demande d'adhésion un justificatif d'identité en cours de validité (photocopie recto/verso) et un justificatif de
domicile de moins de trois mois. Les informations recueillies dans ce formulaire sont nécessaires à la gestion de votre garantie d’assurance vie.
Toute information obligatoire manquante est susceptible de retarder la prise en compte ou le suivi de votre demande. Ces données font l’objet
d’un traitement informatique dont le responsable est la Carac, à destination des services chargés d’assurer la gestion et le suivi des garanties
d’assurance vie. Elles sont conservées après la clôture de votre garantie pendant le délai de la prescription légale applicable.
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux
informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au Correspondant Informatique et Libertés - Carac, 2 ter rue du
Château – 92577 Neuilly sur Seine Cedex.
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Votre
Demande d’adhésion
Pour compléter votre demande d’adhésion.
- Renseignez l’ensemble des champs nécessaires à
l’établissement de votre garantie.
- Joignez votre premier règlement, un justificatif d’identité en cours de validité (recto/verso) et un justificatif de
domicile de moins de trois mois.
Quels documents conserver ?
- Le 2e exemplaire de votre demande d'adhésion signé.
- Le règlement mutualiste correspondant à votre garantie souscrite.
- La fiche tarifaire de votre garantie.
- Les préconisations “Entre Nous, Tout Est Clair !” qui
décrivent votre profil d’épargnant et les conseils de votre
conseiller Carac.
- Le règlement intérieur et les statuts de la Carac. Ces
documents, à caractère contractuel, décrivent les règles
statutaires et de fonctionnement de la Carac adoptées lors
des Conseils d'Administration et ratifiées par les
Assemblées Générales.
La Carac vous délivrera très prochainement votre
bulletin d'adhésion, sous réserve de l'acceptation
de la présente demande d'adhésion. En fonction du
montant de votre versement, une fiche d’information
pourra vous être demandée, justifiant l’origine des
fonds versés. Cette démarche s’inscrit dans les obligations légales et réglementaires à la charge des
organismes financiers dans le cadre de la lutte
contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme.
DA009 - Carac_ConceptionCréation_01/2017 - Illustration : Stéphanie Tréma - Certification de la gestion durable des forêts
- Complétez le formulaire de “Demande de prélèvements
automatiques PR001”, si vous optez pour des versements
réguliers, accompagné d'un relevé d'identité bancaire
IBAN.
Carac Avenir est un produit d’assurance-vie monosupport libellé en euros.