My Gift - American School of Paris

Excellence
The
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American School of Paris
Development Office
41, rue Pasteur 92210 Saint-Cloud
Fund
My Gift
First name
Last name
I/We will make a pledge of
per year for
totaling
n Euro
years to The Excellence Fund at the American School of Paris
n US Dollar
n My/Our gift will be paid in annual installments of
n This is a one-year gift
beginning on
/
/
n I/We will ask our company (name)
(DD/MM/YYYY)
to match this gift
My Support
What motivated your gift? (Check all that apply)
n Academic Excellence
n The Student Experience
n Faculty Investment
Please publicly recognize this gift in The Excellence Fund Roll of Honor as a gift from:
Method of Payment
n Enclosed is my Euro check made payable to the American School of Paris
n Enclosed is my US Dollar check made payable to the American School of Paris Foundation
n Please charge my credit card:
l Master Card
l Visa
l American Express
Account no
Expires:
Signature:
/
Date:
n Please establish a direct debit with my French bank account
(Complete the form below and return it with a Relevé d’Identité Bancaire RIB from your French bank account)
DIRECT DEBIT ORDER (Autorisation de Prélèvement)
Numéro National d’Emetteur: 001734
J’autorise l’Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements
ordonnés par le créancier designé ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement je pourrai en faire suspendre l’exécution par
simple demande à l’Etablissement teneur de mon compte.
Je règlerai le différend directement avec le créancier.
MY DETAILS/MES COORDONNÉES
Nom (family name):
MY BANK’S DETAILS/MES COORDONNÉES BANCAIRES
Nom (name of bank):
Prénom (first name):
Adresse:
Adresse:
Code postal (zip code):
Ville (town):
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les
seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel
d’accès auprès du créancier à l’adresse ci-dessus , dans les conditions prévues par la
déliberation no 80 du 1/4/80 de la Commission Informatique et Libertés.
Code postal (zip code):
Ville (town):
Code Etablissement
Code Guichet
Numéro de compte
Clé RIB
Date et signature
All donations to ASP are deductible for French taxpayers. ASP is a registered French non-profit organization - Association Loi 1901. US taxpayers may choose to
donate to the American School of Paris Foundation, US 501(c)(3) organization. Contributions to the Foundation are deductible for US tax purposes.