Acidocétose de l`adulte - Urgences

Acidocétose de l'adulte
Extrait du Urgences-Online
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Acidocétose de l'adulte
- Protocoles - Hospitalier - Cochin - Hôtel Dieu - Métabolique -
Date de mise en ligne : mercredi 22 novembre 2006
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MESSAGES IMPORTANTS
La glycémie capillaire dès l'accueil de tout patient diabétique et la recherche d'une cétonurie devant les différents
signes cliniques évoquant une acidocétose doivent être systématiques
Le pronostic vital est engagé (collapsus, oedème cérébral, SDRA)
Complication du diabète de type 1 et rarement de type 2
L'acidocétose s'installe le plus souvent en 2-3 j après une phase de cétose sans acidose
Les perturbations du métabolisme glucidique (hyperglycémie) lipidique (production de corps cétoniques) et
électrolytiques (déshydratation, hypokaliémie) sont la conséquence de la baisse de l'insuline efficace et de l'élévation
des hormones de contre régulation
Ne pas arrêter l'insulinothérapie IV dès la normalisation de la glycémie alors que la cétonurie est toujours
présente
La recherche d'un facteur déclenchant (infection en premier lieu) doit être systématique
L'odeur cétonique de l'haleine est caractéristique
1 - APPEL TELEPHONIQUE OU COURRIER
ELECTRONIQUE :
Réponse par le sénior.
Conseiller d'appeler le 15, en cas de de signes de gravite
Orientation vers le SAU le plus proche pour confirmation diagnostique et prise en charge thérapeutique
2 - TRI I.A.O.
L'évocation du diagnostic peut se faire dès l'IAO sur les signes cliniques. Penser à l'HGT et à la BU) dès l'évocation
du diagnostic. Installation immédiate en box ou au déchoc, déshabiller le patient.
Niveau 1 : Signes de choc (TAS < 90, pouls > 120, marbrures,..), signes neurologiques, Ssignes respiratoires, ...
Niveau 2 : Tous les autres en prévenant le médecin Sénior de l'évocation de ce diagnostic
3 - BOX DE CONSULTATION
Niveau 1 : prise en charge au box de déchocage
Niveau 2 : prise en charge en box
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Patient Niveau 1 et Niveau 2
- Voie d'abord veineuse :
•
NaCl 0,9% 1 litre débit libre si retentissement hémodynamique (voir ttt)
Bilan
- NFS, plaquettes, iono sang, urée créatinine, glycémie, TP, TCK, bilan hépatique, ECG, RP, BU
- Gaz du sang, lactates si signes de choc
- Selon contexte : troponine, hémocultures, ECBU, bilan hépatique, PL, imagerie, ...
Insulinothérapie
- Préparation SE insuline ordinaire (cf ttt)
Surveillance
- Patient scopé, monitorage continue du poul, TA, FR, SaO2, conscience, diurèse (sondage
urinaire seulement si globe urinaire, trouble majeur de la conscience, choc et/ou absence de
diurèse)
- Ionogramme sanguin toutes les 3-4 h en fonction de la kaliémie
Diagnostic d'acidocétose
- Glycémie veineuse >2,5 g/l (13,8 mmol/l)
- PH artériel <7,30 (acidose métabolique à trou anionique augmenté)
- Bicarbonates plasmatiques >15 mmol/l (peuvent être normaux si vomissements, tt diurétiques
ou ingestion d'alcalins)
- Corps cétoniques positifs à la BU, certains kits de bandelettes permettent la mesure capillaire
de la cétonémie (dosage du Béta-hydroxy-butyrate)
Formules utiles
- Glycémie en mmol = glycémie en g x 5,5
- Trou anionique = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-) [N= 12 ± 4]
- Na+ corrigé = Na+ mesuré + 0,3 x glycémie (mmol/l)
- Osmolarité (mmol/l) = Na+ x 2 + urée + glycémie, normalité entre 290 et 300
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Une acidose diabétique doit être évoquée devant :
- Syndrome polyuro/polydipsique, amaigrissement
- Signes de deshydratation intra et extracellulaire
- Syndrome confusionnel, troubles de la conscience
- Douleurs abdominales (abdomen pseudo-chirurgical, vomissements)
- Polypnée, dyspnée de Kussmaul
Recherche systématique d'un facteur déclenchant :
- Infections (quelle que soit la porte d'entrée, apyrexie possible), pancréatite, grossesse,
syndrome coronarien, médicaments (NL, corticoïdes, sympaticomimétiques), alcool
- Diabète de novo, arrêt de l'insulinothérapie chez le diabétique traité
Diagnostics différentiels
- Cétose éthylique : alcooliques chroniques ayant cessé de s'alimenter avec maintien de
l'apport d'alcool (glycémie Nle voire basse)
- Coma hyperosmolaire (absence d'acidocétose)
- Acidose métabolique en rapport avec une néphropathie (diabétique)
- Troubles de conscience associés à une dérégulation du diabète secondaire à une méningite,
un sepsis, un AVC, ...
