Le noma de l`enfant en milieu hospitalier de Bobo

LE NOMA DE L’ENFANT EN MILIEU HOSPITALIER DE
BOBO-DIOULASSO : ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES,
CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE
TALL F. (1), KI-ZERBO G. (2), OUEDRAOGO I. (3), GUIGMA Y. (4)
INTRODUCTION
Le noma, ou cancrum oris, du grec «dévorer», est une
affection connue depuis l’antiquité et désignée sous ce
nom par Lund en 1762 [1]. En Afrique, ENWONWU,
CLAVEAU, GUIGMA ont, parmi d’autres, contribué à la
connaissance des facteurs étiologiques et des formes
cliniques de cette affection [2, 3, 4, 5, 6]. Parmi les facteurs incriminés dans la pathogénie du noma, la malnutrition protéino-calorique, les carences en vitamines,
les infections (en particulier la rougeole et l’infection par
le VIH) sont les plus souvent cités. Ces affections, par
leur expression stomatologique et leurs conséquences sur
l’état général, font le lit de la gangrène caractéristique [2,
5, 6, 7].
Les endémies parasitaires et la mauvaise hygiène participent au faisceau de déterminants du noma [6].
ENWONWU insiste sur le rôle de la première dentition
et des parodontopathies comme primum movens de la
maladie. Le rôle des germes anaérobies ou d’associations
poly-microbiennes incluant, Fusobacterium necrophorum, Bacteroïdes fragilis, Borrrelia vincenti, Fusiformis
fusiformis, est souligné par de nombreux auteurs [1, 8,
9].
Clinique
Le noma débute par une macule douloureuse de la
muqueuse du rempart alvéolaire qui aboutit à une phlyctène puis une ulcération à bords dentelés tapissée d’un
enduit grisâtre à fond dur et saignant. Il s’ensuit une infiltration œdémateuse de la région faciale en regard avec
fétidité de l’haleine, douleurs, difficultés de l’alimentation et de la phonation, adénite locale. L’enfant est
1. Professeur - Service de Pédiatrie, CHNSS de Bobo-Dioulasso Faculté des Sciences de la Santé, Université de Ouagadougou, 03BP
7021 (Burkina Faso).
2. Maître-Assistant - Service de Médecine Interne, CHNSS de BoboDiou lasso - Faculté des Sciences de l a S anté, Uni versi té de
Ouagadougou 03BP 7021 (Burkina Faso).
3. Interne - Service de Chirurgie Maxillo-faciale, CHNSS 01. BP 676
Bobo-Dioulasso (Burkina Faso).
4. Chirurgien - Chef Service de Chirurgie Maxillo-faciale, CHNSS BP
676 Bobo-Dioulasso (Burkina Faso).
fébrile, prostré et présente des troubles digestifs.
A la phase d’état, l’inflammation locale est manifeste et
limitée par un sillon noirâtre délimitant la perte de substance à venir. Rapidement, les tissus nécrosés à l’intérieur du sillon d’élimination chutent, mettant à nu, à travers un cratère à bords taillés à l’emporte-pièce, l’os
sous jacent. Enfin, à la chute de l’escarre, une ouverture
béante donne dans la cavité buccale [2, 10, 11].
Les formes cliniques sont localisées, étendues ou complexes atteignant le maxillaire supérieur, le sinus maxillaire, la pyramide nasale, l’orbite. L’atteinte faciale
bilatérale n’est pas exceptionnelle.
Le diagnostic différentiel ne se pose qu’au stade de
début. Le lymphome de Burkitt débute par l’os alvéolaire
et respecte les muqueuses, il n’y a pas de sillon d’élimination. Les autres causes d’ulcération faciale (syphilis,
leishmaniose cutanéo-muqueuse) surviennent dans un
contexte épidémiologique différent. Il en est de même
pour les tréponématoses endémiques [12, 13].
Les principales séquelles du noma sont les pertes de
substance et la constriction permanente des mâchoires.
Le traitement médical repose sur les antibiotiques en
diverses associations (pénicilline G, métronidazole, aminosides, lincosanides), irrigation des zones nécrosées,
l’élimination des séquestres.
La rééquilibration hydro-électrolytique et nutritionnelle
est également essentielle [10, 2, 14].
Les objectifs de la chirurgie sont de :
* supprimer les rétractions cicatricielles ;
* restaurer les plans cutanés et musculaires ;
* combler les communications bucco-nasales ;
* rétablir une denture satisfaisante.
