Cahier 2001 - Section endocrinologie

Section - Endocrinologie
Cétoacidose diabétique
(Dre Anny Lévesque)
CÉTOACIDOSE DIABÉTIQUE ET ÉTAT HYPEROSMOLAIRE NON
CÉTOSIQUE (COMA HYPEROSMOLAIRE)
CETOACIDOSE
ÉTAT HYPEROSMOLAIRE
DÉFINITION
Hyperglycémie et cétonémie
Hyperglycémie
avec
hyperosmolarité
sans
acidose
ni
cétonurie importante
PATHOPHYSIOLOGIE
- Déficit insulinique sévère ou relatif
- ↑ des hormones de stress
Déficit relatif en insuline
FACTEURS
PRÉCIPITANTS
A) Manque d’insuline
Semblable à cétoacidose
§ Diabète de Novo
§ Omission d’injection
Rx :
Hydrochlorothiazide
§ Non augmentation des doses
Lasix
d’insuline lors d’infection
Glucocorticoïdes
B) Stress métabolique
Dilantin
§ Infection
Cimetidine
§ Infarctus, ACV
Indéral
§ Trauma
Bloqueurs des canaux
calciques
§ Pancréatite
C) Autres
§ Grossesse
§ Rx : Cortisone
§ Hyperthyroïdie
INVESTIGATION
1° Chercher un facteur précitant
2° FSC, glycémie
ions, BUN, créat.
Astrup
Phosph, Ca, Mg
Analyse urinaire
Osmolalité sérique
Résultats attendus :
Glycémie
> 12
Cétonurie
fort
Acétoacétate
> 2 :1 dilution
PH
< 7,3
Bicarbonate
< 15
PCO2
< 40
Na
variable 130-140
K
≅ 5-6
Cl
↓ si vomissement ++
BUN
6,5 à 9
Anion gap
>16
Osmolarité
310-333
serique calculée
TRAITEMENT
Déficit moyen en H2O : 5 à 1O L
1) Hydratation
NaCl 0,9
Puis
Puis
Puis
1 L en ½ à 1 h
500 cc/h X 2 h
250 cc/h X 4 h
125 cc/h
amylase
ECG, CK
Bilan infectieux
(même si ∅ T°)
$ 33
# 1+
$ 7,3
$ 20
145-155
4à5
7 à 14
normal (8-16)
$ 315
Déficit moyen en H2O 6 à 12 L
Corriger 50% du déficit dans les 12
premières heures.
NaCl 0,9
500 à 1000cc/h X2 h
Puis compléter ad ≅ 10-15% du poids
e
A) NaCl 0,45 à partir du 2 litre si T.A. corporel total en 24 à 36 h.
normale.
A) Lorsque glycémie < 14 :
B) Lorsque glycémie < 14 :
NaCl 0,45 D5%
125-250cc/h
NaCl 0,45% D 5% à 100cc/h et
But : maintenir glycémie $14 x 12 h
compléter PRN hydratation avec
en ↑ [Dextrose] ds solution ou en
NaCl 0,45.
↓ perfusion d’insuline.
C) Lorsque glycémie <6 et acidose
encore présente :
Dextrose 10%
50-100 cc/h
et continuer perfusion d’insuline.
(suite)
D) Monitoring hémodynamique invasif
fortement
recommandé
pour
patients insuffisants cardiaques.
2) Insuline
Bolus 0,1 U/kg Insuline R
I.V.
puis perfusion
Insuline R 50 U/500 cc NaCl 0,9
débuter à 0,1 U/kg/h
Perfusion d’insuline R
50 U/500 cc NaCl 0,9 selon glycémie
q1 h.
Glycémie > 22
→ 22 cc/h
20-21,9
→ 20
18-19,9
→ 18
16-17,9
→ 16
A) Si pas de ↓ glycémie ou ↑ pH après
14-15,9
→ 14
1 à 2 h → doubler la perfusion
12-13,9
→ 12
B) Lorsque glycémie < 12
10-11,9
→ 10
Si pH amélioré → ↓ perfusion
8-9,9
→
8
Si pH stable → garder le même
débit.
Maintenir une glycémie > 8 en
ajoutant des solutés D5% ou D10%.
Ajustement du débit en fonction du pH
et de la glycémie.
3) K+
e
À débuter après l’insuline, dans le 2 litre de soluté selon résultat de la kaliémie.
+
Si K
<5
<4
<3
→
→
→
20 mEq/L
30 mEq/L
40 mEq/L
+
Contre-indication : Anurie, IRC, K $ 6
4) HCO3
Rarement indiqué.
Indications :
pH < 6,9 →
Non indiqué
2 ampoules HCO3
+ 30 mEq KCl
ds 100 cc NaCl 0,9
en 30 minutes.
pH 6,9 à 7 →
1 ampoule HCO3
+ 15 mEq KCl
ds 100 cc NaCl 0,9
en 30 minutes
SURVEILLER LES HYPOKALIÉMIES
5) Héparine
5 000 U s/c
SUIVI
1)
2)
3)
4)
5)
q 12 h.
Glycémies q 1 heure
Ions – Astrup q 2 h
Astrup 30 min. après bicarbonates P.R.N.
Bilan I/E : viser diurèse 1-3 cc/kg/h
Admission soins intensifs.
BIBIOGRAPHIE
th
TINTINALLI, Emergency Medicine, 4 Edition.
th
WILLIAMS, Textbook of Endocrinology, 8 Edition.
LAVIGNE, Jean-Pierre, « Urgences endocriniennes : acidocétose diabétique et hyperosmolaire non
cétosique ».
Le Médecin du Québec. 1999, vol. 34, no 1, pp. 45-57.
e
MATTE ET BÉLANGER, Endocrinologie. 2 Édition. pp. 31-35.
Révisé par la Dre Andrée Boisselle, endocrinologue au C.H.R.R.
Anny Lévesque, M.D.
Service d’urgence
Août 2000