Avis réanimateur
- Dès la mise en évidence de signes de gravité (ventilatoire, circulatoire, neurologique)
- Et/ou si critères de gravité biologique (pH<7, bicarbonates<10)
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4 - USR
Niveau 1 ou Niveau 2 s'aggravant en attente de place en réanimation ou d'avis réa et les autres patients pour la
surveillance des glycémies horaires et de la SE d'insuline.
5 - UO
Dès le relais insuline IV/sous cutané effectué.
6 - TRAITEMENT
Traitement symptomatique
Traitement d'une défaillance ventilatoire
Traitement d'une défaillance hémodynamique
Oxygénothérapie, protection des voies aériennes par intubation systématique si score de Glasgow < 8
Antibiothérapie adaptée au site présumé du foyer infectieux
Le traitement débuté aux urgences sera poursuivi en réanimation si collapsus, troubles de conscience, troubles du
rythme, pH<7, bicarbonates<10
Traitement spécifique
Hydratation :
NaCl 0,9% 1 l en 1 h (si choc hypovolémique, NaCl 0,9% en débit libre jusqu'à correction du choc, si choc
cardiogénique remplissage à adapter au monitorage hémodynamique).
On estime ensuite le déficit hydrique à 100 ml/kg de poids corporel auquel il faut ajouter les apports de base de 40
ml/kg/24h. La moitié du déficit est à perfuser sur les 8 premières heures et la deuxième moitié sur les 16 h suivantes.
En pratique cela représente une quantité d'environ 1 l toutes les 2 h pendant 6 h.
Le choix du soluté de perfusion dépend de la baisse de la glycémie. Dès que la glycémie est inférieure à 2,5 g/l (13-14
mmo/l) le NaCl 0,9% est remplacé par du G5% avec 4 g de NaCl par litre.
Insulinothérapie :
Insuline ordinaire par voie IVCSE à la posologie de 0,1 U/kg/h (soit 5 à 10 U/h) jusqu'à la disparition de la cétose
urinaire. Pas de dose de charge.
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Après 2 h de traitement la posologie peut-être doublée si la glycémie et le pH ne varient pas.
Le relais par la voie sous-cutanée est pris lorsque la cétose a disparu et lorsque le patient peut s'alimenter
normalement. Dans ce cas la première injection sous-cutanée se fait 1 h avant l'arrêt de la seringue électrique et les
injections d'insuline d'action rapide sont programmées avant chaque repas, associées à des injections d'insuline
intermédiaire ou lente.
Potassium :
La possibilité d'une hypokaliémie mortelle liée à la réhydratation et à l'insulinothérapie doit être impérativement
prévenue. La recharge potassique est à adapter aux résultats de la kaliémie :
K+ < 3,3 mmol/l : Retarder l'insulinothérapie et KCl IVCSE 2 à 2,5 g/h
K+ 3,3 - 5,4 mmol/l : KCl IVCSE 1 à 1,5 g/h
K+ > 5,4 mmol/l : Pas de KCl
7 - ORIENTATION
Réanimation médicale
Niveau 1 et Niveau 2 s'aggravant malgré ttt.
Service de médecine
Niveau 2 stable : immunodiabétologie, endocrinologie ou faute de place service de médecine interne mais dans ce
denier cas seulement après avoir effectué le relai de l'insuline IV à la forme sous cutanée.
Retour au domicile :
Jamais
8 - BIBLIOGRAPHIE :
Charfen MA, Fernandez-Frackelton M. Diabetic ketoacidosis. Emerg Med Clin North Am. 2005 ; 23(3) : 609-28.
White NH. Management of diabetic ketoacidosis. Rev Endocr Metab disord 2003 ;4:343-353.
Salenave S, Timsit J, Chanson P. Acidocétose diabétique. In : Carli P, Riou B, Telion C, Eds. Urgences
medico-chirurgicales de l'adulte. 2e édition. Paris, Arnette Blackwell 2004 : 720-728.
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