MALADES ET METHODES
Nous avons étudié rétrospectivement les dossiers
d’enfants âgés de moins de 15 ans et hospitalisés pour
noma évolutif ou au stade de séquelles dans les services
de pédiatrie et de chirurgie maxillo-faciale du Centre
Hospitalier National Sanou Souro (CHNSS) de Bobo-
Odonto-Stomatologie Tropicale 2001 - N°96
Le noma de l’enfant…
Dioulasso de 1987 à 1996. Une enquête supplémentaire
au domicile des malades a été menée de septembre 1997
à janvier 1998. Des données socio-démographiques (âge,
sexe, niveau socio-économique, antécédents), psychosociales (impact de l’affection sur l’enfant et sa famille),
cliniques et paracliniques ont été recueillies.
cartilagineuses 22,3 % intéressaient le maxillaire inférieur (27,3 %), le maxillaire supérieur (24 %) et la columelle (5 cas).
Des atteintes atypiques ont été retrouvées :
. plancher de l’orbite avec fonte de l’œil ;
. atteinte labio-mentonnière (2 cas) ;
. atteinte sous-mentonnière (1 cas) ;
. atteinte de la cloison nasale associée à une lésion de la
lèvre supérieure (1 cas).
RESULTATS
Fréquence hospitalière et profil épidémiologique
A propos du noma séquellaire
Huit cas ont été recensés dont :
. 3 localisations externes étendues ;
. 3 constrictions permanentes des maxillaires ;
. 2 atteintes hémi-faciales complètes.
Les atteintes internes ont concerné le palais et le plancher buccal, l’os nasal, la columelle, les maxillaires
supérieurs et inférieurs, l’orbite.
Les 59 cas de noma représentent 3,84 % des hospitalisations en chirurgie maxillo-faciale et 1,5 ‰ des hospitalisations en pédiatrie. Le nombre moyen de cas annuel
est de 5,9 avec des extrêmes de 1 et 17. Le sex-ratio est
de 58 % en faveur des filles. L’âge moyen des malades
est de 4 ans avec des extrêmes de 1 et 14 ans. La tranche
d’âge de 1 à 5 ans représente 80 % des cas.
Le niveau socio-économique est bas dans 98 % des cas.
La répartition selon l’appartenance ethnique épouse les
données démographiques nationales et le profil habituel
de recrutement de l’hôpital.
L’accessibilité géographique d’une structure sanitaire
était «facile» (<6 km de distance) dans 52,5 % des cas.
Aspects paracliniques
La vitesse de sédimentation était accélérée (>40 mm)
dans 91 % des cas. La leucocytose était supérieure à
10000/mm3 dans 50 % des cas. Une anémie avec taux
d’hémoglobine inférieur à 8 g/dl existait dans 43 % des
cas. La sérologie VIH était positive dans 6 % des cas et
une anergie tuberculinique a été notée dans 73 % des
cas.
Facteurs associés et itinéraire thérapeutique
Une malnutrition et une mauvaise hygiène dentaire sont
retrouvées dans les antécédents dans 75 % des cas. Une
parasitose intestinale, une rougeole, un paludisme sont
signalés dans 25 % des cas. Un traitement traditionnel
utilisant entre autres des applications de végétaux, bouse
d’animaux, a été pratiqué dans 95 % des cas. 86,4 % des
cas étaient des noma évolutifs à l’admission et 13,6 %
des lésions séquellaires. Le délai moyen de consultation
était de 18 jours avec des extrêmes de 5 et 56 jours.
Traitement et évolution
Une mono antibiothérapie a été pratiquée dans 35,3 %
des cas, une bithérapie dans 41,2 % des cas et plus de 2
antibiotiques ont été utilisés dans 23,5 % des cas. Les
pénicillines ont été utilisées dans 53 % des cas. Une
transfusion sanguine a été nécessaire dans 20 % des cas
et une réhydratation parentérale dans 13 %. Un régime
hyperprotidique et hypercalorique a été prescrit dans
84 %. Des soins locaux à base d’antiseptiques ont été
utilisés dans tous les cas. 39 % des patients ont séjourné
moins d’un mois ; 37 % ont séjourné entre 1 et 2 mois.
17 % des patients ont eu une durée d’hospitalisation de
3 à 4 mois. 7 % sont sortis après plus de 4 mois d’hospitalisation. Le traitement chirurgical a été possible dans
60 % des cas. 19,4 % des interventions ont été réalisées
au Burkina et 80,6 % en Suisse et en France. Une
moyenne de 2,87 interventions par malade a été nécessaire avec des extrêmes de 1 et 11 interventions.
