Demande d`acquisition de licence(s) pour chat(s)

Demande d’acquisition de licence(s) pour chat(s)
P o ur fa ire u ne d em and e de l ic ence ( s ) gr atuite(s) pou r ch a t, va lide (s) du 1 e r j a n v ie r a u
3 1 déc embr e, impr imez e t r emplissez c e formu la ire e t p ré se nt ez - vo u s à l’ un d es de u x
b ure au x Accès Mo ntréa l d e Ville-Mar ie * . Vous r ece vr ez vo tr e ( vos) méd ailles(s) s ur
p lac e .
Vo us po u vez auss i en vo yer c e fo rmu la ir e p ar l a p ost e au burea u Ac c ès M on tr éa l –
Place D upu is * . V o u s r e c e v r e z e n s u i t e v o t r e / v o s m é d a i l l e ( s ) p a r l a p o s t e .
P RO PR I ÉTA IR E OU GARD I EN
Nom :
A dr es s e e t c o de p os ta l :
Nu mér o de té lé pho ne :
Adr esse de courr iel :
1 e r CHA T
2 e CHA T
Nom :
Nom :
Co uleur :
Co uleur :
Rac e :
Rac e :
Sexe :
Sexe :
Âge :
Âge :
Pro vena nce :
Pro vena nce :
Stérilis é :
Oui
Non
Vacc iné contre la rage :
Va- t- il d eh or s ?
O ui
Stérilis é :
Oui
Non
Carac tér is tique(s) particulière(s ) :
Non
Oui
Non
Vacc iné contre la rage :
V a - t- i l d e h o r s ?
Ou i
Oui
Non
Carac tér is tique(s) particulière(s ) :
Non
3 e CHA T
4 e CHA T
Nom :
Nom :
Co uleur :
Co uleur :
Rac e :
Rac e :
Sexe :
Sexe :
Âge :
Âge :
Pro vena nce :
Pro vena nce :
Stérilis é :
Oui
Non
Vacc iné contre la rage :
Va- t- il d eh or s ?
Stérilis é :
Oui
O ui
Non
Non
Carac tér is tique(s) particulière(s ) :
Oui
Non
Vacc iné contre la rage :
V a - t- i l d e h o r s ?
Ou i
Oui
Non
Non
Carac tér is tique(s) particulière(s ) :
Att ent ion : g ard er p lus d e qu a tre ch a ts de tr ois mo is ou plus da ns u n loge me n t e t ses
d épe nda nces es t in terd it.
D é c la rat i on ob l i gat oir e
Je déc la re s olenn ellemen t qu e j’ha bite à l’a dress e ind iq uée à la pa ge précé den te e t
q ue je s u is l e p r opr ié ta ir e ou le g ar d ie n du /d es c ha t ( s ) d éc r i t( s ) da ns c e for m u la ir e .
S i gn a ture :
Date :
* B u rea ux A c cès Mon t r éa l
P l a ce D u pu i s
8 00 , b ou leva r d D e Ma iso nne u ve E s t ,
1 7e é t age
M on tr éa l ( Q uéb ec) H 2 L 4L 8
3 11
H ô t e l d e vi l l e
5 10 , r ue Gos f ord
Mon tr éa l (Q uéb ec) H2 Y 1C6
3 11
C e f or m ul ai r e es t d is po ni bl e au vi l le . mo n tr ea l .qc .c a / vi ll e mar ie