Le devenir des cas de noma évolutifs a été :
. guérison sans séquelles majeures (29,6 %) ;
Aspects cliniques
A propos du noma évolutif (51 cas)
82 % des malades avaient un mauvais état général et
42 % avaient une fièvre dépassant 38°C. Une malnutrition a été observée dans 75 % des cas. La topographie
des lésions était la suivante :
. joues
31,4 %
. lèvres
27,8 %
. commissures labiales
24,3 %
. pyramide nasale
7,8 %
Les topographies jugales, labiales et commissurales
représentaient 83,4 % des atteintes. Les atteintes ostéo-
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. guérison avec séquelles majeures (56,8 %) ;
. décès (13,6 %).
dans notre étude NGONI trouve 90 % de séropositifs
VIH dans sa série de noma à Brazzaville [7].
Impact psychosocial et économique
Le taux de guérison de 76,5 % du noma évolutif est
appréciable, mais reste inférieur aux 92 % de EKSTEIN
en Tu rquie [19]. La létalité globale est de 11,86 %.
ADEKEYE et coll. ne déplorent aucun décès sur 13 cas de
noma évolutif [20].
91,5 % des familles ignoraient tout de la maladie. La
chute de l’escarre a été l’événement marquant dans le
vécu de la maladie. Les problèmes financiers, l’image
dévalorisante offerte par l’enfant, la superstition sont les
préoccupations les plus souvent avancées et entraînent
parfois des attitudes de démission et de résignation. Chez
l’enfant, les séquelles fonctionnelles à type de sialorrhée,
difficultés d’ingestion d’aliments, de phonation entraînent
une anxiété, un repli sur soi et une culpabilisation.
Le coût de la prise en charge hospitalière au Burkina
pour une durée de séjour moyenne de 43 jours a été de
255 000 F CFA* dont 95 000 F CFA pour les médicaments, la nourriture, la chambre et le régime enrichi et
160 500 F pour la chirurgie réparatrice. En Europe, le
coût moyen du traitement était de 5 500 000 F CFA pour
chaque enfant.
Les complications intercurrentes de la malnutrition, de
l’anémie, de la rougeole sont responsables en partie de
l’évolution défavorable [18, 19]. Il faut y ajouter le délai
à la consultation. En effet, plus de 66 % des décès sont
survenus dans les deux premières semaines après l’admission. 8,5 % des patients sont sortis sans avis médical
avec un risque majeur de complications.
Le nombre moyen d’intervention de 2,87 par enfant est
considérable. Cette chirurgie est lourde en toutes ses
étapes de préparation, d’anesthésie et de technique. Sur
les 29 enfants opérés, seuls 9 ont présenté une bonne
évolution de la greffe. Les suites opératoires immédiates
sont bonnes et aucun décès n’a été déploré. Par contre,
58,6 % des enfants ont subi une rétraction de la greffe à
terme.
DISCUSSION
Malgré la perte d’information liée au caractère rétrospectif de cette étude, et le nombre limité de cas nous
pouvons tirer de cette étude les commentaires suivants.
CONCLUSION
Les 59 cas de noma recensés en 10 ans sont sans doute
une sous-estimation de la prévalence réelle de cette
pathologie. TEMPEST a recensé 250 cas de noma en 4
ans à Ibadan [9].
* Le noma est une réalité persistante et préoccupante
dans le contexte hospitalier à Bobo-Dioulasso.
* La pauvreté, l’insécurité alimentaire, le manque
d’accès à l’éducation, aux soins restent des déterminants majeurs de cette pathologie.
* La première enfance est de très loin la tranche d’âge la
plus touchée.
* Le diagnostic est tardif et surtout fait au stade de
séquelles souvent complexes.
* Les atteintes jugales prédominent dans les formes
cliniques
* Une guérison au prix de séquelles fonctionnelles et
esthétiques est obtenue dans 80 % des cas.
* Les suites opératoires immédiates sont satisfaisantes
mais les rétractions, les lâchages, les fibroses, et le
retard à la reconstruction sont liés à la croissance des
enfants.
* L’impact psychosocial est lourd et l’itinéraire thérapeutique facteur supplémentaire de rupture de l’équilibre
familial.
* La létalité reste préoccupante pour une affection
éminemment évitable.
La tranche d’âge des 1-5 ans prédomine. REYNAUD
rapporte le même pourcentage entre 2 et 6 ans [15].
Dans notre contexte, le sevrage, des enfants a lieu entre
18 et 36 mois. C’est également l’âge des remaniements
inflammatoires bucco-dentaires, de la malnutrition et de
la rougeole qui a été retrouvée dans les antécédents
proches de 25 % de nos cas [5]. Selon l’O.M.S., le noma
est un bon indicateur de pauvreté [4]. La fréquence de la
malnutrition protéino-calorique est de 80 % selon
NGONI à Brazzaville [7].
Le noma séquellaire étendu avec constriction permanente des mâchoires domine l’évolution chez nous comme
dans d’autres études [5, 16, 17, 18].
Les perturbations biologiques non spécifiques de l’hémogramme et la vitesse de sédimentation reflètent le contexte infectieux. La sérologie VIH n’a pas été systématique
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Il convient donc de mener une politique multi-sectorielle
de développement communautaire en renforçant les
connaissances, les apports alimentaires, l’accès aux
vaccinations et aux soins. A cet égard, l’hygiène buccodentaire reste un domaine d’intervention prioritaire.
Toutes ces actions en amont sont de nature à réduire
l’incidence hospitalière du noma.
Au niveau de référence supérieur, le renforcement des
ressources humaines et du plateau technique et la coordination des efforts de prise en charge humanitaire en
partenariat s’imposent.
Enfin une amélioration du recueil de données fiables est
nécessaire pour mieux évaluer la charge socio-sanitaire
de cette affection.
RESUME
Le noma est une affection mutilante sévissant surtout chez l’enfant dans les pays en développement. Sa pathogénie est
multifactorielle et ses conséquences physiques et psychosociales sont souvent très marquées.
Méthodologie : dans le but d’évaluer les aspects épidémiologiques, cliniques, et le traitement du noma à BoboDioulasso, nous avons étudié les dossiers d’enfants hospitalisés entre 1987 et 1996 dans les services de pédiatrie et de
chirurgie maxillo-faciale. Au cours de cette période 59 enfants ont été admis pour noma.
Une enquête complémentaire en milieu familial a été menée entre septembre 1996 et janvier 1998.
Résultat : la prévalence hospitalière est de 1,5/1000. 81 % des cas sont âgés de 1 à 5 ans. Il existe une prédominance
féminine. Le contexte socio-économique est marqué par la pauvreté, la malnutrition, les maladies infantiles et le
recours initial aux thérapeutiques traditionnelles. L’atteinte jugale (31,3 %) prédomine, suivie par les lésions labiales et
commissurales. Le taux de guérison après traitement est de 79,66 % avec cependant des séquelles fonctionnelles et
esthétiques. La létalité hospitalière est de 11,86 %.
Des problèmes évolutifs post-chirurgicaux sont fréquents et dus à la croissance des enfants. L’impact psychosocial est
significatif et pose des problèmes de réinsertion familiale et sociale.
Conclusion : l’information, l’éducation, la promotion de la santé, l’organisation et le renforcement des ressources
disponibles sont nécessaires pour réduire la charge socio-sanitaire du noma au Burkina Faso.
Mots clés : Noma, enfants, épidémiologie, facteurs associés, séquelles, prise en charge, Burkina-Faso.
SUMMARY
Cancrum Oris (Noma) in children hospitalized at Bobo-Dioulasso hospital : epidemiology, clinical features, and
management
A retrospective study covering ten years (1987-1996) was conducted to assess the epidemiology, clinical features and
management of cancrum oris (noma) in children from Burkina Faso.
Fifty nine (59) children were admitted with cancrum oris at the paediatrics and maxillo-facial surgery units of BoboDioulasso, the second town of Burkina Faso. The hospital prevalence of noma is 1.5/1000. 81 % of the cases were in
the 1 to 5 years age group and 58 % were females.
Predisposing factors include poverty, lack of immunization, malnutrition, bad oral hygiene, measles and parasitic
diseases.
The cheek was involved in 31 % of the cases. Cure was obtained in 80 % of patients after medical and surgical
treatment. However, many sequels were observed. Post operative outcome is complicated by the children’s growth and
often results in retractions, recurrence of ulcers or constriction.
Psychological and social problems are associated. Management is difficult in our setting because of the lack of
information, cost of the treatment and the absence of well-equipped plastic surgery units.
Key words : Cancrum oris, children, risk factors, sequel, plastic surgery, Burkina Faso.
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ainsi que
Médecine d’Afrique Noire, Médecine du Maghreb et
Le Pharmacien d’Afrique
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